Выполнил: интерны 790 группы Проверил: Омарбеков А.Ж.

Перитонит – острое неспецифическое воспаление париетальной и висцеральной брюшины, которое сопровождается как местными, так и общими проявлениями, нарушениями функций разных органов и систем.

1. Перитонит часто осложняет течение острых хирургиче­ских заболеваний органов живота и встречается у 2025% больных ; 2. Cреди умерших от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости погибает от перитонита 6770% больных ; 3. до сих пор перитонит является основной причиной смер­ти при остром аппендиците, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленной грыже, остром холе­цистите и острой кишечной непроходимости (от 60 до 90%). СТАТИСТИКА

Брюшина представляет собой серозную оболочку, полностью или частично покрывающую органы брюшной полости, состоящую из соединительной ткани и покрытую однослойными плоскими клетками (мезотелием). Брюшина состоит из париетального и висцерального листков, представляющих собой единую непрерывную оболочку. Висцеральный листок покрывает органы, париетальный выстилает стенки полости живота и таза, образуя у мужчин замкнутый мешок. У женщин он сообщается посредством маточных труб с полостью матки и наружными половыми органами. Брюшина состоит из париетального и висцерального листков, представляющих собой единую непрерывную оболочку. Висцеральный листок покрывает органы, париетальный выстилает стенки полости живота и таза, образуя у мужчин замкнутый мешок. У женщин он сообщается посредством маточных труб с полостью матки и наружными половыми органами.

транссудирующие всасывающие индифферентные При этом в брюшине имеются участки транссудирующие (брюшина тонкой кишки и широких связок матки), всасывающие (брюшина диафрагмы и слепой кишки) и индифферентные (брюшина желудка и передней стенки живота).. Брюшина состоит из 6 слоев. Брюшине присуща высокая способность всасывания. Она имеет характер полупроницаемой оболочки с обильным кровоснабжением и за сутки она может всосать до 70 л жидкости, которая поступает в систему воротной вены. Брюшина состоит из 6 слоев. Брюшине присуща высокая способность всасывания. Она имеет характер полупроницаемой оболочки с обильным кровоснабжением и за сутки она может всосать до 70 л жидкости, которая поступает в систему воротной вены.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПЕРИТОНИТА Первичный Вторичный Женщины Мужчины

Летальность при перитоните Острый перитонит Послеоперационный перитонит Гостищев В.К., 2002 Савчук Б.Д., 1979 Шалимов А.А., 1981 Попов В.А., 1985

Причины высокой летальности при перитоните следующие: 1)Поздняя обращаемость больных. 2)Значительное увеличение числа больных пожилого и старческого возраста. 3) Увеличение числа онкологических заболеваний. 4) Увеличение числа больных сахарным диабетом. 5)Резистентность микроорганизмов к антибиотикам и недостаточная эффективность антибактериальной терапии. 6) Ошибки диагностики и хирургической тактики. 7) Особая тяжесть течения гнойного процесса.

K65-К65.0 Острый перитонит Абсцесс: брюшно-тазовый, брыжеечный, сальника, брюшины, ретроцекальный, ретроперитонеальный, поддиафрагмальный, подпеченочный Перитонит (острый): Разлитой, тазовый у мужчин, поддиафрагмальный, гнойный При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B98).B95-B98 K65.8 Другие виды перитонита Хронический пролиферативный перитонит Брыжеечный(ая): жировой некроз, сапонификация [омыление] Перитонит, вызванный: Желчью, мочой K65.9 Перитонит неуточненный

Случаи перитонита

Основные источники инфицирования брюшной полости. 1. Червеобразный отросток 30-65% 2. Желудок и 12П.К. 7-14% 3. Женские половые органы 3-12% 4. Кишечник 3-5% 5. Желчный пузырь 10-12% 6. Поджелудочная железа 1% 7. Послеоперационные перитониты 1% 8. Травматические повреждения 2,7%

Острый гангренозный аппендицит. Флегмона желудка

Острый флегмонозный холецистит Трубная беременность Разрыв кисты яичника. Причины перитонита

Болезнь Крона Флегмона слепой кишки Абсцесс поджелудочной железы

Ущемление грыж.Пристеночное ущемление

Ориентируясь на утвердившиеся в литературе подходы, можно выделить главные направления классификации перитонита: по этиологическому фактору; - по этиологическому фактору; - по распространенности; - по характеру патологического содержимого в полости брюшины; брюшины; - по микробиологическому фактору; - по тяжести общих клинических проявлений - по тяжести общих клинических проявлений.

Первичный перитонит Первичный перитонит, или «спонтанный бактериальный перитонит» редкая форма перитонита гематогенного или лимфогенного происхождения: спонтанный перитонит у детей, асцит-перитонит, туберкулезный перитонит. Возбудители, моно инфекции: Strept. Pneumoniae, Neisseriae gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Pseudomonas aeruginosa. «Спонтанный» перитонит у детей возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. В последнем случае предрасполагающим фактором может служить наличие системных заболеваний (красная волчанка) или нефротического синдрома. Вторичный перитонит Вторичный перитонит это осложнение разных хирургических заболеваний и повреждений. За причинами возникновения вторичного перитонита: 1. Воспалительный - вызванный распространением воспалительного процесса из органов и тканей брюшной полости и забрюшинного пространства. 2. Травматический 3. Послеоперационный 4. Перфоративный Третичный перитонит Третичный перитонит, или «перитонит без манифестирующего источника инфекции», это рецидивирующая и персистирующая форма перитонита, которая развивается при критическом состоянии пациентов на фоне угнетенных механизмов местной и системной противоинфекционной защиты. Эта «третичная микрофлора» обычно бывает представлена мультирезистентными штам­мами стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад или грибами Candida spp., что характерно для нозокомиальной инфекции.

Тип перитонита ЭтиологияВиды ПервичныйGram-negativeE.coli (40%) K. pneumoniae (7%) Pseudomonas species (5%) Proteus species (15%) Streptococcus species (15%) Staphylococcus species (3%) Anaerobic species (<5%)

Тип перитонита ЭтиологияВиды ВторичныйGram-negativeE. coli, Enterobacter species Klebsiella species Proteus species ВторичныйGram-positiveStreptococcus species Enterococcus species ВторичныйAnaerobicBacteroide fragilis Other: Bacteroides species Eubacterium species Clostridium species Anaerobic Streptococcus species

Тип перитонита ЭтиологияВиды ТретичныйGram-negativeEnterobacter species; Pseudomonas species ТретичныйGram-positiveStaphylococcus species ТретичныйFungalCandida species

ЭТИОЛОГИЯ ПЕРИТОНИТА ОСОБЫЕ ФОРМЫ ПЕРИТОНИТА: канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулематозный.

Классификация Б.Д. Савчука, 1979 I.Местный перитонит. 1)Ограниченный 2)Неограниченный. II.Распространенный перитонит. 1)Диффузный 2)Разлитой.

Этот факт имеет простое объяснение: местный перитонит определяет тактику локальной санации гнойного очага; распространенный перитонит требует иной лечебной тактики: (1) предоперационной подготовки; (2) широкой срединной лапаротомии с целью: адекватной санации брюшной полости после устранения источника перитонита, борьба с послеоперационным парезом адекватного дренирования.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА По характеру экссудата выделяют: серозный, серозно-фибринозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, фибринозно-гнойный, гнойный, гнойный, гнилостный. гнилостный. Геморрагический Геморрагический смешанный смешанный

По степени тяжести клинических проявлений выделяют 3 стадии (К. С. Симонян, 1971): Реактивная (первые 24 ч.) Токсическая (24-48 ч.) Терминальная (свыше 48 ч.)

І - легкая степень; II степень - средней тяжести. III-А степень - тяжелая. III-Б степень - очень тяжелая. IV степень - терминальная.

Параметр ВеличинаБаллы Возраст, в годах>505 отсутствует 0 Полженский 5 мужской 0 Органная недостаточность (см. ниже)имеется 7 отсутствует 0 Не являющаяся причиной злокачественная опухоль имеется 4 отсутствует 0 Длительность перитонита до операции более 24 часов имеется 4 отсутствует 0 Первичный очаг не в толстой кишке 4 в толстой кишке 0 Распространенный перитонит имеется 6 отсутствует 0 Экссудатпрозрачный 0 вязкий (гнойный)6 каловый 12

Допустимо условное выделение в изложении патогенеза перитонита четырех аспектов, которые тесно взаимосвязаны: механизмы отграничения патологического процесса в полости брюшины; иммуногенез при перитоните; патогенез нарушения висцеральных функций; эндотоксикоз при перитоните.

Вирулентность микрофлоры Распространенность процесса Стадии заболевания Реактивность организма Клиническая картина острого перитонита зависит Локализация процесса Этиология перитонита

Симптомы острого перитонита местные общие Постоянные симптомы острого перитонита Непостоянные симптомы острого перитонита

1. Боли в животе, болезненность при пальпации живота 2. Симптом Щеткина-Блюмберга 3. Мышечное напряжение передней брюшной стенки 4. Сухой и обложенный язык 5. Тошнота, рвота, жажда 6. Лицо Гиппократа 7. Парез кишечника, задержка газов и кала. 8. Изменение характера дыхания 9. Повышение температуры, отставание температуры от пульса «симптом ножницы» 10. Болезненность при исследовании через прямую кишку 11. Лейкоцитоз в крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ 12. Изменения мочи Постоянные симптомы перитонита

Выраженный симптом Щеткина-Блюмберга Учащение пульса до 120 уд.мин. Учащение дыхания Повышение АД Симптомы острого перитонита в реактивной стадии Выраженное напряжение мышц живота Повышение температуры тела Общие Местные Резкие боли в животе Перистальтика кишечника ослаблена

Симптомы острого перитонита в токсической стадии Местные Снижение болевого синдрома Перистальтика кишечника не выслушивается Учащение пульса более 120 уд.мин. Заостренные черты лица, бледность Снижение АД Гектическая температура Общие Эйфория Симптом Щеткина- Блюмберга менее выражен Снижение напряжения мышц живота

Лицо Гиппократа Обильная рвота с каловым запахом Адинамия Симптомы острого перитонита в терминальной стадии Значительный метеоризм ПОН Общие Местные Разлитая болезненность по всему животу Перистальтика кишечника отсутствует Интоксикационны й делирий Падение температуры

Жалобы Анамнез заболевания и жизни Объективный статус Локальный статус Клинико-биохимические исследования Инструментальные методы исследования

Неинвазивные УЗИ исследование Обзорная рентгено-графия Реография Инвазивные Лапароцентез Метод «шарящего» катетера Диагностическая лапароскопия Диагностическая лапаротомия

Наличие свободной жидкости в брюшной полости

На обзорной рентгенограм- ме перевернутые «чаши» Клойбера Скопление газа и жидкости в растянутом тонком ки- шечнике

Является более достоверным методом, который позволяет непосредственно обнаружить источник перитонита, наличие и характер экссудата.

В трудных случаях позволяет своевре- менно установить наиболее правиль- ный диагноз

Предоперационная подготовка Оперативное лечение Послеоперационное лечение

С одной стороны является коррекция нарушенных функций до уровня при котором хирургическое вмешательство было бы наименее опасным для больного С другой необходимо как можно раньше устранить гнойный процесс в брюшной полости (причину нарушений гемостаза), что ограничивает минимально короткими сроками решения всех лечебно-диагностичес- ких задач периода

Раннее оперативное вмешательство Не более 2-х часов

Лактосоль ДисольРаствор Рингера мл 10% р-ра хлористого калия Реополи- глюкин и Гемодез Лактосоль ДисольРаствор Рингера мл 10% р-ра хлористого калия Лактосоль ДисольРаствор Рингера калия Лактосоль ДисольРаствор Рингера калия Лактосоль Дисоль Раствор Рингера

Альбумин мл С З П мл или Альбумин мл С З П мл

Атропин, Зантак, Квамател и т.д. Для снижения секреции ЖКТ и профилактики аспирации

VI. Устранение анемии VIII. Блокада болевыхимпульсов VII. Устранение метаболическогоацидоза VI. Устранение анемии VIII. Блокада болевых импульсов VII. Устранение метаболического ацидоза

IX. Введение глюкокортикоидов X. Введение ингибиторовпротеаз XI. Антибактериальная терапия IX. Введение глюкокортикоидов X. Введение ингибиторовпротеаз XI. Антибактериальная терапия IX. Введение глюкокортикоидов X. Введение ингибиторов протеаз

Срочное оперативное лечение

Общая анестезия с управляемым дыханием Широкий доступ Ревизия органов брюшной полости Ликвидация источника перитонита Санация брюшной полости Назоинтестинальная интубация Дренирование брюшной полости

Средне-срединная лапаротомия

Состояние брюшины: цвет, прозрачность толщина, отечность, гиперемия, инъецирование сосудов

Характеристика экссудата Серозный Серозно- фибринозный Фибринозно- гнойный Геморрагический Ихорозный Мочевой Желчный Каловый Смешанный

Ревизия органов брюшной полости Основное правило: Соблюдение этап- ности ревизии орга- нов брюшной по- лости.

Ликвидация источника перитонита Острый деструктивный аппендицит Аппендэктомия

Ликвидация источника перитонита Острый деструктивный холецистит Холецистэктомия

Ликвидация источника перитонита Перитонит на фоне гангрены кишечника Резекция кишечника с ЭЭА «бок в бок».

Ликвидация источника перитонита Перитонит на фоне перфорации язвы 12 п.к. или желудка Резекция желудка Ушивание перфорации

Стадия ферментативного перитонита Стадия гнойного перитонита Радикальная операция Паллиативная операция Резекция желудка ТВ+антрум- эктомия ТВ+ДЖО Ушивание перфоративной язвы

Для лечения больных с РГП следует применять комплексную озонотера-пию, предполагающую санацию брюшной полости и энтеральный лаваж озонированным физиологическим раствором, а также внутривенное введение ОФР. Основные положения, выносимые на защиту. 1. В микробном пейзаже вторичного распространенного перитонита преобладают ассоциации микроорганизмов с высоким удельным весом анаэробной микрофлоры. В более поздние сроки, при повторных операциях, из брюшной полости высеваются внутригоспитальные штаммы. У больных с распространенным перитонитом наблюдается высокая токсичность крови, перитонеального экссудата, декомпенсация гуморальных регуля-торных механизмов, блокада микроциркуляторного русла и функциональная недостаточность кишечника, способствующая прогрессированию эндотоксикоза. 2. Санация живота озонированным физиологическим раствором существенно снижает бактериальную обсемененность брюшной полости за счет бактерицидного воздействия на анаэробные микроорганизмы и уменьшает токсичность перитонеального экссудата. 3. Внутривенная озонотерапия обладает выраженным дезинтоксикационным и стресс- протекторным воздействием, способствует деблокированию системы микроциркуляции. 4. Комплексная озонотерапия позволяет улучшить результаты лечения больных с распространенным гнойным перитонитом за счет выраженного бактерицидного воздействия, снижения уровня интоксикации, восстановления механизмов эффективной гуморальной регуляции, адекватной перфузии тканей и блокирования энтерогенных механизмов прогрессирования эндотоксикоза.

Травма ОБП: тампонада источника кровотечения, выведение боковой колостомы и быстрое закрытие лапаротомной раны с помощью цапок при нестабильности пострадавшего

При местном перитоните – дренирование одним или двумя дренажами При диффузном перитоните – дренирование двумя или тремя дренажами Дренирование при разлитом перитоните

Метод очищения организма от вредных веществ, основанный на высокой всасывающей способности брюшины. Сущность диализа: Внутренняя среда организма Диализирующий раствор Полупроницаемая мембрана

Проточный диализ

Фракционный диализ Брюшная полость заполнена диализатом

Метод клиники

Осложнения при перитоните Неспецифические Осложнения в ране и передней брюшной стенке: нагноения раны, флегмоны передней брюшной стенки. Абсцесс брюшной полости Эвентрация Паралитическая кишечная непроходимость Несостоятельность швов Послеоперационный перитонит Кишечные свиши Сепсис. Гипостатическая пневмония, Тромбоэмболические осложнения: инфаркт миокарда, инсульт... Энцефалопатия, делирий, ДВС- синдром, Острая дыхательная, сердечно- сосудистая, почечно- печеночная недостаточность...

- оказание первичной медико-социальной помощи населению; - санитарно-просветительная работа (пропаганда здорового образа жизни); - профилактическая работа (своевременное выявление ранних и скрытых форм заболевания, групп риска); - динамическое наблюдение; - оказание срочной помощи при неотложных и острых состояниях; - своевременная консультация и госпитализация в установленном порядке; - лечебная и реабилитационная работа в соответствии с квалификационной характеристикой; - проведение экспертизы временной нетрудоспособности; - организация медико-социальной и бытовой помощи совместно с органами социальной защиты и службами милосердия одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным; - ведение утвержденных форм учетной и отчетной документации.