Кафедра анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии с курсом скорой неотложной помощи Исмаилов Е.Л.

ОБОСНОВАНИЕ В последние годы все большее внимание уделяют методам РА, во время которой выключение самостоятельного дыхания не является обязательным. С другой стороны, регионарные методики требуют седативного сопровождения, которое способствует: Нивелированию позиционного дискомфорта в условиях, когда операции могут продолжаться очень длительное время (до 10 ч и более) Обеспечению достаточной неподвижности пациента в одном положении, особенно при микрохирургических операциях Достижению полноценного обезболивания благодаря дополнительному введению наркотических анальгетиков

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА Через лицевую маску Воздуховоды

ПРЕИМУЩЕСТВА ВВЛ ПЕРЕД ИВЛ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Нет необходимости в интубации трахеи и введении миорелаксантов В грудной клетке во время инспираторной попытки на короткое время создаются величины давления, близкие к физиологическим, что благоприятно сказывается на центральной гемодинамике Облегчается процесс полного перехода на самостоятельное дыхание после окончания операции

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ВВЛ, РЕАЛИЗУЕМЫЕ СОВРЕМЕННЫМИ АППАРАТАМИ Вентиляция с поддержкой давления Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких Самостоятельное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях

ВЕНТИЛЯЦИЯ С ПОДДЕРЖКОЙ ДАВЛЕНИЯ Современные респираторы снабжены специальными системами (триггерами), которые позволяют аппарату распознавать и «подхватывать» начало вдоха (инспираторной попытки) больного и быстро повышать давление в дыхательных путях до заданного уровня – такой режим называется вентиляцией с поддержкой давления (ВПД-pressure support ventilation, PSV или ASB+PS) Достигнутое положительное давление в дыхательных путях сохраняется до тех пор, пока больной не сделает попытки совершить выдох или пока не снизится скорость потока вдыхаемого газа до установленного уровня Вдох не должен быть чрезмерно длинным – это может вызвать у пациента неприятное ощущение распирания в грудной клетке, вдох не должен быть слишком коротким, т.к. в этом случае у больного появится ощущение нехватки воздуха

При ВПД частоту дыхания определяет пациент, респиратор только «откликается» на каждую инспираторную попытку Повышая или снижая давление поддержки, можно регулировать частоту вдохов (подбирают такой режим, чтобы частота вентиляции была не меньше 10 и не больше 20 в минуту) Если дыхание становится более редким, следует осторожно уменьшить задаваемое давление поддержки или снизить продолжительность вдоха Если дыхание учащается более 20 в минуту, значит уровень вентиляции недостаточный и нужно увеличить давление или сделать вдох более продолжительным Таким образом, при ВПД происходит поддержка каждого вдоха

СИНХРОНИЗИРОВАННАЯ ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ синхронизированный с началом очередной инспираторной попытки пациента. Такой режим называют – « При этом методе ВВЛ больной большую часть времени дышит самостоятельно, но на этом фоне периодический с заданной частотой респиратор осуществляет один принудительный вдох заданного объема, синхронизированный с началом очередной инспираторной попытки пациента. Такой режим называют – «синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких» - СППВЛ, synchronized intermittent mandatory ventilation – SIMV. Следует устанавливать такую частоту принудительных вдохов, чтобы частота самостоятельных дыхательных циклов была не ниже 10 и не чаще 20 в минуту. Следует устанавливать такую частоту принудительных вдохов, чтобы частота самостоятельных дыхательных циклов была не ниже 10 и не чаще 20 в минуту. В конце операции рекомендуется постепенно урезать принудительные вдохи, увеличивая объем самостоятельного дыхания до тех пор, пока не окажется возможным полностью прекратить механическую вентиляцию легких В конце операции рекомендуется постепенно урезать принудительные вдохи, увеличивая объем самостоятельного дыхания до тех пор, пока не окажется возможным полностью прекратить механическую вентиляцию легких

При СППВЛ не происходит поддержки каждого спонтанного вдоха, как при ВПД, - скорее поддерживается необходимый минутный объем дыхания (МОД) На практике этот метод сочетают с методикой ВПД Происходит поддержка каждого вдоха, а также периодический выполняется искусственный вдох. Такой способ ВВЛ позволяет более дозировано и осторожно увеличивать нагрузку на респираторный аппарат пациента

САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ С ПОСТОЯННО ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ Эту методику лишь условно можно отнести к ВВЛ При ее выполнении аппарат подает в дыхательные пути постоянный газовый поток и, таким образом, поддерживает там положительное давление - самостоятельное дыхание с постоянно положительным давлением - СД ППД, continuous airway positive pressure – CPAP или assisted spontaneous breathing – ASB) Больной дышит самостоятельно, а давление в легких регулируют так, чтобы во время выдоха оно составляло +6…-7 см вод.ст., а во время вдоха – снижалось до +3…-4 см вод. ст., т.е. все время оставалось положительным (не ниже атмосферного давления) Этот режим препятствует коллабированию альвеол во время вдоха и выдоха, т.е. его роль сходна с ролью ПДКВ во время ИВЛ. Кроме того, вдох больного облегчается потоком, поступающим из респиратора в дыхательные пути

СОЧЕТАННЫЕ МЕТОДЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ЛИБО ПОЛНОЕ, ЛИБО ЧАСТИЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ Существуют методы РП, которые в зависимости от настройки респиратора и состояния больного, могут применяться как в режиме ИВЛ, так и в режиме ВВЛ: Искусственно – вспомогательная вентиляция легких Двухфазная вентиляция легких

ИСКУССТВЕННО – ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ Если во время операции в связи с избыточной седацией или по другим причинам у больного наступает апноэ, ему приходится какое то время проводить ИВЛ На современных респираторах для таких случаев существует возможность заранее включить режим искусственно - вспомогательной вентиляции легких (assisted/controlled ventilation – A/C или A/CMV) Респиратор работает в режиме обычной ИВЛ, но с постоянно включенным триггером. Если у больного произойдет попытка сделать самостоятельный вдох, аппарат немедленно уловит ее и «откликнется», производя внеочередной дыхательный цикл. Практически произойдет то же, что и при режиме ВПД, но, завершив этот цикл, респиратор не будет ждать следующей инспираторной попытки пациента, а продолжит ИВЛ.

ДВУХФАЗНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ Метод вентиляции легких с созданием в дыхательных путях двух уровней давления (двухфазная вентиляция легких, biphasic positive airway pressure – BIPAP или bilevel ventilation) Суть метода состоит в следующем: В дыхательных путях и легких за счет подаваемого потока газа создается постоянное положительное давление. Периодический поток резко увеличивается до заданного уровня, и происходит искусственный вдох. Затем поток снова снижается до исходной величины, и наступает выдох. Это и есть дыхательный цикл двухфазной вентиляции в режиме ИВЛ. Частота смены циклов и уровень нижнего и верхнего давления регулируются раздельно, так же как и длительность вдоха и выдоха

ДО зависит от разницы между верхним и нижним уровнями давления. Чтобы увеличить ДО, можно либо повысить верхнее давление, либо снизить нижнее. Но главное отличие этого метода от других: И во время принудительного вдоха, и во время аппаратного выдоха больной может дышать самостоятельно, аппарат не будет сопротивляться ему, а самостоятельное дыхание не помешает аппарату, вентиляция будет осуществляться по принципу ВВЛ. Во время анестезии можно сразу настроить аппарат на работу в режиме ВВЛ. Важно учитывать, что при использовании всех методов ВВЛ обязательно поддержание ПДКВ не менее 5 см вод.ст. Это необходимо, чтобы во время инспираторной попытки больного давление не становилось ниже атмосферного т.е. даже на короткое время не опускалось ниже нулевой линии. Такая мера предупреждает спадение (коллабирование) альвеол и развитие ателектазов. Кроме того, при инспираторной попытке не должны напрягаться вспомогательные мышцы вдоха (мышцы шеи). Если это происходит, значит, респиратор не успевает подать в дыхательные пути достаточный поток газа. Тогда скорость потока вдоха следует увеличить.

СПАСИБО