Анатомия тонкого кишечника. СНК кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии (Тамбов 2018)

Анатомия тонкого кишечника. Кишечник - часть желудочно-кишечного тракта, начинающаяся от привратника желудка и заканчивающаяся заднепроходным отверстием. Тонкий кишечник – наиболее длинный отдел пищеварительного тракта. Расположена между желудком (привратник) и толстым кишечником (подвздошно-слепокишечное отверстие). В тонкой кишке химус подвергается воздействию кишечного сока, желчи, секрета ПЖ: здесь продукты переваривания всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды. Её поперечник в начальном отделе равен в среднем 47 мм, а в конечном – 27 мм. Длина тонкой кишки от 2,2 до 4,4 м. Тонкий кишечник, делится на следующие отделы: Двенадцатиперстная кишка (duodenum) Тощая (jejunum) Подвздошная (ileum)

Анатомия тонкого кишечника.

Расположение петель тонкого кишечника Расположение кишечных петель только кажется случайным и распределяются еще на втором месяце ВУР. В верхней левой группе петли расположены - горизонтально; в нижней правой - вертикально

Футлярное строение Тонкий кишечник, как собственно и весь ЖКТ состоит из одинакового количества оболочек (снаружуи – внутрь) Серозная оболочка или висцеральная брюшина Мышечная (2 слоя гладких мышц.волокон: наружу- продольный, внутренний - циркулярный) Подслизистая Слизистая

Футлярное строение В практике, в ввиду того, что все слои невозможно отделить один от другого выделяют два футляра: Наружний (серозно-мышцечный) Внутренний (подслизисто – слизистый)

Двенадцатиперстная кишка (ДПК) начинается под печенью на уровне ThXII или LI справа от позвоночного столба. Длина см у живого человека, а у трупа – см. 12-ПК имеет вид подковы, охватывающей справа и снизу головку и часть тела ПЖ.

Части двенадцатиперстной кишки Верхняя Нисходящая Горизонтальная Нисходящая

Части двенадцатиперстной кишки: 1. Верхняя часть - самая короткая из постоянных частей двенадцатиперстной кишки. Расположена на уровне LI. Длина ее в среднем составляет 3-5 см, при диаметре около 4 см в самом широком месте. Эта часть кишки начинается от привратника желудка и направляется вправо и назад к правой поверхности позвоночника, где образует изгиб вниз flexura duodeni superior (верхний изгиб 12-ПК)и переходит в нисходящую часть. 2. Нисходящая часть - самая широкая часть двенадцатиперстной кишки. Длина ее в среднем равна 9-12 см, а диаметр равен 4,5-5 см. Она начинается от flexurae duodeni superioris (на уровне LI) и в виде дуги, выгнутой вправо, опускается вниз, где, сделав поворот влево (на уровне LIII) и образуя flexura duodeni inferior, переходит в следующую часть двенадцатиперстной кишки. Нисходящая часть в норме малоподвижна. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки открываются общий желчный и панкреатический протоки. Прободая заднемедиальную стенку кишки, они образуют на ее слизистой оболочке большой дуоденальный, или фатеров сосочек (papilla duodeni major s. papilla Vateri). Несколько выше большого дуоденального сосочка может располагаться второй, малый дуоденальный сосочек (papilla duodeni minor s. papilla Santorini). На нем открывается дополнительный проток поджелудочной железы. 3. Горизонтальная часть – длина около 4 см, идет от нижнего изгиба, идет горизонтально на уровне LIII, пересекает спереди нижнюю полую вену, поворачивает кверху. 4. Восходящая часть – длина около 2 см, идет от горизонтальной части резко изгибается вниз и образует двенадцатиперстно-тощий изгиб на уровне LII.

Синтопия тпк: Верхняя часть сверху и спереди прилежит к квадратной доле печени, телу и шейке желчного пузыря, также спереди может располагаться антральный отдел желудка, внизу головка ПЖ, сзади L1 и общий желчный проток Нисходящая часть задней поверхностью соприкасается с правой почкой, начальным отделом мочеточника, почечными сосудами и нижней полой веной. С латерального края нисходящей части прилежит ободочная кишка, печень, с медиального – головка ПЖ. Спереди нисходящая часть прикрыта ПОК и ее брыжейкой. К передней поверхности горизонтальной части 12-ПК прилежит верхняя брыжеечная артерия и сопровождающая ее вена, на остальном протяжении этот отдел прилежит к ПОК и петлям тонкой кишки. Сверху нижняя часть 12-ПК прилежит к головке ПЖ, сзади – к правой поясничной мышцце, нижней полой вене и аорте. Восходящая часть кишки сзади прилежит к забрюшиннойй клетчатке, брюшной части аорты, спереди – к петлям тонкой кишки.

Брюшинный покров Интраперитонеально (внутрибрюшинной) – луковица(верхняя часть), конечный изгиб кишки - двенадцатиперстный-тощекишечный изгиб. Экстраперитонеально (забрюшинной) – все остальные части Места отсутствия брюшины – место пересечения корня брыжейки ободочной кишки (нисходящая часть) и место начала корня брыжейки тонкой кишки (горизонтальная часть)

Брюшинный покров ДПК

Фиксация ДПК ДПК брыжейки не имеет. Фиксация ДПК осуществляется соединительнотканными волокнами, идущими от ее стенки к органам забрюшиннойго пространства, а так же за счет связок в брюшной полости. Значительную роль в фиксации играет брюшина, а также корень брыжейки ПОК.

Связки ДПК 1.Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepato-duodenale) В этой связке расположены: спереди и слева - собственная печеночная артерия, спереди и справа - общий желчный проток; позади этих образований - воротная вена. 2.Двенадцатиперстно-почечная связка (lig. duodeno-renale) представляет собой широкую горизонтальную складку брюшины. Она расположена между задневерхним краем двенадцатиперстной кишки и пред почечной фасцией. 3.Двенадцатиперстно-толстокишечная связка (lig. duodeno-colicum). Она является продолжением вправо желудочно-ободочной связки (lig. gastrocolicum). 4.Желчнопузырно-двенадцатиперстная связка (не всегда присутствует) 5. Связка подвешивающая ДПК (lig. suspensorium duodeni) или связка Трейтца - проходит нижняя брыжеечная вена, проходит от правой ножки диафрагмы к двенадцатиперстно-тощекишечному изгибу.

Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepato-duodenale)

Печеночно-двенадцатиперстная связка (вскрыта) холедох Общая печеночная артерия Воротная вена

связка Трейтца (lig. suspensorium duodeni)

Кровоснабжение ДПК Кровоснабжается двенадцатиперстная кишка сосудами бассейнов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. a. pancreaticoduodenalis superior (из a. gastroduodenalis) которая делится на переднюю и заднюю – верхняя и половина (до брыжейки пок) нисходящей части тпк a. pancreaticoduodenalis inferior (из a. mesenterica superior) которая так же делится на переднюю и заднюю – нижняя половина нисходящей, горизонтальная и восходящая части тпк

Артерии ДПК (вид спереди)

Артерии ДПК (вид сзади)

Вены двенадцатиперстной кишки (схема). 1 - v. portae; 2 - v. gastro- epiploica dextra; 3 - v. gastrica dextra; 4 - v. lienalis; 5 - v. mesenterica inferior; 6 - v. mesenterica superior; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 9 - v. pancreatico-duodenalis inferior posterior; 10 - duodenum; 11 - v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 12 - v. pancreaticoduodenalis superior anterior. Венозный отток

Иннервация ДПК В иннервации тпк принимают участие симпатическая и парасимпатическая нервная система. Источниками иннервации кишки являются: оба блуждающих нерва(парасимпатическая), чревное сплетение и большие внутренностные нервы от сегментов Th 5-9 (симпатическая).

Лимфоотток ДПК 1- го порядка – передние и задние панкреато-дуоденальные узлы 2-го порядка – узлы чревного ствола 3-го порядка - узлы парааортальной клетчатки

Тощая и подвздошная кишка Тощая и подвздошная кишка располагаются интраперитонеальное, следовательно имеют хорошо выраженную брыжейку, поэтому рассматриваются как брыжеечная часть тонкой кишки. Эта часть тонкой кишки полностью покрыта брюшиной (кроме узкой полосы в месте прикрепления брыжейки) и посредством брыжейки прикреплена к задней брюшной стенке. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки тонкой кишки. Спереди петли тощей и подвздошной кишки прикрыты большим сальником. Вследствие всего этого выделяют брыжеечный край (мезентериальный), которым кишка фиксирована к брыжейке и свободный (анти мезентериальный), т.е. противоположный брыжеечному.

Корень брызжейки

Синтопия Петли тонкой кишки справа соприкасаются с восходящей ободочной кишкой и слепой кишкой, слева – с нисходящей ободочной и сигмовидной, сверху – с ПОК и ее брыжейкой. Сзади петли прилежат к органам забрюшиннойго пространства (почки, мочеточники, нижняя и восходящая части 12-ПК, аорта и нижняя полая вена), а спереди прилежат к ПБС и большому сальнику.

Терминальный отдел тонкой кишки У места перехода тонкой кишки в толстую образуется илеоцекальный угол, его сторонами являются конечный отдел тонкой кишки и слепая кишка. Со стороны СО конечного отдела подвздошной кишки, у места перехода ее в ободочную имеется подвздошно-слепокишечная заслонка (баугиниева заслонка), она образована СО и круговым слоем мышцц подвздошной кишки.

Илеоцекальный угол Баугиниева заслонка

Отличие тощей кишки от подвздошной Тощая кишка имеет толще стенку и больший поперечник (30-35 мм) Подвздошная кишка имеет более тонкую стенку, и диаметр просвета уменьшается до уровня илеоцекального угла (15-20 мм) Расстояние от корня брыжейки до кишечной стенки возрастает от тощей к подвздошной кишке с 13 до 2025 см. В начальной части тощей кишки обычно имеются один-два ряда аркад и сравнительно более длинные прямые сосуды; в терминальной части подвздошной кишки имеются три-пять рядов аркад и относительно более короткие прямые сосуды Жировое наполнение в тощей кишке развито меньше и через брыжейку просвечивается сосудистая сеть, в подвздошной кишке наоборот, что сказывается на трудности визуализации сосудистой сети Складки тощей кишки более выражены Пейеровы бляшки больше всего расположены в подвздошной кишке вдоль противобрыжеечного края

Отличие тощей кишки от подвздошной Тощая Подвздошная Пейеровы бляшки КЕРКРИНГОВЫ СКЛАДКИ

Кровоснабжение Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) отходит от аорты на 1-2 см ниже чревного ствола, на уровне I поясничного позвонка. Участвует в кровоснабжении всего тонкого кишечника, вступая в брыжейку тонкой кишки отдаёт тощекишечных и подвздошнокишечных артерий

Кровоснабжение

Особенности кровоснабжения Петли тонкой кишки очень подвижны, по ним проходят волны перистальтики, в результате чего меняется диаметр одного и того же участка кишки, пищевые массы также меняют объем петель кишечника на различном протяжении. Это, в свою очередь, может приводить к нарушению кровоснабжения отдельных петель кишки из-за передавливания той или иной артериальной ветви. В результате развился компенсаторный механизм коллатерального кровообращения, поддерживающий нормальное кровоснабжение любого участка кишки.

Особенности кровоснабжения Этот механизм устроен так: каждая из тонкокишечных артерий на определенном расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка.

Особенности кровоснабжения От них дистально (ближе к стенке кишки) отходят новые ветви, которые, раздваиваясь и соединяясь между собой, образуют аркады второго порядка. От последних отходят ветви, образующие аркады третьего и более высокого порядков. Обычно насчитывается от 3 до 5 аркад, калибр которых уменьшается по мере их приближения к стенке кишки. При этом надо отметить, что в самых начальных отделах тощей кишки имеются лишь дуги первого порядка, а по мере приближения к концу тонкой кишки строение сосудистых аркад усложняется и число их увеличивается.

Особенности кровоснабжения

Последний ряд артериальных аркад в 13 см от стенки кишки образует своеобразный непрерывный сосуд, от которого к брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии. Один прямой сосуд снабжает кровью ограниченный участок тонкой кишки. В связи с этим повреждение таких сосудов нарушает кровоснабжение на этом участке. Ранения и разрывы брыжейки в пределах аркад (на удалении от стенки кишки) хотя и сопровождаются более сильным кровотечением из-за большего диаметра артерий, но не ведут при их перевязке к нарушению кровоснабжения кишки благодаря хорошему коллатеральному кровоснабжению через соседние аркады.

Венозный отток Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену.

Лимфоотток Лимфатические сосуды впадают в брыжеечные ЛУ, от конечного отдела подвздошной кишки – в подвздошно- ободочные ЛУ, затем по кишечному стволу в левый поясничный ствол и далее в грудной проток.

Иннервация Иннервируют тощую и подвздошную кишки симпатические ветви из чревного сплетения, в частности из его ganglion mesentericum superius. Они образуют вдоль верхней брыжеечной артерии и ее ветвей периваскулярное верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentencus superior, а также малые внутренностные нервы от Th Парасимпатические и чувствительные нервные ветви к тонкой кишке идут от блуждающих нервов.

Ауэрбахово сплетение Ауэрбахово сплетение (лат. plexus myentericus) нервное сплетение, располагающееся между продольным и циркулярным слоями гладкомышцечной ткани ЖКТ. Нервные клетки ауэрбахова сплетения иннервируют и продольный, и циркулярный слои мышцечной ткани, тем самым участвуя в ругуляции перистальтических волн кишечника

Мейсснерово сплетение Мейсснерово сплетение сеть парасимпатических нервных узлов, располагающаяся в подслизистом слое полого органа ЖКТ. Делится на поверхностные и глубокие слои. Поверхностный слой сплетения регулирует, в основном, моторику органов желудочно- кишечного тракта, а глубокий слой сплетения секрецию.

Ауэрбахово и Мейсснерово сплетения

Спасибо за внимание!