Патология влагалищного отростка брюшины.

Крипторхизм – аномалия положения яичка, которую определяют как синдром неопущенного яичка, характеризуемый постоянным отсутствием одного или обоих яичек в мошонке

О брюшном расположении фетального яичка было известно Клавдию Галену ( гг.н.э.), как и о случаях ненормального положения яичка. Везалий ( ) первым описал proc.vaginalis testis proprius. Каноническое постановление 1587 г. запрещало вступление в брак мужчинам, яички которых нельзя было прощупать. John Hunter ( ): «…когда одно или оба яичка остаются в течении жизни в брюхе, они чрезвычайно несовершенны и, вероятно не способны отправлять свою естественную функцию…»

Теории крипторхизма: Механистическая (аномалии гюнтерова тяжа, пахового канала) Гормональная теория (нарушение секреции гонадотропина и т.д.). Крипторхизм – внутриутробная эндокринопатия ) Крипторхизм относится к аномалиям положения яичка, возникновение которых связывают с нарушением процесса их опускания – реверсивная аномалия (остановленное развитие).

Современная теория возникновения крипторхизма Он вызван либо нарушениями пути следования, либо дефектным движущим механизмом, неспособным завершить миграцию яичка. Дефект движущего механизма может быть результатом отсутствия стимуляции яичка (гипофизарная гипофункция или гипогонадотропизм) или врожденного дефекта яичка, делающего его неспособным реагировать на соответствующую гонадотропную стимуляцию (гипогонадизм)

Аномальное расположение яичка служит предрасполагающим моментом для развития осложнений: нарушения сперматогенной функции, некроза в результате перекрута, травматического орхита, малигнизации. Нарушение сперматогенной функции связано с повышенной температурой окружающих тканей (на 1,5 - 2°C выше, чем в мошонке у детей и на 3 0 С у взрослых ). Нарушение температурного режима приводит к задержке дифференциации герминативного эпителия и склеротическим изменениям паренхимы. «Синдром пекаря» описан Mieusset в 1986 г. Так, бесплодием страдают 80100% мужчин, имеющих двухсторонний крипторхизм и до 60% по поводу односторонней формы

Ретенция – расположение яичка на пути своего следования в мошонку. абдоминальная ингвинальная Эктопия - отклонение яичка от пути следования в мошонку. Формы эктопии определяются областью расположения яичка (лонная, паховая, бедренная, промежностная, перекрестная).

Псевдокрипторхизм Яичко: альтернирующее, прыгающее, скользящее, ирритабельное, мобильное, вправимое, восстанавливающееся к исходному, отступающее, мигрирующее, челночное, осциллирующее, уклоняющееся, странствующее, неуловимое, застенчивое Причина – повышенный кремастерный рефлекс

Хирургическое лечение крипторхизма Первую операцию по поводу крипторхизма произвел Koch из Мюнхена в 1820 году. Результат – летальный исход. В до антисептический период применяли консервативные мероприятия (бандаж, тракция и т.д.) В 60-х годах XIX века пропагандировали «орхиэктомию по принципиальным соображениям». В те же годы применялась «целиопластика»- перемещение яичка в брюшную полость. Первая успешная операция низведения яичка произведена в 1881 году Max Shϋller

Основные этапы операции: 1. Мобилизация элементов семенного канатика 2. Выпрямление пути их следования в мошонку 3. Воссоздание общей влагалищной оболочки яичка 4. Создание ложа для яичка в мошонке 5. Фиксация яичка (временная или постоянная) 6. Ушивание (пластика) пахового канала Возраст оперативной коррекции – чем раньше, тем лучше. Изменения в яичке возникают после 6 месяцев жизни.

Паховые грыжи Паховая (пахово-мошоночная) грыжа характеризуется наличием грыжевого выпячивания в паховой области, обусловленного перемещением содержимого брюшной полости в паховый канал и мошонку. Паховые грыжи составляют более 92% грыж брюшной стенки. Преобладают односторонние (95%), справа они локализуются в 80%, слева – в 15%. У девочек паховая грыжа наблюдается в 9-10 раз реже, чем у мальчиков. Паховые грыжи у детей в подавляющем большинстве случаев относятся к косым.

Существуют два вида грыж - паховая и пахово-мошоночная. Среди последних различают, в свою очередь, канатиковую и яичковую грыжи. Содержимым грыжевого мешка у детей чаще всего бывают петли тонкой кишки, в старшем возрасте - нередко сальник. У девочек в грыжевом мешке часто находят яичник, иногда вместе с трубой. Когда толстая кишка имеет длинную брыжейку, содержимым грыжевого мешка может быть слепая кишка. В этих случаях задняя стенка грыжевого мешка отсутствует (скользящая грыжа).

Этиология и патогенез субстратом типичной косой паховой грыжи у детей является незаращённый вагинальный отросток брюшины. Диагноз паховой грыжи правомочен только при проявлении стойкого характерного симптомокомплекса. Суть патогенетического процесса - перемещение содержимого брюшной полости (кишка, внутренние гениталии у девочек), вследствие повышения внутрибрюшного давления, через необлитерированный вагинальный отросток брюшины в область пахового канала и мошонку.

Паховая грыжа

Классификация паховых грыж. Косые паховые грыжи классифицируются в зависимости от уровня облитерации вагинального отростка на: паховые и пахово- мошоночные (яичковая, канатиковая). В зависимости от строения грыжевого мешка можно выделить скользящие грыжи. По характеру возможных осложнений: вправимые, невправимые, ущемленные. По стороне поражения: односторонние ( право-, левосторонние), двухсторонние.

Клиническая картина. Неосложненные грыжи проявляются- наличием опухолевидного образования в паховой области, мягко-эластической консистенции, безболезненного при пальпации, свободно вправляющегося в брюшную полость. Если содержимым грыжевого мешка является петля кишки, то образование вправляется с характерным «урчащим» звуком. Ущемление паховой грыжи проявляется- острым симптомокомплексом болевого синдрома (жалобы на боли в паховой области или яичке у детей старшего возраста, беспокойство, плач у детей младшего возраста). Грыжевое выпячивание становится плотным, резко болезненным при пальпации, в брюшную полость не вправляется. Характерным симптомом для ущемления грыжи является рвота, носящая рефлекторный характер, частота проявления этого симптома составляет около 24%. Через 8-12 часов после ущемления присоединяются признаки нарушения микроциркуляции: отёк тканей в области грыжевого выпячивания, гиперемия кожи, нарастают явления интоксикации и кишечной непроходимости (при ущемлении петли кишки), рвота приобретает стойкий характер Невправимые паховые грыжи характеризуются невозможностью вправить содержимое в брюшную полость, но пальпация образования безболезненная, отёка периингвинальных тканей и гиперемии кожи нет. У девочек содержимым невправимой паховой грыжи, как правило, является яичник, поэтому при пальпации консистенция грыжевого выпячивания плотноэластическая.

Диагностика паховых грыж. Диагностика паховой грыжи, как правило, производится на основании клинического осмотра больного. Поводом к осмотру служит диспансерное обследование детей или жалобы родителей на периодическое появление опухолевидного образования в паховой области или увеличение в размерах мошонки. Осмотр больного старшего возраста производится стоя, с напряжением мышц живота, покашливанием. У детей младшего возраста в качестве способа повышения давления в брюшной полости можно использовать неинтенсивное надавливание на переднюю брюшную стенку. В сомнительных случаях, когда при осмотре грыжевое выпячивание определить не удаётся, но есть указания на него в анамнезе, целесообразно применение ультразвукового исследования пахового канала. Дифференциальная диагностика – проводится с паховым лимфаденитом, кистой семенного канатика. Диагностическими критериями служат особенности клинической картины и данные ультразвукового исследования.

Лечебная тактика при паховых грыжах. В случае неосложнённой паховой грыжи операция выполняется в возрасте после 1 года. При наличии невправимой паховой грыжи или ущемлений в анамнезе возрастные границы не определяют. Ущемлённая паховая грыжа – показание к экстренному оперативному вмешательству. Оперативное лечение может быть выполнено 2 способами: 1. Традиционное паховое грыжесечение 2. Лапароскопическая герниопластика

Хирургическое лечение паховых грыж Современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте, начиная с периода новорожденности. По относительным противопоказаниям (перенесенные заболевания, гипотрофия, рахит и др.) в неосложненных случаях, операцию переносят на более старший возраст (6-12 мес). Цель оперативного вмешательства - удаление грыжевого мешка. Укрепление передней брюшной стенки, столь важное у взрослых, у детей не имеет большого значения.

Хирургическое лечение паховых грыж Грыжесечение до 5 лет Duhamel - I Грыжесечение от 5 до 10 лет Duhamel - II

Хирургическое лечение паховых грыж Грыжесечение у детей старше 10 лет или при анатомических дефектах в апоневрозе Пластика по Мартынову

ПАХОВАЯ ГРЫЖА Лапароскопическая перевязка вагинального отростка брюшины

Ущемленные паховые грыжи У слабых, недоношенных мальчиков или при наличии терапевтических противопоказаний считается допустимым в первые 12 ч с момента ущемления проведение консервативного лечения, направленного на создание условий для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1% раствор атропина и 1% раствор промедола (из расчета 0,1 мл на год жизни), назначают теплую ванну на мин, затем укладывают ребенка с приподнятым тазом. Не следует пытаться вправить грыжу руками, так как при этом возможно повреждение ущемленных органов. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течении 1,5 - 2 ч показана экстренная операция.

Ущемленная паховая грыжа

Водянка оболочек яичка Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фуникулоцеле) - очень частые аномалии у детей; их развитие связано с незаращением вагинального отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости. У 75% мальчиков влагалищный отросток к рождению облитерирован Рис.1 – изолированная водянка оболочек яичка; 2- сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика; 3 – сообщающаяся водянка семенного канатика; 4 – киста семенного канатика.

При отсутствии облитерации вагинального отростка в дистальном отделе образуется водянка оболочек яичка. Если отросток облитерируется в дистальном отделе, а проксимальный остается открытым и сообщается с брюшной полостью, речь идет о сообщающейся водянке семенного канатика. В случае необлитерации всего влагалищного отростка образуется сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика. Когда происходит облитерация отростка в дистальном и проксимальном отделах, а жидкость скапливается в среднем его отделе, говорят о несообщающейся водянке оболочек семенного канатика, или кисте семенного канатика.

Этиопатогенез водянки оболочек яичка. наличие сообщения с брюшной полостью, нарушение абсорбционной способности стенки вагинального отростка и несовершенство лимфатического аппарата паховой области. С возрастом ребенка, в силу облитерации вагинального отростка и созреванием систем лимфообращения и микроциркуляции возможно постепенное уменьшение и исчезновение водянки. У детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения гидроцеле и фуникулоцеле являются травма, воспаление, либо ятрогенные нарушения лимфатического аппарата яичка и его оболочек вследствие перенесенных оперативных вмешательств (операции по поводу варикоцеле, новообразований).

У детей младшего возраста Нарушение инволюции вагинального отростка брюшины У детей старшего возраста Травма Воспаление Ятрогенные нарушения лимфатического аппарата Норма Изолированная водянка сп Сообщающаяся водянка Киста семенного канатика

Клиническая картина и диагностика (сообщающаяся водянка оболочек яичка). Сообщающаяся водянка проявляется мягкоэластическим образованием продолговатой формы, верхний край которого пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным. Пальпация припухлости безболезненна. Диафаноскопия выявляет характерный симптом просвечивания. При клапанном характере сообщения с брюшной полостью водяночная опухоль имеет плотно-эластическую консистенцию, может достигать значительных размеров и вызывать беспокойство ребенка. Такую водянку называют напряжённой. Дополнительным методом исследования, позволяющим провести дифференциальный диагноз, является УЗИ. Метод позволяет определить характер содержимого и, иногда, проследить наличие сообщения с брюшной полостью.

Сообщающаяся водянка оболочек яичек Диафаноскопия УЗИ мошонки и паховых областей

Клиническая картина и диагностика (изолированная водянка). При изолированной водянке припухлость имеет округлую форму, у ее нижнего полюса определяется яичко.

Клиническая картина и диагностика (киста семенного канатика). Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму, четкие гладкие контуры, подвижна, пальпация её безболезненная. Хорошо определяются ее верхний и нижний полюсы. Дифференциальная диагностика. Водянку чаще всего приходится дифференцировать от паховой грыжи, а при остром течении заболевания – от ущемлённой паховой грыжи. При вправлении грыжевого содержимого слышно характерное урчание, сразу после вправления припухлость в паховой области исчезает. При несообщающейся водянке попытка вправления не приносит успеха. В случае сообщения с брюшной полостью, размеры образования в горизонтальном положении уменьшаются, но более постепенно, чем при вправлении грыжи, и без характерного звука. Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике остро возникшей кисты с ущемленной паховой грыжей. В таких случаях часто прибегают к оперативному вмешательству с предварительным диагнозом "ущемленная паховая грыжа". Дополнительным методом исследования, позволяющим провести дифференциальный диагноз, является УЗИ. Метод позволяет определить характер содержимого и, иногда, проследить наличие сообщения с брюшной полостью.

Лечебная тактика Наблюдение в динамике до 2-х летнего возраста. При напряженной и островозникшей водянке – возможно пункционное лечение. При сообщающейся водянке применяют операцию Росса, цель которой - прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости (через паховый доступ вагинальный отросток мобилизовывают и перевязывают у внутреннего пахового кольца и частично удаляют с оставлением в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водяночная жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях). При изолированной водянке оболочек яичка лечение также может быть начато с пункции водянки. При неэффективности – показано хирургическое вмешательство. В качестве оперативного пособия наиболее популярным являются операция Бергамана.

Виды лечения: Пункция водяночной опухоли Операция Росса (у детей от 2-ух до 10 лет) Операция Винкельмана (у детей старше 10 лет, предшествовало воспаление, травма) Операция Бергмана

Хирургическое лечение водянки Возраст оперативной коррекции водянки – после 1 года Операция Росса Операция Винкельмана

Операция Бергмана:

Варикоцеле Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) известно еще со времен Цельса (I век до нашей эры) под названием "circocele". В трудах Амбруаза Паре (1550 г.) оно описывается, как пакет сосудов, переполненных "меланхолической кровью".

Варикоцеле - варикозное расширение вен гроздьевидного (лозовидного) сплетения - встречается у мальчиков преимущественно в возрасте после лет с частотой до 15%. Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное) варикоцеле. Развитие вторичного варикоцеле обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объемным забрюшинным образованием (опухоль, увеличенные лимфатические узлы, киста).

Причины варикоцеле Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и имеет довольно сложный генез I. Причины со стороны яичковой вены: 1. дефекты клапанного аппарата 2. врожденная слабость венозных стенок 3. значительная длина вены яичка 4. впадение левой яичковой вены под прямым углом в левую почечную 5. компрессия вены.

II. Наличие препятствий току крови со стороны почечной вены: 1. ортостатический стеноз почечной вены 2. органический стеноз почечной вены 3. наличие патологического артерио-венозного шунтирования в сосудистой системе почек 4. сдавление почечной вены аномально проходящей левой яичковой артерией III. Наличие препятствия току крови со стороны левой общей подвздошной вены вследствие сдавления этой вены правой общей подвздошной артерией.

Классификация варикоцеле (Нечипоренко А.В., 1964) I - расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота; II - расширенные и извитые вены четко видны через кожу мошонки (симптом дождевых червей в мешке), в горизонтальном положении вены спадаются; III - на фоне определяемого глазом расширения вен пальпаторно выявляются тестоватость и уменьшение яичка.

Варикоцеле, возникающее как результат недостаточности венозного дренажа левого яичка, дискриминирует показатели спермограммы у 59,8% его носителей, оставляя интактными 40,2% больных,

Показания к госпитализации : (плановая госпитализация): - болевой синдром при пальпации, - наличие изменений в спермограмме (астенозооспермия у лиц старше 18 лет), - положительная проба Вальсальвы.

Основные методы хирургического лечения варикоцеле Операция Иваниссевича (1918) Операция Паломо (1949)(модификация Ерохина) Операция Marmar Лапароскопические операции Эмболизация вен Микрохирургические сосудистые анастомозы (1970 г. К. Ishigama ) Операция:субингвинальное микрохирургическое устранение варикоцеле. Операция: рентгенэндоваскулярное склерозирование (РЭС) левой яичниковой вены при рецидивах варикоцеле.