ЛЕКТОР: К.М.Н., ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ, ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ КАДЫРОВА АЛИЯ ИШЕНБЕКОВНА

ПЛАН ЛЕКЦИИ 1. Лучевая терапия в онкологии. Показания, противопоказания. Основные принципы. 2. Этапы развития лучевой терапии 3. Физико-технические основы лучевой терапии. 4. Дозиметрия – понятия - экспозиционная доза излучения, дозное поле, изодозные кривые, интегральная доза. 5. Планирование ЛТ. Топометрия.

Радиология Радиолог - (radiologist) - врач, занимающийся диагностикой заболеваний методами лучевой диагностики. Методы лучевой диагностики: 1)Ультразвуковые исследования 2) Рентгенографические исследования 3) МРТ (магнитно-резонансная томография) В последнее время большое значение получили исследования в медицине радиологическими методами, которые позволяют более точно диагностировать заболевания и лечить болезни, которые ранее приводили к смерти. Этим занимается врач-радиолог.

Лучевой терапевт или радиотерапевт это врач, задачей которого является облучение ионизирующим излучением очагов опухолевых клеток. Именно он рассчитывает схему лучевой терапии для онкологических больных.

Лучевая терапия – это раздел клинической медицины, которая использует ионизирующие излучения для лечения больных с опухолевыми и некоторыми неопухолевыми заболеваниями. Три группы неопухолевых состояний Воспалительные заболевание кожи и ее придатков (фурункулы, карбункулы, гидрадениты и т.д.) Дегенеративно-дистрофические заболевания костно- суставного аппарата (деформирующий остеоартроз, пяточные шпоры, артриты, бурситы и т.д.) Группа редких заболеваний - заболевание нервной системы (сирингомиелия); - диабетический-эндокринная офтальмопатия

Показаниями к направлению больных на лучевую терапию являются: 1. злокачественные новообразования 2. неопухолевые заболевания

К абсолютным противопоказаниям относятся: генерализация злокачественного процесса прорастание опухоли рядом лежащих органов и систем прорастание опухоли в хрящевую ткань инфицирование злокачественного процесса

К абсолютным противопоказаниям относятся: Выраженная раковая кахексия Выраженная диарея Механическая желтуха Кровотечения из опухоли Язвенная болезнь желудка и 12-п. к-ки в стадии обострения либо желудочно-кишечные кровотечения Геморрагический / ишемический инсульт Заболевания ЦНС / тяжелая травма головы

К относительным противопоказаниям относятся: тяжелое общее состояние больного с резким ослаблением защитных сил организма тяжелые сопутствующие заболевания сердечно- сосудистой и дыхательной системы, печени, почек в стадии декомпенсации лейкопения, тромбоцитопения, выраженная анемия острые септические и инфекционные заболевания

неопухолевых Противопоказания к лучевой терапии неопухолевых заболеваний К абсолютным противопоказаниям относятся: тяжелое общее состояние больного сопутствующие заболевания органов дыхания печени, почек, сердечно- сосудистой системы в стадии декомпенсации изменения со стороны крови (лейкопения, анемия и тромбопения) лучевая болезнь и лучевые повреждения беременность детский возраст

История лучевой терапии Этапы развития лучевой терапии эмпирический – метод проб и ошибок. В 1899 г. первые данные об успешном излечении пациента от опухоли кожи. идеология однократного массивного облучения опухоли … однократное облучение опухоли крупной фракцией

История лучевой терапии Этап третий – идеология фракционирования дозы Этап четвертый - Индивидуальный подход – развитие манчестерской школы Этап пятый – кооперация подходов

Кооперация Врач лучевой терапевт Выбирает метод и основные параметры лечения Медицинский физик позволяет составить точный план лечения пациента и проконтролировать различные дозиметрические характеристики аппаратуры Оператор Укладывает больного Управляют аппаратурой Сервис инженеров обеспечивает работоспособность терапевтической аппаратуры

По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый год от онкологических заболеваний в мире умирают более 7,5 млн. человек. В России на конец 2014 г. на учете в онкологических учреждениях состояли более 3,0 млн. больных. Каждую минуту ставится один онкодиагноз. За последние 10 лет число онкологических больных в стране увеличилось на 25,5%. Через 10 лет – если ситуацию не менять – больных станет больше еще на 15–20%. В Китае, Индии, России, в странах Средней Азии в силу неразвитости ранней диагностики, выявление раковых заболеваний происходит слишком поздно. Заболевание в 60% диагностируется в III–IV стадиях.

В Америке больше 80% пациентов выживают не только в первый год, но и полностью вылечиваются и проходят пятилетний рубеж после постановки диагноза. Но это при условии, что обнаруживают опухоль на первой или второй стадии, а не на третьей-четвертой, как у нас. То же самое с инсультами и инфарктами, которые уносят 32% жизней от всех умерших в России; в США и Европе этот показатель почти вдвое ниже: там переломить кривую статистики смогли благодаря профилактике атеросклероза. Аргументы недели, 37 (278) от 22 сентября 2011

Лучевая терапия - один из важнейших методов лечения рака, в ряде случаев единственный…

Лучевое лечение злокачественных опухолей подразделяется на : Радикальное лечение - предусматривает полное уничтожение как первичного очага опухоли, так и возможных метастазов. Паллиативное –преследует цель задержать рост и развитие опухоли, продлить жизнь больному. Симптоматическое - назначается, чтобы снять какие-либо тяжелые проявления опухолевого роста, например сдавливание опухолью прилежащих органов с развитием тяжелых функциональных расстройств.

Радикальная лучевая терапия При локально-региональном распространении опухоли Облучению подвергают первичный очаг и зоны регионарного метастазирования Суммарная доза на область первичной опухоли Гр На зоны метастазирования – Гр

Паллиативная лучевая терапия При распространенном опухолевом процессе Нет возможности добиться полного и стойкого излечения Частичная регрессия опухоли снижение интоксикации снижение болевого синдрома восстановление функции органа Суммарная доза Гр

Симптоматическая ЛТ В ряде случаев является незаменимым методом: При наличии метастазов в кости, при наличии выраженного болевого синдрома – короткий интенсивный курс, начиная от 1 фракции и чаще всего ограничиваясь 6-7 фракциями ЛТ – приводит к уменьшению болевого синдрома как минимум у 70 – 77 % больных При развитии компрессии спинного мозга – в первые 24 часа необходимо либо провести хирургическую декомпрессию, либо быстро начать ЛТ на фоне больших доз гормонов.

Симптоматическое облучение метастазов в кости Схемы дробления дозы: Ежедневно в течение 5-и дней по 4 Гр Через день по 6 Гр 2 раза в неделю по 8 Гр с интервалом 72 часа Однократно в дозе 10 Гр

Облучение с симптоматической целью проводится по жизненным показаниям при: поражении средостения с синдромом верхней полой вены компрессионном синдроме, обусловленным быстрорастущей опухолью головного мозга при острой асфиксии, связанной с быстрорастущей опухолью трахеи при первичных и метастатических опухолях, вызывающих сдавление спинного мозга, что влечет за собой нарушение функции жизненно важных органов; с целью остановки кровотечения (c-r мочевого пузыря, шейки матки, глотки, бронхов) патологический перелом кости изъязвление опухоли Суммарная очаговая доза излучения устанавливается индивидуально в зависимости от достигнутого эффекта и составляет Гр.

1. Лучевая терапия - монотерапия в изолированном варианте без комбинации с другими методами (как радикально, так и паллиативной) 2. В комбинации с оперативным вмешательством Или интраоперационная ЛТ – один из наиболее эффективных методов считается в настоящее время В комбинации с лекарственным методом (химиотерапия, гормонотерапия) 3. В комплексе методов

При комбинированном (лучевом и хирургическом) методах лечения лучевую терапию могут применять как в предоперационном периоде (неоадъювантная лучевая терапия) в послеоперационном периоде (адъювантная или профилактическая лучевая терапия). При проведении пред- и послеоперационной лучевой терапии облучению подвергается не только опухоль или ее вместилище, но и зоны возможного метастазирования. (Например, при раке молочной железы дополнительно облучают подмышечные впадины, надключичные и подключичные области, средостение).

Предоперационное облучение позволяет: снизить митотическую активность и жизнеспособность опухолевых клеток,что сводит к минимуму риск развития рецидивов и метастазов; вызвать частичную регрессию первичной опухоли за счет гибели наиболее чувствительных клеток, находящихся на периферии, и перевести опухоль в операбельное состояние; разрушить метастазы, находящиеся в регионарных зонах, и вызвать уменьшение метастатических узлов; снять параканкрозное воспаление. С радиобиологических позиций лучевая терапия до операции более эффективна, поскольку нет послеоперационных рубцовых изменений, способствующих появлению плохооксигенированных (гипоксичных и аноксичных) клеток, являющихся радиорезистентными.

Лучевая терапия, осуществляемая в послеоперационном периоде, направлена на: снижение биологической потенции опухолевых клеток, возможно оставшихся в зоне операционного поля; обеспечение гибели остатков опухоли в случаях выполнения нерадикальных оперативных вмешательств; ликвидацию опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах.

Цель лучевой терапии: Обеспечение подведения максимальной дозы излучения на опухолевые клетки при минимальном повреждении здоровых тканей

Ионизирующее излучение ?

Радиоактивное излучение Радиоактивность появилась на земле со времени ее образования, и человек за всю историю развития своей цивилизации находился под влиянием естественных источников радиации. Земля подвержена радиационному фону, источниками которого служат излучения Солнца, космическое излучение, излучение от залегающих в земле радиоактивных элементов.

Естественная радиоактивность

Источники излучения Люди Естественные источники Углерод-14 (6) и Калий 40 (19)

Энергия дозы: 0-50 % – здоровые ткани; % – осложнения; % – разрушение клеток и тканей

Распределение дозы различных видов ионизирующего излучения

Протонное излучение: пик Брегга

Физические основы протонной терапии Контролируемый пробег протонов в веществе жестко зависящий от энергии пучка и плотности тканей Отсутствие облучения нормальных тканей позади мишени Резкий градиент дозы по краю поля и по глубине Увеличение ионизации в конце пробега пучка (пик Брегга)

Клиническая дозиметрия Дозное поле - пространственное распределение энергии излучения в облучаемой среде (в облучаемом очаге, в жизненно важных органах, во всем организме). Изодозные кривые - линии, соединяющие на эскизе облучаемого объекта все точки с одинаковым значением поглощенной дозы. Интегральная доза - полное количество энергии, поглощенной в облучаемом объеме.

Дозное поле при облучении рака мочевого пузыря с 5 полей, размером 6 на 8 см

клиническая топометрия Топографоанатомическое взаимоотношение опухоли и соседних тканей дает компьютерная томография. Для каждого больного изготавливают индивидуальную топографоанатомическую карту (на ней должны быть показаны контуры сечения тела, облучаемый объект и органы, которые нуждаются в защите от излучения).

Предлучевая подготовка – симуляция состоит из следующих этапов: - получение анатомо-топографических данных об опухоли и прилежащих структурах; - разметка на поверхности тела полей облучения; - выбор взаиморасположения мишени и полей облучения, угол и направление центральных лучей; - введение анатомо-топографического изображения в планирующую систему; - моделирование процесса радиотерапии и расчет условий плана лечения.

При планировании выбирают: Вид и энергию пучка излучения; РИП (расстояние: источник - поверхность) или РИО (расстояние - источник - очаг); Размеры поля облучения; Положение пациента во время облучения; Координаты точки входа пучка, угол пучка; Положение защитных блоков или клиньев; Начальное и конечное положение головки аппарата при ротации; Вид нормировки для карты изодоз - по максимуму дозы, по дозе в очаге или др.; Доза в очаге; в «горячих точках»; на выходе для каждого пучка; Площадь или объем очага и объем, который буден облучен.

Дозиметрия Все методы регистрации количественного определения величины поглощенной энергии называют дозиметрией. Поглощенная доза излучения - величина энергии, переданная веществу. Для характеристики источника рентгеновского и у- излучения введено понятие "экспозиционная доза излучения" (количество энергии, поглощенной из данного пучка в единице массы воздуха).

На основании полученной информации КТ устанавливается макроскопический объем опухоли: Выделяют: (БОО), в котором сосредоточена основная часть опухолевых клеток. в процессе предлучевой подготовки выделяют клинический объем опухоли, включающий макроскопический объем опухоли и ткани, в которых имеет место микроскопическое распространение опухоли. Планируемый объем облучения учитывает смещение пациента и его органов во время одного сеанса облучения, а также от сеанса к сеансу. Объем, который получает дозу достаточную для радикального или паллиативнойго лечения с учетом толерантности нормальных тканей, обозначается как «объем лечения». Наиболее оптимальное распространение дозы излучения достигается при объемном (трехмерном) планировании. Облучаемый объем лежит в основе конформного облучения, задачей которого является «придание объему высокой дозы формы опухоли, ограничивая при этом до минимума дозу на окружающие здоровые ткани» (G.Kuthcer).