ОСТЕОПОРОЗ (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение) Ахметов Н.К. 351 ОМ

Определение остеопороза Заболевание костей, при котором: сохранена минерализация масса кости уменьшается нарушается структурная целостность трабекул корковый слой кости становится порозным и истончается кости хрупкие и предрасположены к переломам

Структура кости в зависимости от выраженности остеопороза Кортикальная Трабекулярная Костная ткань Выраженность остеопороза Норма ОстеопенияОстеопороз Тяжелый остеопороз

Макропрепараты позвоночника норма остеопороз компрессионный перелом

Микроскопическая картина норма остеопороз Истончение трабекул

Остеопоротические переломы Локализация Луч ПозвонокБедро Возраст> 55> 65> 75 Жен:Муж 4:13:12:1 Кости Губчатые Кортикал.

Значимость проблемы Популяция 100 млн. человек с высоким риском переломов (низка костная масса) переломов в год переломов бедра Риск перелома в течение жизни у женщин 15%, у мужчин 5% Риск рака молочной железы – 9%

Факторы риска остеопороза Доказанные Вероятные Белые или азиатские женщины Пожилой возраст Ранняя менопауза Пременопаузальное удаление яичников Пременопаузальная аменорея Длительное лечение глюкокортикоидами Остеопороз у матери Низкая величина отношения вес/рост Длительная обездвиженность Злоупотребление алкоголем Низкое потребление кальция Курение Повышенное потребление белка/фосфатов Повышенное потребление кофеина

Обмен костной ткани в участке моделирования Резорбция Формирование кости Потеря кости Остеокласты ОстеобластыПоверхностные клетки Трабекулярная кость Кортикальная кость 80% костной массы 20% обменивается 20% костной массы 80% обменивается

Нарушение образования кости Резорбированная полость слишком велика Вновь образованной кости недостаточно Образование кости не покрывает ее резорбцию Повышено количество ремоделируемых участков ПОВЫШЕНА ПОТЕРЯ КОСТНОЙ МАССЫ

Факторы, определяющие пик костной массы Пик костной массы в лет Физические нагрузки и влияние среды Гормональные Питание Генетические

Пременопауза Ранняя постменопауза Са++ Абсорбция Образование Экскреция Резорбция Реабсорбция Фильтрация ВКЖ = внеклеточная жидкость ВКЖ Пре- и постменопаузальный обмен кальция

Возрастная потеря кальция Ккальций с пищей Потребление витамина Д и синтез Всасывание кальция Ккальций в плазме Секреция ПТГ Дефицит эстрогенов ОБРАЗОВАНИЕ КОСТИКОСТНЫЙ ОБМЕН И РЕЗОРБЦИЯ ПОТЕРЯ КОСТНОЙ МАССЫ

ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА кальций Витамин упражнения Предупреждение падений Прибавкаеса (худым!) Прекратитькурить

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ЛЕЧЕНИИ ДИАГНОСТИРОВАННОГО ОСТЕОПОРОЗА Эстрогены Кальцитонин Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов Бифосфонаты

Лечение эстрогенами Общее число женщин в исследовании Процент случаев в год ИБС Гипер коагу- ляция Рак молочных желез Рак эндо- метрия Рак толстой кишки Перело -мы Смерт- ность В каждом отдельном случае назначения заместительной гормональной терапии следует делать выбор между риском прогрессирования остеопороза и потенциальными осложнениями гормонотерапии

Лечение эстрогенами ПОКАЗАНИЯ Предотвращение и лечение остеопороза у женщин в постменопаузе и с низкой плотностью кости ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Беременность, рак молочных желез, тромбофлебиты в анамнезе без травмы, активный гепатит, выраженная гипертриглицеридемия ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НЕМЕДЛЕННЫЕ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ Напряжение грудных желез, маточные кровотечения, головные боли, тошнота, вздутие живота, кожные высыпания, повышение триглицеридов, высоком риске ИБС, тромбофлебит НЕМЕДЛЕННЫЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ Снижение приливов, уменьшение абдоминального жира, повышение ЛВП и снижение ЛНП, лечение вагинальной атрофии

Лечение эстрогенами ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОТСРОЧЕННЫЕ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ Камни желчного пузыря, рак молочных желез, рак эндометрия (если не назначается прогестерон) ОТСРОЧЕННЫЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ Снижение частоты остеопоротических переломов, снижение риска рака толстой кишки, улучшение состояния мышц таза, предотвращение потери коллагена кожи (уменьшение морщин) и, возможно, снижение частоты болезни Альцгеймера.

Лечение эстрогенами Дозы и схемы лечения В перименопаузе оптимальная доза в пределах от 0,3 до 1,5 мг в сутки У женщин старше 65 лет – 0,3 мг в сутки в комбинации с кальцием и витамином Д Когда начинать? Эффектвно в первые 5 лет менопаузы После 60-летнего возраста эффект сомнителен Оптимально – с самого начала менопаузы Относительно прогестерона Назначают при сохранной матке для профилактики рака эндометрия Не влияют на течение остеопороза Могут увеличивать риск рака грудных желез Некоторые предлагают назначать только на 2 недели каждые 6 мес.

Кальцитонин Естественный гормон щитовидной железы Обладает прямым действием на остеокласты и не влияет на процесс минерализации кости Может вводится в виде подкожный инъекций и существенно повышает денситометрическую плотность кости. Но часты побочные эффекты – боль в месте инъекции, тошнота. Может вводится в виде назальных ингаляций с аналогичным инъекционному эффектом, но меньше побочных действий. Не снижается ккальций крови, но может понижаться магний Альтернативное лечение у женщин, которым противопоказаны эстрогены

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов % через 2 года Всего переломов Позвонков умеренные Позвонков тяжелые Влияние ралоксифена на частоту переломов

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов ралоксифен – 60 мг/сут Всего переломов Позвонков умеренные Позвонков тяжелые Связываются с эстрогеновыми рецепторами, избирательно имитируя действие эстрогенов Повышают денситометрическую плотность кости, но в меньшей степени, чем эстрогены и поэтому не могут рассматриваться как препараты первого выбора в лечении остеопороза Оказывают протективное действие относительно рака молочной железы и не стимулируют рост эндометрия Снижают уровень ЛНП, но не влияют на ЛВП

Механизм действия бифосфонатов Резкий блок Скорость резорбции Скорость образования Объем кости Период образования Предел моделирования Время Бифосфонаты блокируют резорбцию, но образование костной ткани при этом продолжается (6-12 мес). В этот период объем кости (и костная масса) нарастают. При этом достигается предельный объем, который дальше не нарастает. Бифосфонаты - искусственно созданные вещества на основе встречающегося в природе пирофосфата. Были открыты как результат решения вопроса: «Почему не происходит в организме кальцификации мягких тканей?». Ответ: «Блокирует пирофосфат!» Первый модифицированный пирофосфат (бифосфонат) блокировал минерализацию кости, как и ожидалось, но также неожиданно заблокировал и резорбцию кости.

Бифосфонаты ПОКАЗАНИЯ Мужчины и женщины, с высоким риском переломов, в постменопаузе при переломах позвонков или костной плотности бедренной кости менее 650 мг/см 2, пожилые мужчины с нетравматическими переломами, кортикостероидный остеопороз, болезнь Педжета, метастазы рака в кости, другие болезни костей с повышенной резорбцией ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Беременным или планирующим беременеть, почечная недостаточность, низкий ккальций сыворотки, остеомаляция, пероральные препараты противопоказаны при тяжелых заболеваниях пищевода, при строгом постельном режиме, исключающем возможность находится в вертикальном положении в течение часа ПРИМЕНЯТЬ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ При нарушении лейкопоэза, при высоком ПТГ, детям НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ При остеопении, при которой не ожидается в течение ближайших 5 лет, женщинам уже принимающим эстрогены (пока нет высокого риска переломов)

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН ЛЕТ Обсудить потребление кальция и физические уупражнения. Назначить витамин Д 1000 мг/сут, если на эстрогенах и 1500 мг/сут, если нет. Переломы Снижение роста Диагностика болезней, сопровождающихся потерей кости ДМТ, Rx Рентгеногр. Больные с переломами должны пройти полное обследование и им нужно назначить лечение. Исключается остеомаляция, миелома, гиперкальциурия, рак и др. В дополнение к базисной профилактике назначают эстрогены, алендронат, ризендронат или ралоксифен. Кальцитонин следующий препарат лучшего выбора. да нет перелом нет перелома

Биофосфанты В настоящее время в клинической практике используется несколько бисфосфонатов: Алендронат Ризедронат Ибандронат Золедроновая кислота

мощный бисфосфонат, вводимый внутривенно один раз в год. Прием этого препарата приводит к значительному снижению риска переломов позвонков, бедра и не вертебральных переломов у женщин с постменопаузальным остеопорозом.

Ибандронат Ибандронат - высокоактивный, азотсодержащий БФ. который положительно зарекомендовал себя при лечении ПМО. Так, его пероральный прием в течение 3 лет в ежедневной дозе 2,5 мг снижал риск переломов позвонков на 62 % (р = 0,0001), а интермиттирующий прием по 20 мг (по 12 доз каждые 3 месяца) - на 50 % (р = 0,0006). Ибандронат- это первый БФ, длительное лечение которым в прерывистом режиме с интервалами между приемом более 2 месяцев оказалось эффективным.

Ризедронат является пиридинил-бисфософонатом, который ингибирует резорбцию костной ткани остеокластами, при этом не оказывая прямого влияния на формирование костей. рекомендуемая доза составляет 35 мг (1 таблетка) в неделю.

Алендронат является наиболее известным и хорошо изученным бисфосфонатом. Его клиническая эффективность доказана в качественных исследованиях у больных остеопорозом, в частности, при наличии переломов позвонков (уровень рекомендаций А). Кроме того, он эффективен при профилактике остеопороза у женщин в постменопаузе с остеопенией (уровень рекомендаций А). В среднем алендронат снижает риск переломов различной локализации на 50%, а риск множественных переломов позвонков на 90%. Препарат назначается в дозе 70 мг (1 табл.) раз в неделю. При постменопаузальном остеопорозе также применяется ризедронат в дозе 35 мг в неделю.