ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Башкирский государственный медицинский университет» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ Кафедра Терапевтической стоматологии с курсом идпо Заведующий кафедрой д.м.н., проф. Герасимова Л. П. Клиника, диагностика хронических форм пульпита и его обострения. Дифференциальная диагностика хронических форм пульпита. Преподаватель: к.м.н., доцент Астахова М. И. Выполнил: студент Ст-303А группы Максадов Ш.О. Уфа-2019

1.Пульпит. Классификация пульпита. 2. Клиника хронического фиброзного пульпита. 3. Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения. 4. Клиника хронического гангренозного пульпита. 5. Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения. 6. Клиника хронического гипертрофического пульпита. 7.Диагностика, дифференциальная диагностика хронического пульпита. 8.Лечение.

Хронический фиброзный пульпит - это наиболее часто встречающаяся форма пульпита, которая является исходом острого пульпита. У людей с низкой реактивностью организма иногда хронический фиброзный пульпит может возникнуть и без предварительной клинически выраженной острой стадии воспаления. Пациент предъявляет жалобы на боли от температурных и химических раздражителей, которые не проходят сразу после устранения причины. Боль может возникнуть и от резкой смены температуры. Достаточно часто пациент жалоб не предъявляет, и хронический фиброзный пульпит выявляется при осмотре во время санации полости рта. Это объясняется тем, что локализация некоторых кариозных полостей (например, поддесневых) недоступна раздражителям, а также наличием хорошего дренажа (сообщение с полостью зуба).

Жалобы на самопроизвольную боль при хронических формах пульпита отсутствуют и возникают лишь при обострении хронического процесса. При осмотре врач обнаруживает глубокую кариозную полость. Полость зуба вскрыта в одной точке, зондирование которой резко болезненно. Если больной зуб находится под пломбой, то после удаления последней чаще всего удается обнаружить болезненное сообщение с полостью зуба. Установлено, что вскрытая точка чаще локализуется у вестибулярного рога пульпы (63,5 %), реже около орального (24,09 %) или между ними. В некоторых случаях после некрэктомии обнаруживается участок более светлого плотного дентина с едва заметной точкой в центре, которая не кровоточит, но болезненна при зондировании. Данное состояние возможно в зубе, ранее леченном одонтотропными средствами в качестве лечебной прокладки. Зондирование по дентино-эмалевой границе, как правило, безболезненно, поэтому некрэктомию надо проводить, начиная со стенок кариозной полости.

Реакция на холод болезненна и не сразу проходит после устранения причины. Зуб может быть изменен в цвете – более тусклый и темный в сравнении с интактными зубами. Перкуссия зуба безболезненна, но иногда сравнительная перкуссия помогает определить больной зуб, что можно объяснить изменением в периодонте (в рентгенограмме они выявляются в 30% случаев). Переходная складка без патологии (исключение составляют дети). ЭОД при хроническом фиброзном пульпите – 35 мкА, но интактного бугра может быть в пределах мкА. Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом и хроническим гангренозным пульпитом.

Больной предъявляет жалобы на самопроизвольные ноющие боли, усиливающиеся от температурных и химических раздражителей. Боли периодические, чередуются со светлыми промежутками и чаще возникают в вечернее и ночное время. Холод чаще других раздражителей вызывает длительную болевую реакцию. Характер на иррадиации боли по ходу ветвей тройничного нерва. При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость или зуб под пломбой. Полость зуба вскрыта в одной точке. Зондирование пульпы резко болезненно. Пульпа при зондировании кровоточит. Реакция на холод длительная, боль не проходит после устранения причины. Перкуссия зуба может быть слабо болезненна. Переходная складка без патологий.

На рентгенограмме в некоторых случаях возможно расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, имеется сообщение кариозной полости с полостью зуба, ЭОД = мкА. Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения необходимо дифференцировать с острым очаговым пульпитом, острым диффузным пульпитом в стадии обострения, острым верхушечным периодонтитом и хроническим периодонтитом в стадии обострения.

Жалобы у пациента при этой форме пульпита чаще всего отсутствуют, однако могут быть боли, возникающие от различных раздражителей, чаще всего от горячего. Характерны боли, появляющиеся при смене температур (при выходе из теплого помещения на холод и наоборот). Иногда пациента беспокоит неприятный запах из зуба. Из анамнеза можно выявить, что зуб в прошлом сильно болел, но потом боли постепенно стихли. При осмотре чаще всего обнаруживается глубокая кариозная полость. Цвет зуба имеет сероватый оттенок. Обычно полость зуба вскрыта достаточно широко. При длительно текущем процессе зондирование болезненно только в глубоких слоях коронковой пульпы или в глубине корневых каналов. Поверхностные слои пульпы грязно-серого цвета, не кровоточат. Действие температурных раздражителей (особенно тепловых) вызывает медленное нарастание боли и постепенное ее угасание.

Перкуссия зуба безболезненна. На рентгенограмме в периапикальных тканях часто обнаруживается расширение периодонтальной щели или резорбция кости с нечеткими контурами (при глубоком некрозе пульпы). Электровозбудимость пульпы снижена до мкА. Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим фибринозным пульпитом и хроническим верхушечным периодонтитом.

Больной предъявляет жалобы на самопроизвольные ноющие боли с короткими светлыми промежутками. Иногда боль носит волнообразный характер, лишь незначительно утихая и вновь усиливаясь. Горячее провоцирует боль, холод ее ненадолго успокаивает. Может появиться боль при надкусывании. Из анамнеза выясняется, что зуб болит не первый раз. При осмотре: зуб изменен в цвете, имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся довольно широко с полостью зуба. Зондирование поверхностных слоев пульпы безболезненно, пульпа не кровоточит, цвет ее грязно-серый. Обнаруживается гнилостный запах. При зондировании более глубоких слоев коронковой пульпы или устьев корневых каналов выявляется болезненная реакция.

Реакция на холод может быть безболезненной. Перкуссия зуба болезненна. По переходной складке в области больного зуба выявляется гиперемия слизистой оболочки. ЭОД – мкА. На рентгенограмме могут выявляться изменения в виде расширения периодонтальной щели или резорбции костной ткани с нечеткими контурами. Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения надо дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом в стадии обострения, острым диффузным пульпитом, острым верхушечным периодонтитом и хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения.

Хронический гипертрофический пульпит имеет две клинические формы: гранулирующую (разрастание грануляционной ткани из полости зуба в кариозную полость) или полип пульпы – более поздняя стадия течения заболевания, когда разросшаяся ткань пульпы покрывается ротовым эпителием. Эпителиальные клетки переносятся с десны, покрывают всю поверхность выбухающей пульпы в плотно с ней спаиваются. Больной предъявляет жалобы на кровоточивость из зуба при жевании, боль при попадании в зуб жесткой пищи. Иногда пациента беспокоит внешний вид зуба, из кариозной полости которого что-то выбухает. При осмотре определяется кариозная полость, частично или полностью заполненная разросшейся тканью. При грануляционной форме цвет ткани ярко-красный, обнаруживается кровоточивость при легком зондировании, умеренная болезненность.

Полип пульпы имеет бледно-розовый цвет (цвет нормальной слизистой), при зондировании кровоточивость отсутствует, болезненность слабая, консистенция полипа плотная. На стороне больного зуба выявляются обильные зубные отложения, так как пациент щадит эту сторону при жевании. Реакция на температурные раздражители выражены слабо. На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях, как правило, не обнаруживается. Хронический гипертрофический пульпит чаще встречаются у детей и подростков. Хронический гипертрофический пульпит необходимо дифференцировать с разрастанием десневого сосочка и с разросшимися грануляциями из перфорации дна полости зуба.

Признаки Диагноз Глубокий кариес Хронический пульпит Полип десны Хронически й верхушечный периодонтит Фиброзный ГангренозныйГипертрофический Жалобы Кратковрем енная боль от температурных раздражителей Длительная боль от температурных раздражителей От горячего длительная боль, гнилостный запах из кариозной полости, иногда бессимптомное течение Врастание ткани в кариозную полость, кровоточивость при приеме пищи Иногда бессимптомное течение, гнилостный запах из кариозной полости Локализация боли Локализованная Анамнез Ранее зуб не болел В прошлом были самопроизвольные боли Ранее зуб не болел В прошлом были боли Кариозная полость Не сообщается с полостью зуба Сообщается с полостью зуба Врастание десны в кариозн ую полость Сообщается с полостью зуба Зондирование Может быть болезненно е по дну кариозной полости Болезненно е во вскрытой точке Поверхностн ое- безболезненное, глубокое болезненное Полип пульпы мало болезненный Разрастание десны безболезнен ное, определяет ся его ножка Безболезнен ное

Перкуссия Безболезненная Пальпация Безболезненная Реакция на температурный раздражитель Кратковременна я боль Длительная Длительная, особенно от горячего Длительная Боли нет ЭОМ, мкА Не проводится Свыше 100 Рентгенография Кариозная полость не сообщатся с полостью зуба, в периапикально й области изменений нет Кариозная полость сообщается с полостью зуба, могут быть изменения в периапикальной области Кариозная полость сообщается с полостью зуба, перфорации дна полости зуба нет Кариозная полость не сообщатся с полостью зуба Кариозная полость сообщается с полостью зуба, имеются изменения в периапикал ь ной области Общее состояние Удовлетворительное Признаки Диагноз Глубокий кариес Хронический пульпит Полип десны Хронически й верхушечный периодонтит Фиброзный ГангренозныйГипертрофический

Признаки Обострение хронического пульпита Острый общий пульпит Острый периодонтит Обострение хронического периодонтита Жалобы насамопроизвольную,приступами, ночную, длительную от действия раздражителей боль на постоянную, острую боль, усиливающуюся при смыкании зубов Локализация боли иррадиирует по ходу ветвей тройничного нервалокализованная Анамнез впрошломбыла самопроизвольная боль зуб заболел впервые впрошломбыла острая боль Кариозная полость сообщаетсяполостью зуба не сообщается с полостью зуба сообщаетсяс полостью зуба Зондирование резкоболезненново вскрытой точке резкоболезненнов проекции рога пульпы безболезненное Перкуссиябезболезненнаярезко болезненная Пальпациябезболезненнаяболезненная Реакция на температурный раздражител ь длительная больболи нет ЭОМ, мкА мкА30-45 мкА100 мкА Рентгенографи я изменений нет соответствуетодной из форм хронического периодонтита Общее состояние удовлетворительное головнаяболь, нарушениесна, отсутствие аппетита

Цели лечения: остановить развитие патологического процесса; предупреждение развития осложнений; восстановление анатомической формы и функции зуба; восстановление эстетики зубного ряда.

Тактика лечения: Лечение проводится на амбулаторном уровне. При выборе метода лечения оцениваются возраст больного, анатомическая группа зуба, стадия формирования корня, состояние зуба и общее состояние больного, диагноз пульпита. По показаниям проводится премедикация. Методы лечения хронического пульпита: С сохранением жизнеспособности пульпы: - полное (консервативный метод) - частичное (витальная ампутация) С удалением пульпы: - витальная экстирпация - девитальная экстирпация - девитальная ампутация - комбинированный метод.

Методы лечения пульпита Консервативный (биологический) хирургический витальные девитальные ампутация экстирпация ампутация экстирпация Полное сохранение жизнеспос обности коронковой и корневой пульпы Удаление под анестезией коронковой пульпы и сохранение жизнеспособности корневой пульпы Удаление под анестезией коронковой и корневой пульпы Удаление коронковой пульпы после предварительно й девитализации и мумифицирован ие корневой пульпы Удаление коронковой и корневой пульпы после предварительно й девитализации Комбинирован ный Применяют в зубах как с проходимыми, так и с непроходимыми корневыми каналами

Консервативный метод. Показания: - хронический простой (фиброзный) пульпит При этом необходимо учитывать: 1)возраст пациента - не старше 25 лет; 2) метод не показан при гематогенном, контактном, лимфогенном внедрении инфекции, через пародонталъный карман, а также при локализации кариозной полости по II, III, IV и V классу по Блэку; 3) данные ЭОМ не должны превышать 30 мкА; 4)пациент должен быть здоров, не иметь сопутствующих заболеваний, снижающих резистентность организма; 5)зуб не должен покрываться коронкой при протезировании. Лечение пульпита консервативным методом проводят в два посещения. Посещения Проводимое лечение Первое обезболивание, изоляция зуба коффердамом, препарирование кариозной полости, медикаментозная обработка, лечебная прокладка, временная пломба. Второе удаление временной пломбы, наложение кальцийсодержащей лечебнойпрокладки,изолируюшая прокладка, постоянная пломба. Отделка пломбы.

Метод витальной ампутации. Показания: -хронический фиброзный пульпит при показателях ЭОМ до 40 мкА, -лечение зубов с несформированными корнями. Применяется только при лечении многокорневых зубов. Лечение методом витальной ампутации проводится в два посещения. Посещения Проводимое лечение Первое обезболивание, изоляция зуба коффердамом, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация коронковой и устьевой пульпы, гемостаз, медикаментозная обработка, комбинированная лечебная прокладка, временная пломба. Второе Определение электровозбудимости пульпы зуба, удаление временной пломбы, кальцийсодержащая лечебная прокладка, изолирующая прокладка, постоянная пломба. Отделка пломбы.

Метод витальной экстирпации. Показания: -все формы пульпита за исключением зубов с несформированной верхушкой корня. Этапы лечения методом витальной экстирпации могут выполняться как в одно, так и в два посещения. Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала. Посещения Проводимое лечение Первое обезболивание, изоляция зуба коффердамом, препарирование кариозной полости, вскрытие и раскрытие полости зуба, ампутация, медикаментозная обработка, расширение устьев корневых каналов, экстирпация корневой пульпы и определение рабочей длины, инструментальная, химическая и медикаментозная обработка корневых каналов, пломбирование каналов, рентгенконтроль, временная пломба. Второе удалениевременной пломбы,изолирующаяпрокладкаи постоянная пломба*. Отделка пломбы.

Метод девитальной экстирпации. Показания: - все формы пульпита, - при индивидуальной непереносимости пациентом анестетиков. Посещения Проводимое лечение Первое частичноепрепарирование кариозной полостис удалением Нависающих краев, навскрытыйрогпульпыналожение девитализующей пасты, временная пломба. Второе удаление временной пломбы, изоляция зуба коффердамом, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация, медикаментозная обработка, расширение устьев корневых каналов, экстирпация корневой пульпы и определение рабочей длины, инструментальная, химическая и медикаментозная обработка корневых каналов, пломбирование каналов, рентгенконтроль, изолирующая прокладка и постоянная пломба*. Отделка пломбы.

Метод девитальной ампутации. Показания: -при всех формах пульпита, -при индивидуальной непереносимости пациентом анестетиков, - при абсолютной непроходимости корневых каналов, -при тяжелом общем состоянии больного, -в зубах с неполностью сформированными корнями, -при лечении пульпита молочных зубов. Посещения Проводимое лечение Первое частичноепрепарирование кариозной полостис удалением нависающих краев, навскрытыйрогпульпыналожение девитализующей пасты, временная пломба. Второе удаление временной пломбы, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация коронковой и устьевой пульпы, импрегнация корневой пульпы, на устья корневых каналов наносится резорцин-формалиновая смесь, временная пломба. Третье удаление временной пломбы, повторная импрегнация резорцин- формалиновой смесью, на устья каналов - резорцин-формалиновая паста, изолирующая прокладка, постоянная пломба. Отделка пломбы.

Комбинированный метод лечения. Метод применяется редко, если в зубе имеются как проходимые, так и непроходимые корневые каналы. Посещения Проводимое лечение Первое обезболивание, изоляция зуба, препарирование кариозной полости, вскрытие и раскрытие полости зуба, ампутация, медикаментозная обработка, расширение устьев корневых каналов, из хорошо проходимых каналов экстирпация пульпы и определение рабочей длины, инструментальная, химическая и медикаментозная обработка корневых каналов, пломбирование каналов, рентгенконтроль. На устья проходимых каналов изолирующая прокладка, на устья непроходимых каналов - девитализирующая паста, временная пломба. Второе Удаление временной пломбы, импрегнация корневой пульпы непроходимыхкорневыхканаловрезорцин-формалиновой смесью, временная пломба. Третье удаление временной пломбы, повторная импрегнация резорцин- формалиновой смесью, на устья непроходимых каналов резорцин- формалиновая паста, изолирующая прокладка, постоянная пломба. Отделка пломбы.

Другие виды лечения: - Медикаментозное лечение Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет – физиотерапевтическое лечение по показаниям (электрофорез. Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: нет Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет Хирургическое вмешательство: нет Профилактические мероприятия: обучение гигиене полости рта, профессиональная гигиена полости рта, своевременная санация полости рта (лечение кариеса и пульпита), фторирование питьевой воды, применение фторсодержащих зубных паст (при дефиците фтора в питьевой воде); проведение реминерализующей терапии, профилактическое запечатывание фиссур и слепых ямок, комплексная профилактика основных стоматологических заболеваний, нормализация режима и характера питания, рациональное протезирование и ортодонтическое лечение, стоматологическое просвещение

Дальнейшее ведение: при проведении консервативных методов лечения наблюдение через 1,5; 3; 6; 12 месяцев. Индикаторы эффективности лечения. отсутствие боли, после проведения консервативного метода лечения пульпита показатели ЭОД в пределах нормы, качественная обтурация корневых каналов, восстановление анатомической формы и функции зуба

Терапевтическая стоматология. Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. М.: «Медицинское информационное агентство», с. Николаев А.И., Цепов Л.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Учебник. М.: «МЕДпресс-информ» –430 с zubnogo-nerva/ pulpit.html