МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

- это совокупность документов - носителей медико- статистической информации о состоянии здоровья отдельных лиц, различных групп населения, об объеме, содержании и качестве медицинской помощи и деятельности медицинских учреждений; в СССР М. д. является обязательной, единой и унифицированной, используется для управления здравоохранением и планирования организации деятельности по охране здоровья населения.

Цели заполнения документации: 1. Ведения статистического учета, на основании которого осуществляют планирование, прогнозирование и обеспечение здравоохранения 2. Отражение лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент, чтобы иметь возможность наблюдать динамику процесса, провести его анализ, внести коррективы. 3. Обеспечения преемственности между средним медицинским персоналом и врачами. 4. Контроль за содержанием и использованием материально-технических средств, которые применяются в ЛПУ 5. Учета выполненной работы и рабочего времени медперсонала. 6. Осуществления научной и педагогической работы

О СНОВНЫЕ ГРУППЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ : по своему назначению I. Учетно-оперативная статистическая документация - документация, представляющая собой документы первичного учета, отражающие отдельные элементы повседневной работы медицинских учреждений, помогающие организовать эту работу и используемые для составления отчетной медицинской документации. - Первая группа предназначена для записей результатов наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно- диагностических назначений. Вторая группы. Документы этой группы содержат основные сведения о заболевших и служат оперативным сигналом для проведения необходимых санитарно-профилактических и лечебных мероприятий. Третья группа документов отражает в основном объем выполняемой медперсоналом работы. II. Отчетная документация это документация, представляющая собой сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени.

О СНОВНЫЕ ГРУППЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ : по месту применения I. Документация амбулаторно-поликлинической службы II. Документация стационара 1. Документация приемного отделения 2. Документация лечебного отделения Документация поста медицинской сестры Документация поста медицинской сестры Документация процедурного кабинета Документация процедурного кабинета

ДОКУМЕНТАЦИЯ АМБУЛАТОРНО- ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

М ЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО Медицинскую карту амбулаторного больного хранят в регистратуре поликлиники, или амбулатории. Паспортную часть карты заполняет медсестра, все остальное врач. В ней отображают весь лечебно-диагностический процесс, который проходит пациент. Медицинская карта является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение. Форма 25

М ЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО Форма 025/у

В ЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ Выписку заполняют в амбулаторно-поликлинических учреждениях при направлении больного на стационарное лечение и в стационарах всех профилей при выписке или в случае смерти больного. Служит для взаимной информации амбулаторно- поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекоменда­циях больному и исходе лечения. Форма 027/у

С ТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН Заполняет врач или медсестра под контролем врача; после заполнения сдает в кабинет медицинской статистики. На основании этого документа составляют отчеты, рассчитывают заболеваемость и обращаемость в поликлинику. Форма 25

Т АЛОН НА ПРИЕМ К ВРАЧУ Талоны выписывает медсестра на все время приема на неделю. Форма 25 Используется для регулирования потока пациентов к врачу и напоминания пациенту даты, номера кабинетов и времени посещения врача.

К АРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ Заводят на каждого пациента на участке с целью регистрации и отображения процесса диспансеризации. Карта находится в отделении профилактики или в кабинете участкового врача. Форма 30 у-4

С АНИТАРНО - КУРОРТНОЙ КАРТЫ Оформляет врач или медсестра под контролем врача; отображает состояние здоровья пациента в момент направления в санаторий. Форма 25

Э КСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ … Заполняет медсестра или врач при выявлении педикулеза или инфекционного заболевания, пищевого отравления. Посылают в СЭС по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента установления диагноза с целью проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге. Необходимо также информировать СЭС по телефону и зафиксировать это в извещении. Форма 58 у

Э КСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ … Форма 58 у

Л ИСТОК И СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Заполняет врач для освобождения пациента от работы и учебы в связи с болезнью. Справку выдают учащимся, а больничный лист работающим. Форма

Н АПРАВЛЕНИЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА Заполняется врачом, направляющий больного ОБРАТНАЯСТОРОНА ОБРАТНАЯ СТОРОНА Заполняется врачом- консультантом Форма 028/у

Н АПРАВЛЕНИЯ В ПРОЦЕДУРНЫЙ КАБИНЕТ Заполняет медсестра для извещения процедурной медсестры о том, какой препарат необходимо ввести пациенту, способ введения, дозировку и др. NB! Если пациенту необходимо сделать инъекцию срочно, то на направлении пишут: Cito! Cito! Срочно! или Citissimo! Citissimo! – когда промедление опасно для жизни больного и требуется немедленное вмешательство,. Форма 25

Н АПРАВЛЕНИЯ НА АНАЛИЗЫ Заполняет медсестра для извещения лаборатории о том, какой биологический материал направлен, и какова цель исследования, и куда направить результат. Форма 25

«ОФОРМЛЕНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ В ЛАБОРАТОРИЮ. НА КОНСУЛЬТАЦИЮ, НА ПРОЦЕАУРЫ» Последовательность действий 1. Уточнить из амбулаторной карты пациента (медицинс­кой карты стационарного больного, листа назначения больного) назначенные пациенту обследования. 2. Оформить направление, указав: Ф. И. О., возраст пациента; цель обследования; наименование направляющего лечебного учреждения; отделение, номер палаты (адрес больного и участка, если обследование проводится в поликлинике); фамилию врача, назначившего процедуру; диагноз; дату назначения. 3. При необходимости указать время забора и количество материала. 4. Поставить свою подпись.

Д НЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА Позволяет учитывать объем работы и вести учет рабочего времени медсестры. Заполняет медсестра. Хранится в кабинете статистики. Форма 039-1/у

ДОКУМЕНТАЦИЯ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ СТАЦИОНАРА

Ж УРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БОЛЬНЫХ И ОТКАЗОВ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Служит для регистрации больных, поступающих в стационар; Ведет медицинская сестра приемного отделения. NB! Если больному отказано в госпитализации, следует указать причину отказа и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар). Причинами отказа могут быть: отказ пациента от госпитализации; диагностическая ошибка направившего учреждения; отсутствие показаний для госпитализации после оказания квалифицированной помощи. Форма 001/у

М ЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО Заводят на каждого больного, поступившего в стационар. Предназначена для регистрации лечебно- диагностического процесса, который проходит пациент. Медицинская сестра заполняет только паспортную часть истории болезни. Форма 003/у

С ТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА Карта является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписан, умер). Составляется на основании медицинской карты стационарного больного. Паспортную часть карты заполняет медицинская сестра приемного отделения, другие графы врач. Форма 066/у

С ТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА Медсестра приемного отделения заполняет следующие графы: Наименование лечебного учреждения. Паспортные данные пациента: Ф. И. О., пол, дата рождения (год, месяц, число), адрес постоянного места жительства. жителем города или села является пациент; кем направлен в лечебное учреждение; в какое отделение; профиль коек; доставлен в стационар по экстренным показаниям или нет; через сколько часов после заболевания (получения травмы) поступил в стационар; дата поступления в стационар (год, месяц, число, час, минуты). Форма 066/у

Э КСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ … Заполняет медсестра или врач при выявлении педикулеза или инфекционного заболевания, пищевого отравления. Посылают в СЭС по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента установления диагноза с целью проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге. Необходимо также информировать СЭС по телефону и зафиксировать это в извещении. Форма 58 у

Э КСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ … Форма 58 у

Ж УРНАЛ ОСМОТРА НА ПЕДИКУЛЕЗ Заполняет медсестра приемного отделения при выяв­лении педикулеза у поступившего больного. При обнару­жении педикулеза на истории болезни ставят обозначе­ние Р (+); если педикулез не обнаружен Р ( ) Больных осматривают на педикулез 1 раз в 7 дней.

ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ОТДЕЛЕНИЯ - ПОСТА

Ж УРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПОСТУПАЮЩИХ В ЛЕЧЕБНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ Ведет постовая медсестра; заполняет при поступлении больного в лечебное отделение.

Т ЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ Является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние больного (пульс, АД, ЧДД, темпе­ратура, водный баланс, масса тела, физиологические отправления). Ведет постовая медсестра, ежедневно. Форма 004/у

Т ЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

П ОРЦИОННОЕ ТРЕБОВАНИЕ Составляет старшая медсестра отделения на основании порционника поста, составленного постовой медсестрой. Требование подают на пищеблок. Порционник заверяет заведующий отделением.

Ж УРНАЛ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ Палатная медсестра ежедневно делает выборку назначений врача. Все назначения для данного пациента выписывают в отдельный журнал (инструментальные и лабораторные исследования, консультации и др.).

Т РЕБОВАНИЯ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Ежедневно постовая медсестра делает выборку назначений врача из листа назначений. Затем она проверяет наличие лекарственных средств у нее на посту и при необходимости пишет требование старшей медсестре на русском языке на лекарства, которые необходимо заказать в аптеке.

С ВОДКА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ Составляет утром ежедневно постовая медсестра; отражает движение больных в отделении. Отмечает общее их количество, а также количество выписанных, вновь поступивших, умерших, переведенных из других отделений или в другие отделения.

Ж УРНАЛ ПРИЕМА И СДАЧИ ДЕЖУРСТВ Заполняет медсестра, сдающая дежурство, и сестра, принимающая его. Форма произвольная, с указанием движения больных за сутки, готовящихся на операцию, на обследования и др. Отмечают наличие тяжелобольных, нарушения режима в отделении и др.

ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ОТДЕЛЕНИЯ – ПРОЦЕДУРНОГО КАБИНЕТА

Ж УРНАЛ УЧЕТА НАРКОТИЧЕСКИХ И СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ СРЕДСТВ Журнал обязательно прошивают, пронумеровывают и заверяют печатью стационара и подписью главного врача. Учитывают каждую таблетку или инъекцию наркотика с обязательным указанием остатка. Форма 25

Ж УРНАЛ УЧЕТА ПЕРЕЛИВАНИЙ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ Форма 009/у

Ж УРНАЛ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ Запись из листов назначений делает палатная медсестра, ведет журнал медсестра процедурного кабинета. Здесь записывают лекарственные препараты, вводимые парентерально.

Ж УРНАЛ УЧЕТА ВЗЯТИЯ КРОВИ НА АНАЛИЗЫ

Ж УРНАЛ УЧЕТА АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ТРАВМ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА Форма 25