Исмаилов Е. Л. Исмаилов Е. Л. Способы присоединения респиратора к дыхательным путям больного в анестезиологии Кафедра анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии с курсом скорой неотложной помощи

Пути вдувания газовой смеси при общей анестезии Введение в трахею или бронхи интубационных трубок Введение в трахею или бронхи интубационных трубок Введение в трахею или бронхи инсуффляционных катетеров Введение в трахею или бронхи инсуффляционных катетеров

«Пока дышу, надеюсь». Овидий Великий врач древней Греции Гиппократ называл воздух «пастбищем жизни» году на судне «Мери Сомс» погиб батальон солдат, укрывшись в трюме, хотя судно осталось абсолютно невредимым Почему дыхание имеет такое значение?

16,3% 4% 79,7% 20,94 % 0,03 % 79,03 % Кислород Углекислый газ Азот Выдыхаемый воздух Вдыхаемый воздух Газы Состав вдыхаемого и выдыхаемого воздуха

Строение органов дыхания. Строение органов дыхания. Гортань Гортань Лёгочные бронхи Лёгочные бронхи Плевра Плевра Носовая полость Носовая полость Трахея Трахея

Строение альвеол.

Газообмен в легких

Газообмен в тканях

История Одно из первых упоминаний об интубации трахей относится к 1878 году., её осуществил шотландский хирург – William Macewan

Что мы имеем на данный момент? Неадекватная вентиляция, обусловленная невозможностью обеспечить ППДП с помощью лицевой маски или интубацией трахей – ответственна за 28% Неадекватная вентиляция, обусловленная невозможностью обеспечить ППДП с помощью лицевой маски или интубацией трахей – ответственна за 28% всей анестезиологической летальности всей анестезиологической летальности

Что мы понимаем под «трудной интубацией трахей»? Термин «трудная ИТ» объединяет две составляющих процесса ИТ – технически сложное выполнение прямой ларингоскопии с помощью ларингоскопа и затрудненное введение эндотрахеальной трубки Термин «трудные дыхательные пути» включает дополнительно и проблемную вентиляцию через лицевую маску

Статистика 95% ИТ не вызывает проблем 95% ИТ не вызывает проблем Частота «трудной интубации трахей» - от 1 до 3-5% Частота «трудной интубации трахей» - от 1 до 3-5% В акушерстве – 1:250, неудачные ИТ – 1:500 случаев В акушерстве – 1:250, неудачные ИТ – 1:500 случаев В экстренной анестезиологии – невозможная ИТ возрастает в 10 раз В экстренной анестезиологии – невозможная ИТ возрастает в 10 раз Невозможность вентиляции через лицевую маску и ИТ – 1: Невозможность вентиляции через лицевую маску и ИТ – 1: Летальность вследствие «трудной интубации трахей» - до 600 случаев в год Летальность вследствие «трудной интубации трахей» - до 600 случаев в год

По данным АSA В течение последних 30 лет доля осложнении связанных с собственно «трудной ИТ» - ВОЗРОСЛА ВДВОЕ В течение последних 30 лет доля осложнении связанных с собственно «трудной ИТ» - ВОЗРОСЛА ВДВОЕ Причина – упрямое следование традиционной технике ИТ (с помощью прямой ларингоскопии) в ситуации «трудных дыхательных путей», особенно при многократных её попытках Причина – упрямое следование традиционной технике ИТ (с помощью прямой ларингоскопии) в ситуации «трудных дыхательных путей», особенно при многократных её попытках Проблема обеспечения проходимости дыхательных путей (ПДП) и достижения адекватного газообмена всегда актуальна. По данным анализа судебных исков в США (ASA за 1987–1995 гг.), тяжелые последствия «трудной» интубации трахеи (ИТ) являются второй по частоте причиной подачи исковых заявлений. Кроме того, в 57 % случаев «трудной» ИТ наступила смерть или тяжелое гипоксическое повреждение головного мозга. Почти в 40 % случаев также имела место «трудная» вентиляция пациента (C.G. Miller, 2000). Проблема обеспечения проходимости дыхательных путей (ПДП) и достижения адекватного газообмена всегда актуальна. По данным анализа судебных исков в США (ASA за 1987–1995 гг.), тяжелые последствия «трудной» интубации трахеи (ИТ) являются второй по частоте причиной подачи исковых заявлений. Кроме того, в 57 % случаев «трудной» ИТ наступила смерть или тяжелое гипоксическое повреждение головного мозга. Почти в 40 % случаев также имела место «трудная» вентиляция пациента (C.G. Miller, 2000).

Анализ, проведенный K.B. Domino et al. (266 (6 %) случаев из 4460 из базы данных непосредственных ­осложнений АSA связаны с повреждением ДП), показал, что почти треть всех случаев анестезиологической смертности связана с трудностями при ИТ. Причем 17 % из них обусловлены непосредственно «трудной» ИТ, 38 % «трудной» вентиляцией при неудавшейся ИТ, 18 % нераспознанной интубацией пищевода, 4,7 % травмой дыхательных путей, 2,7 % аспирацией. Rose и Cohen показали, что даже опытный врач-анестезиолог выполняет ИТ с третьей и более попытки в 2 % случаев, из них 0,3 % при использовании ларингоскопа. Неудачи ИТ происходят в 0,05–0,02 % случаев у пациентов общехирургического профиля и в 4 раза чаще в акушерстве. Зачастую в 0,01 % случаев ситуация выглядит как «невозможность вентилировать невозможность интубировать» (НВ НИ), где наиболее важной задачей является предотвращение гипоксии

Задачи поддержания проходимости дыхательных путей Оксигенация Оксигенация Вентиляция Вентиляция Собственно проходимость дыхательных путей Собственно проходимость дыхательных путей Защита дыхательных путей Защита дыхательных путей (санация, аспирация секрета и пр.) (санация, аспирация секрета и пр.)

Оксигенация Зависит: Зависит: Концентрации вдыхаемого (F I О 2 ) Концентрации вдыхаемого (F I О 2 ) Транспорта О 2 в альвеолы Транспорта О 2 в альвеолы Диффузии через АКМ в кровь Диффузии через АКМ в кровь Концентрации Нb Концентрации Нb

Патологический процесс в дыхательных путях FIО2 FIО2 с дыхательными путями проблем нет, гемодинамика стабильная FIО2 и регулируем (клиническая картина, лабораторные данные)

Доставка О2 К ТКАНЯМ (ТКАНЕВАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ) Транспортом О2 из лёгких Транспортом О2 из лёгких Его доставкой к тканям (содержание О 2 в крови, СВ) Его доставкой к тканям (содержание О 2 в крови, СВ) Содержание О2 в расчёте на 100 мл крови: Содержание О2 в расчёте на 100 мл крови: С = ( 1,34 Х Нb Х % Сатурации) + (0,003 Х PaO 2 ) С = ( 1,34 Х Нb Х % Сатурации) + (0,003 Х PaO 2 ) 1,34 – константа Гюфнера. Это количество O 2 (в мл), 1,34 – константа Гюфнера. Это количество O 2 (в мл), которое может связать 1 г Нb которое может связать 1 г Нb Нb г/л – доступность O 2 - (тип Нb, t - тела, рН, метаболических процессов) Нb г/л – доступность O 2 - (тип Нb, t - тела, рН, метаболических процессов) Насыщение оксигемоглобина (НbО 2 – не менее 90%) Насыщение оксигемоглобина (НbО 2 – не менее 90%) СИ – это отношение СВ к площади поверхности тела = не менее 2,0 л/мин/м 2 (за счёт ОЦК, инотропных и вазоактивных веществ) СИ – это отношение СВ к площади поверхности тела = не менее 2,0 л/мин/м 2 (за счёт ОЦК, инотропных и вазоактивных веществ)

Вентиляция Цель: Цель: Доставка О 2 в альвеолы Доставка О 2 в альвеолы Удаление СО 2 Удаление СО 2

Неадекватное самостоятельное дыхание ИВЛ О 2 Доставка О 2 СО 2 Выведение СО 2 РаО 2 = 60 мм.рт.ст., рН = 7,35-7,45

Проходимость дыхательных путей Ключевое условие доставки О 2 и элиминации СО 2 из лёгких Ключевое условие доставки О 2 и элиминации СО 2 из лёгких Клинические ситуации, требующие ППДП: Клинические ситуации, требующие ППДП: Остановка дыхания Остановка дыхания Недостаточный мышечный тонус Недостаточный мышечный тонус Неадекватная оксигенация Неадекватная оксигенация Остановка сердечной деятельности Остановка сердечной деятельности Травма дыхательных путей Травма дыхательных путей Опухоль дыхательных путей Опухоль дыхательных путей Тяжёлые респираторные инфекции Тяжёлые респираторные инфекции Лечение высокого внутричерепного давления Лечение высокого внутричерепного давления Туалет (лаваж) трахеобронхиального дерева Туалет (лаваж) трахеобронхиального дерева Защита дыхательных путей ( у пациентов в бессознательном состоянии вследствие медикаментозного, наркотического или алкогольного торможения) Защита дыхательных путей ( у пациентов в бессознательном состоянии вследствие медикаментозного, наркотического или алкогольного торможения)

Защита дыхательных путей Цель: Цель: Предупреждение попадания в лёгкие рвотных масс, крови или другой жидкости Предупреждение попадания в лёгкие рвотных масс, крови или другой жидкости Достигается: Достигается: У взрослых - интубацией трахеи ЭТТ с манжетой У взрослых - интубацией трахеи ЭТТ с манжетой Для детей младше 7-8 летнего возраста – ЭТТ без манжеты, при этом их диаметр должен обеспечивать хорошее прилегание на уровне перстнещитовидного хряща – самой узкой части дыхательной трубки у детей Для детей младше 7-8 летнего возраста – ЭТТ без манжеты, при этом их диаметр должен обеспечивать хорошее прилегание на уровне перстнещитовидного хряща – самой узкой части дыхательной трубки у детей Трахеостомия, при нахождении ЭТТ в трахее в течение нескольких дней Трахеостомия, при нахождении ЭТТ в трахее в течение нескольких дней

Подготовка к интубации трахеи Анестезиолог должен быть готов столкнуться с трудной интубацией в любой момент, поэтому важно, чтобы под рукой у него всегда было следующее оборудование: · Ларингоскопы с набором клинков (1-2) · Эндотрахеальные трубки различного диаметра (3) · Интродюсеры для эндотрахеальных трубок (стилеты и гибкие бужи) (4) · Ротовые и носовые воздуховоды (5) · Надежный отсос (6) · Набор для пункции перстнещитовидной мембраны (канюля 14G и приспособление для струйной инсуффляции кислорода под высоким давлением) · Подготовленный ассистент · Ларингеальная маска (размеры 3 и 4) (7) Безопасность ларингоскопии возрастает при проведении адекватной преоксигенации больного перед индукцией в анестезию и попытками интубации. Анестезиолог должен убедиться, что больной находится в положении, оптимальном для интубации; кроме того, должна быть обеспечена хорошая оксигенация.

После интубации трахеи правильность положения эндотрахеальной трубки должна быть подтверждена: 1. Аускультацией дыхательных шумов над обоими легкими в подмышечной области 2. Продвижением эндотрахеальной трубки через голосовую щель под контролем зрения 3. Равномерными экскурсиями грудной клетки при ручной вентиляции легких 4. Кроме того, для идентификации позиции эндотрахеальной трубки могут быть использованы капнография и пищеводный детектор.

Аспирация Для эвакуации секрета, слизистых пробок, сгустков крови и т.д. из нижних дыхательных путей Для эвакуации секрета, слизистых пробок, сгустков крови и т.д. из нижних дыхательных путей Для стимуляции процесса откашливания Для стимуляции процесса откашливания

Оценка дыхательных путей (обследование) Цель: Цель: Своевременное выявление потенциальных трудностей ларингоскопии и ИТ, масочной вентиляции и хирургического( транскутанного, чрескожного) доступа для ППДП Своевременное выявление потенциальных трудностей ларингоскопии и ИТ, масочной вентиляции и хирургического( транскутанного, чрескожного) доступа для ППДП

Признаки ожидаемой «трудной ИТ» Видимые признаки ( явные, внешне проявляющиеся причины анатомического характера): Видимые признаки ( явные, внешне проявляющиеся причины анатомического характера): Врожденные аномалии или отклонения от нормы Врожденные аномалии или отклонения от нормы Недавно возникшая осиплость и охриплость голоса Недавно возникшая осиплость и охриплость голоса Недавно перенесенная обструкция дыхательных путей Недавно перенесенная обструкция дыхательных путей Предрасположенность к так называемому «сонному апноэ» ( синдром сонного апноэ –эпизоды апноэ во время сна с частотой свыше 10 в час и продолжительностью свыше 10 сек каждый в сочетании с дыхательной недостаточностью и сонливостью днём ) Предрасположенность к так называемому «сонному апноэ» ( синдром сонного апноэ –эпизоды апноэ во время сна с частотой свыше 10 в час и продолжительностью свыше 10 сек каждый в сочетании с дыхательной недостаточностью и сонливостью днём )

Сбор анамнеза Выявление случаев ранее перенесенных анестезии путём прямого опроса пациента, если больной без сознания или интеллект снижен ( близкие родственники, медицинские работники, медицинские документы и пр.) Выявление случаев ранее перенесенных анестезии путём прямого опроса пациента, если больной без сознания или интеллект снижен ( близкие родственники, медицинские работники, медицинские документы и пр.) Анамнестические значимые прогностические факторы трудностей ППДП: Анамнестические значимые прогностические факторы трудностей ППДП: Врождённые нарушения, обусловленные, например, синдромами Пьера – Робина, Клиппеля – Фейля, Дауна Врождённые нарушения, обусловленные, например, синдромами Пьера – Робина, Клиппеля – Фейля, Дауна Ревматоидный артрит, болезнь Стилла, анкилозирующий спондилит, акромегалия, беременность, диабет Ревматоидный артрит, болезнь Стилла, анкилозирующий спондилит, акромегалия, беременность, диабет Ятрогенные последствия перенесенных операции на нижнечелюстном суставе, гортани и трахее, лучевой терапии области ротоглотки Ятрогенные последствия перенесенных операции на нижнечелюстном суставе, гортани и трахее, лучевой терапии области ротоглотки Консолидацию шейных позвонков Консолидацию шейных позвонков

Трудные эндотрахеальные интубации Со сложностями доступа к голосовой щели Со сложностями доступа к голосовой щели С деформацией и смещением голосовой щели С деформацией и смещением голосовой щели С патологическими процессами в дыхательных путях (гиперпластические процессы, рубцовые поражения, фистулы) С патологическими процессами в дыхательных путях (гиперпластические процессы, рубцовые поражения, фистулы)

Причины ТИ Морбидное ожирение Морбидное ожирение Микрогения (врожденная маленькая нижняя челюсть) Микрогения (врожденная маленькая нижняя челюсть) Прогнатия (недоразвитая верхняя челюсть) Прогнатия (недоразвитая верхняя челюсть) Микростомия (маленькая ротовая полость) Микростомия (маленькая ротовая полость) Макроглоссия (увеличенный язык) Макроглоссия (увеличенный язык) Длинные верхние резцы Длинные верхние резцы Тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава Тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава Кривошея Кривошея Короткая шея Короткая шея Шейный спондилез Шейный спондилез Рубцовые деформации лица и шеи Рубцовые деформации лица и шеи Опухоли верхней и нижней челюстей и языка Опухоли верхней и нижней челюстей и языка Травмы лицевого скелета Травмы лицевого скелета

Тесты направленные на прогнозирования «трудной интубации» Степень раскрытия рта Степень раскрытия рта Выдвижение нижней челюсти Выдвижение нижней челюсти Разгибание головы Разгибание головы

Степень раскрытия рта Расстояние между верхними и нижними резцами Расстояние между верхними и нижними резцами Величина в 3-4 см (два пальца) при полностью открытом рте рассматривается как предвестник «трудной ИТ» Величина в 3-4 см (два пальца) при полностью открытом рте рассматривается как предвестник «трудной ИТ» Если меньше 2,5 см, то и введение ларингеальной маски будет затруднительным Если меньше 2,5 см, то и введение ларингеальной маски будет затруднительным

Выдвижение нижней челюсти Это зависит: Это зависит: Её размера, формы относительно верхней челюсти Её размера, формы относительно верхней челюсти Функционирования височно – нижнечелюстного сустава Функционирования височно – нижнечелюстного сустава Классификация: Классификация: Выдвижение нижних резцов за верхние – класс А Выдвижение нижних резцов за верхние – класс А В одну линию – класс В В одну линию – класс В Невозможность выдвижения в одну линию – класс С Невозможность выдвижения в одну линию – класс С Классы В и С ассоциируют с риском трудной ларингоскопии Классы В и С ассоциируют с риском трудной ларингоскопии

Разгибание головы Ограничение разгибания головы в аксиально – атланто – окципитальном сочленении препятствует прямой ларингоскопии Ограничение разгибания головы в аксиально – атланто – окципитальном сочленении препятствует прямой ларингоскопии Оно может быть определено как угол, образуемый резцовой поверхностью зубов верхней челюсти и горизонтальной поверхностью, причём угол менее 20 градусов предполагает трудности ИТ. Оно может быть определено как угол, образуемый резцовой поверхностью зубов верхней челюсти и горизонтальной поверхностью, причём угол менее 20 градусов предполагает трудности ИТ. Разгибание шеи в атлантоаксиальном сочленении можно оценить, если попросить больного согнуть шею, наклонив ее вниз и вперед. Вслед за этим шея больного удерживается в данном положении, а пациента просят поднять голову, что позволяет понять, насколько осуществимо разгибание шеи. При нормальной подвижности в атлантоаксиальном сочленении проблем с интубацией трахеи чаще всего не возникает, в то время как ограничение движений служит еще одним признаком трудной интубации.

Тест Маллампати (визуализация видимых глоточных структур при полном открытии рта) Прогностическое значение не превышает 50% Прогностическое значение не превышает 50% Позволяет оценить состояние зубов Позволяет оценить состояние зубов

Картина ротовой полости при выполнении теста Mallampati. Cтепень 1: визуализируются небные дужки, мягкое небо и язычок. Cтепень 2: визуализируются небные дужки и мягкое небо, однако преддверие полости рта скрыто основанием языка. Степень 3: визуализируется лишь мягкое небо. Степень 4: мягкое небо не видно.

Тироментальное расстояние (тест Патила) Малоинформативная величина как предвестника трудной ларингоскопии Малоинформативная величина как предвестника трудной ларингоскопии Обследование позволяет пальпировать гортанный хрящ и оценить субмандибулярную податливость (тонус) Обследование позволяет пальпировать гортанный хрящ и оценить субмандибулярную податливость (тонус) Нормальная дистанция 7 см, 6 см – 75% вероятность трудной ларингоскопии Нормальная дистанция 7 см, 6 см – 75% вероятность трудной ларингоскопии Расстояние между подбородком и щитовидным хрящом измеряется от щитовидной вырезки до кончика подбородка при разогнутой голове. В норме это расстояние составляет >6,5 см; оно зависит от ряда анатомических факторов, одним из которых является расположение гортани. При расстоянии между подбородком и щитовидным хрящом > 6 cм, интубация трахеи выполняется, как правило, без проблем. Однако, если это расстояние <6 см, интубация может быть неосуществимой.

Тест Савва Расстояние между верхним краем рукоятки грудины и подбородком Расстояние между верхним краем рукоятки грудины и подбородком ( 12,5 см – неблагоприятный прогноз) ( 12,5 см – неблагоприятный прогноз) Расстояние между подбородком и грудиной измеряется от кончика подбородка до яремной вырезки грудины при разогнутой шее и зависит от ряда факторов, основным из которых является способность больного разогнуть шею. Этот тест также может оказаться полезным для предсказания трудной интубации трахеи, прогнозируемой при расстоянии между подбородком и грудиной <12,5 см.

Трудности масочной вентиляции Трудности масочной вентиляции Это плотное прилегание маски к лицу – для преодоления сопротивления в дыхательных путях при их обструкции Это плотное прилегание маски к лицу – для преодоления сопротивления в дыхательных путях при их обструкции Предвестники трудной масочной вентиляции: Предвестники трудной масочной вентиляции: Ограниченная протрузия нижней челюсти Ограниченная протрузия нижней челюсти Отсутствия зубов Отсутствия зубов Нарушенная анатомия шеи Нарушенная анатомия шеи Синдром «сонного апноэ» (центральное, обструктивное, смешанное) Синдром «сонного апноэ» (центральное, обструктивное, смешанное) Храп Храп Ожирение Ожирение

Хирургические методы ППДП В ситуации: В ситуации: «Невозможно интубировать» «Невозможно интубировать» «Невозможно вентилировать» «Невозможно вентилировать» Зависит: Зависит: От возможности чрескожного доступа к перстнещитовидной мембране От возможности чрескожного доступа к перстнещитовидной мембране

Вывод Причины проблематичной ларингоскопии многофакторны Причины проблематичной ларингоскопии многофакторны Какой–либо единственный тест – не показателен Какой–либо единственный тест – не показателен Анестезиолог – должен произвести прогностическую оценку у больных, которые по результатам обследования отнесены к числу потенциально трудных для ИТ и на основании которой прийти к решению о том, какая именно методика ППДП будет наиболее успешна: прямая ларингоскопия и ИТ при сохранённом сознании, масочная вентиляция или хирургическая техника Анестезиолог – должен произвести прогностическую оценку у больных, которые по результатам обследования отнесены к числу потенциально трудных для ИТ и на основании которой прийти к решению о том, какая именно методика ППДП будет наиболее успешна: прямая ларингоскопия и ИТ при сохранённом сознании, масочная вентиляция или хирургическая техника

Непредсказуемая (неожиданная) трудная интубация трахеи

Частота – 50% Частота – 50% Последствия: Последствия: Невозможность ИТ Невозможность ИТ Трудная или невозможная масочная вентиляция лёгких Трудная или невозможная масочная вентиляция лёгких И то и другое И то и другое Причины «трудной интубации»: Причины «трудной интубации»: Срочность ситуации Срочность ситуации Интубация в акушерской практике Интубация в акушерской практике Недостаточный опыт анестезиолога Недостаточный опыт анестезиолога

Что делать? У Анестезиолога исходно должен быть план как осуществить ИТ У Анестезиолога исходно должен быть план как осуществить ИТ В условиях сохранённого у пациента сознания или после индукции анестезии? В условиях сохранённого у пациента сознания или после индукции анестезии? Неинвазивно или инвазивно? Неинвазивно или инвазивно? При сохранённом или выключенном самостоятельном дыхании При сохранённом или выключенном самостоятельном дыхании Если вдруг внезапно возникнут трудности ИТ, то какие будут последовательные действия, направленные на её решения? Если вдруг внезапно возникнут трудности ИТ, то какие будут последовательные действия, направленные на её решения?

Но Философия этой последовательности основана на понимании того факта, что не существует какого – то одного, единственного и всегда эффективного метода, гарантирующего ППДП Философия этой последовательности основана на понимании того факта, что не существует какого – то одного, единственного и всегда эффективного метода, гарантирующего ППДП Поэтому эффективное ППДП предполагает наличие, кроме исходного плана А, ещё трёх запасных (планы В, С и Д) Поэтому эффективное ППДП предполагает наличие, кроме исходного плана А, ещё трёх запасных (планы В, С и Д) Алгоритм обеспечения проходимости дыхательных путей DAS (2007) Алгоритм обеспечения проходимости дыхательных путей DAS (2007)

Необходимо помнить! 2 важных принципа: 2 важных принципа: Оксигенация имеет приоритет над всем остальным в процессе реализации любого плана Оксигенация имеет приоритет над всем остальным в процессе реализации любого плана Анестезиолог должен искать лучший из доступных способов сразу, как только возникла проблема с ларингоскопией Анестезиолог должен искать лучший из доступных способов сразу, как только возникла проблема с ларингоскопией Обращение за помощью – в интересах спасения пациента Обращение за помощью – в интересах спасения пациента

План А Прямая ларингоскопия Интубация трахеи План В Повторная интубация трахеи ИЛМ или ЛМ Подтвердите, затем фиброоптическая интубация трахеи через ИЛМ или ЛМ План С Поддержание оксигенации и вентиляции, отсрочка операции и пробуждение пациента при невыполнении предыдущих планов Перейти на лицевую маску Оксигенация и вентиляция Отложить операцию, разбудить пациента План Д Экстренный метод в ситуации «невозможно интубировать – невозможно вентилировать» ЛМ Разбудить пациента Канюляционная крикотиреоидотомия Хирургическая крикотиреоидотомия или Увеличениегипоксемии Улучшениеоксигенации Невозможно вентилировать Успешно Успешно Успешно Невозможно интубировать неудача неудача

ПЛ-проверьте: -шея согнута, голова разогнута -технику ларингоскопии и направление -Наружные ларингеальные приёмы -голосовые связки открыты и неподвижны -если обзор плохой, используйте буж и/или альтернативный ларингоскоп Не более 4 –х попыток: 1) Оксигенация маской 2) Анестезия Интубация Убедитесь, что интубировали трахею: -визуально, если можно: -капнографией -пищеводным детектором -если не уверены, вытащите ЭТТ Подтвердите вентиляцию, оксигенацию, неподвижность шеи и миорелаксацию, затем выполните фиброоптическую интубацию через ИЛМ/ЛМ -1 попытка. Если ЛМА, используйте назальную, длинную фиброметаллическую или микроларингеальную трубку. Проверьте интубацию и продолжите операцию Отложите операцию и разбудите пациента -ИЛМ или ЛМ, не более 2 попыток! -Оксигенируйте и вентилируйте -Вернитесь к оксигенации и вентиляции через лицевую маску -Используйте оральный и назальный воздуховоды -Нейтрализуйте недеполяризующий миорелаксант -Вентиляцию через маску осуществляют 1 или 2 человека План А. Неудачная попытка Удачно План В. Вторичная попытка ИТ План С. ИТ через ИЛМ /ЛМ не удалась Удачно Отсрочка операции План Д. Непредвиденная трудная ИТ во время индукции в анестезию

Клинок для трудной интубации «Эклипс» Ларингеальная маска PORTEX

Набор для коникотомии «РСК» Трубка с каналом для надманжеточной аспирации. 1-канал для аспирации; 2 -канал для надувания манжеты. Трахеостомическая армированная силиконовая трубка «Гиперфлекс» с регулируемой длиной и манжетой

ИЛМ (LMA Fastrach) была второй специализированной ЛМ. ИЛМ сделана из силикона медицинского класса и нержавеющей стали, подлежит повторному использованию (не более 40 раз, имеются одноразовые LMA Fastrach).

Осложнения связанные с интубацией трахеи Дефекты ларингоскопии Дефекты ларингоскопии Интубация пищевода Интубация пищевода Перфорация пищевода (При случайной интубации пищевода трубкой с проводником) Перфорация пищевода (При случайной интубации пищевода трубкой с проводником) Разрыв дыхательных путей Разрыв дыхательных путей Перегиб трубки Перегиб трубки Инородное тело Инородное тело Грыжа манжеты Грыжа манжеты Перераздувание манжеты Перераздувание манжеты Неправильное положение эндотрахеальной интубационной трубки Неправильное положение эндотрахеальной интубационной трубки

Дефекты ларингоскопии Во время введения клинка ларингоскопа и установки его в правильное положение могут возникнуть травмы зубов, слизистой оболочки полости рта, языка, гортани и глотки (грушевидных синусов) Во время введения клинка ларингоскопа и установки его в правильное положение могут возникнуть травмы зубов, слизистой оболочки полости рта, языка, гортани и глотки (грушевидных синусов) Основная причина – неправильная техника прямой ларингоскопии, особенно при использовании клинка ларингоскопа в качестве рычага, а также анатомические смещения структур гортаноглотки Основная причина – неправильная техника прямой ларингоскопии, особенно при использовании клинка ларингоскопа в качестве рычага, а также анатомические смещения структур гортаноглотки

Интубация пищевода Может произойти при неправильной технике выполнения процедуры или при сложной визуализации голосовой щели Может произойти при неправильной технике выполнения процедуры или при сложной визуализации голосовой щели Признаки: Признаки: Отсутствие дыхательных движений грудной стенки Отсутствие дыхательных движений грудной стенки Вздутие эпигастрия Вздутие эпигастрия Отсутствие выдоха по волюметру Отсутствие выдоха по волюметру Отсутствие дыхательных шумов при аускультации легких Отсутствие дыхательных шумов при аускультации легких Нарастающая гипоксия Нарастающая гипоксия

Мероприятие Извлечение трубки Извлечение трубки Гипервентиляция через лицевую маску с последующей интубацией Гипервентиляция через лицевую маску с последующей интубацией Повторная интубация трахеи при помощи ларингоскопа (возможно с прямым клинком) или фибробронхоскопа Повторная интубация трахеи при помощи ларингоскопа (возможно с прямым клинком) или фибробронхоскопа

Разрыв дыхательных путей Разрыв дыхательных путей Повреждения могут быть нанесены как срезом эндотрахеальной трубки (продольные повреждения) Повреждения могут быть нанесены как срезом эндотрахеальной трубки (продольные повреждения) Так и проводником, выдвинутым за ее пределы (звездчатые повреждения). Нередко достигают средостения Так и проводником, выдвинутым за ее пределы (звездчатые повреждения). Нередко достигают средостения Ятрогенные разрывы трахеи: Ятрогенные разрывы трахеи: Изолированное повреждение трахеи (54%) Изолированное повреждение трахеи (54%) Вовлечение в повреждение карины или главных бронхов (38%) Вовлечение в повреждение карины или главных бронхов (38%) Вовлечение в повреждение долевых и сегментарных бронхов (8%) Вовлечение в повреждение долевых и сегментарных бронхов (8%) Проникающие разрывы трахеи с вовлечением паратрахеальных структур (пищевода, клетчатки средостения) Проникающие разрывы трахеи с вовлечением паратрахеальных структур (пищевода, клетчатки средостения)

Травматизации наиболее подвержена мембранозная часть трахеи, особенно на границе с хрящевой частью (моно и билатеральные повреждения) Травматизации наиболее подвержена мембранозная часть трахеи, особенно на границе с хрящевой частью (моно и билатеральные повреждения) Возможно ранение шейного, грудного отделов или тотальное повреждение всей трахеи Возможно ранение шейного, грудного отделов или тотальное повреждение всей трахеи Повреждение могут быть: Повреждение могут быть: точечными точечными линейными линейными звездчатыми звездчатыми

Факторы способствующие ранению трахеи Неправильный подбор размера эндотрахеальной трубки Неправильный подбор размера эндотрахеальной трубки Насильственное введение трубки, встречающей препятствие Насильственное введение трубки, встречающей препятствие Использование жестких проводников с концом, выступающим за пределы трубки Использование жестких проводников с концом, выступающим за пределы трубки Наличие в пищеводе толстого желудочного зонда Наличие в пищеводе толстого желудочного зонда Заболевания трахеи ( внутрипросветные образования, рубцовые сужения, трахеомаляция, дивертикулы трахеи, некоторые системные заболевания с вовлечением трахеи, например – склеродермия) Заболевания трахеи ( внутрипросветные образования, рубцовые сужения, трахеомаляция, дивертикулы трахеи, некоторые системные заболевания с вовлечением трахеи, например – склеродермия) Трудная интубация из за анатомических особенностей пациента (гиперстеник, короткая и толстая шея, ожирение и т.д.) Трудная интубация из за анатомических особенностей пациента (гиперстеник, короткая и толстая шея, ожирение и т.д.)

Клиника Появление подкожной эмфиземы в области шеи и верхних отделов грудной клетки Появление подкожной эмфиземы в области шеи и верхних отделов грудной клетки невозможность проведения вентиляции легких (при глубоком проникновении трубки в перитрахеальные ткани) невозможность проведения вентиляции легких (при глубоком проникновении трубки в перитрахеальные ткани) После экстубации могут быть боль за грудиной, кашель, цианоз, тахикардия,одышка,кровохарканье После экстубации могут быть боль за грудиной, кашель, цианоз, тахикардия,одышка,кровохарканье Степень затруднения дыхания варьирует от его полного отсутствия до выраженного стридора с тяжелой гипоксемией Степень затруднения дыхания варьирует от его полного отсутствия до выраженного стридора с тяжелой гипоксемией Клинические признаки травмы трахеи могут проявиться и в поздние сроки – от нескольких часов до 6 суток и более Клинические признаки травмы трахеи могут проявиться и в поздние сроки – от нескольких часов до 6 суток и более

Мероприятия Извлечение трубки до уровня голосовой щели (но не экстубация) и диагностическая фибробронхоскопия Извлечение трубки до уровня голосовой щели (но не экстубация) и диагностическая фибробронхоскопия Затем рекомендуется продвижение интубационной трубки под контролем фибробронхоскопа ниже места повреждения Затем рекомендуется продвижение интубационной трубки под контролем фибробронхоскопа ниже места повреждения Если бронхоскопа нет, целесообразно заменить интубационную трубку на трубку меньшего размера и осторожно продвигать ее сначало до бифуркации трахеи, а затем медленно ступенчато извлекать, контролируя эффективность вентиляции и степень нарастания подкожной эмфиземы Если бронхоскопа нет, целесообразно заменить интубационную трубку на трубку меньшего размера и осторожно продвигать ее сначало до бифуркации трахеи, а затем медленно ступенчато извлекать, контролируя эффективность вентиляции и степень нарастания подкожной эмфиземы

Показания к экстренному хирургическому вмешательству Быстро нарастающая подкожная эмфизема или эмфизема средостения Быстро нарастающая подкожная эмфизема или эмфизема средостения Ранения пищевода Ранения пищевода Кровотечение в дыхательные пути, не останавливаемое раздуванием манжетки интубационной трубки и связанное, возможно с повреждением крупного сосуда Кровотечение в дыхательные пути, не останавливаемое раздуванием манжетки интубационной трубки и связанное, возможно с повреждением крупного сосуда Распространенный разрыв мембранозной части с переходом на бифуркацию трахеи, главный бронх или с интерпозицией паратрахеальных тканей Распространенный разрыв мембранозной части с переходом на бифуркацию трахеи, главный бронх или с интерпозицией паратрахеальных тканей Пневмоторакс Пневмоторакс Сложности проведения ИВЛ Сложности проведения ИВЛ При травме грушевидного синуса и продольном разрыве трахеи в пределах шейного отдела хирургическое вмешательство, как правило не показано. В таких случаях, достаточно осторожно, желательно при помощи фибробронхоскопа, провести трубку ниже уровня повреждения и продолжит ИВЛ При травме грушевидного синуса и продольном разрыве трахеи в пределах шейного отдела хирургическое вмешательство, как правило не показано. В таких случаях, достаточно осторожно, желательно при помощи фибробронхоскопа, провести трубку ниже уровня повреждения и продолжит ИВЛ

Неправильное положение эндотрахеальной интубационной трубки Определяется неправильным соотношением между положением трубки и головой больного Определяется неправильным соотношением между положением трубки и головой больного Чаще всего происходит соскальзывание интубационной трубки в один из главных бронхов (обычно правый), или случайная экстубация при перекладывании, изменении положения тела или головы больного, при моторно- двигательном возбуждении пациента, при повороте больного на бок Чаще всего происходит соскальзывание интубационной трубки в один из главных бронхов (обычно правый), или случайная экстубация при перекладывании, изменении положения тела или головы больного, при моторно- двигательном возбуждении пациента, при повороте больного на бок Смещение интубационной трубки прежде всего предопределяется ее неправильной фиксацией: Смещение интубационной трубки прежде всего предопределяется ее неправильной фиксацией: Жестким креплением коннектора к операционному столу или кровати Жестким креплением коннектора к операционному столу или кровати Ненадежной фиксацией трубки Ненадежной фиксацией трубки Самое надежное крепление – обернуть трубку на уровне зубов пластырем, поверх которого плотно завязать узкий бинт, обведенный вокруг головы больного

Спасибо!