Дифференциальная диагностика плевритов

Плеврит Плеврит это воспаление плевральных листков, с выпадением на их поверхность фибрина (сухой плеврит) или скопление в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит).

Классификация выпотных жидкостей по характеру Экссудат (причина – воспалительный процесс) Смешанного характера (причина – присоединение воспалительного процесса к нарушениям гемодинамики) Транссудат (причина – нарушение гемодинамики) Образуется в результате поражения серозных оболочек, когда увеличивается чаще при воспалении проницаемость капилляров и нарушается лимфатический отток из серозной полости. Наиболее частыми причинами являются: инфекции; системные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) и злокачественные опухоли. Нарушение баланса между образованием и реабсорбцией серозной жидкости при системных процессах (повышение венозного давление и снижение онкотического). Серозные оболочки не вовлечены в патологический процесс. Основные причины: ССН, ПН, портальная гипертензия. Транссудат обычно прозрачный, почти бесцветный или с желтоватым оттенком, реже – мутноватый из-за примеси лимфоцитов, эпителия, жира.

Дифференциальная диагностика транссудата и экссудата ПРИЗНАКИЭКССУДАТТРАНССУДАТ НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯОСТРОЕПОСТЕПЕННОЕ НАЛИЧИЕ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ В НАЧАЛЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ХАРАКТЕРНОНЕ ХАРАКТЕРНО ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛАХАРАКТЕРНОНЕ ХАРАКТЕРНО НАЛИЧИЕ ОБЩИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ПРИЗНАКОВ ВОСПАЛЕНИЯ (УВЕЛИЧЕНИЕ СОЭ) ХАРАКТЕРНЫ И ОЧЕНЬ ВЫРАЖЕНЫНЕ ХАРАКТЕРНО ВНЕШНИЙ ВИД ЖИДКОСТИ МУТНАЯ, НЕ СОВСЕМ ПРОЗРАЧНАЯ, ИНТЕНСИВНОГО ЛИМОННО-ЖЕЛТОГО ЦВЕТА, НЕРЕДКО ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ, МОЖЕТ БЫТЬ ГНОЙНАЯ, ГНИЛОСТНАЯ С НЕПРИЯТНЫМ ЗАПАХОМ ПРОЗРАЧНАЯ, СЛЕГКА ЖЕЛТОВАТАЯ, ИНОГДА БЕСЦВЕТНАЯ ЖИДКОСТЬ, НЕ ИМЕЕТ ЗАПАХА ИЗМЕНЕНИЕ ВНЕШНЕГО ВИДА ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ПОСЛЕ СТОЯНИЯ МУТНЕЕТ, ВЫПАДАЮТ БОЛЕЕ ИЛИ МЕНЕЕ ОБИЛЬНЫЕ ХЛОПЬЯ ФИБРИНА. СЕРОЗНО-ГНОЙНЫЙ ЭКССУДАТ РАЗДЕЛЯЕТСЯ НА ДВА СЛОЯ (ВЕРХНИЙ - СЕРОЗНЫЙ, НИЖНИЙ - ГНОЙНЫЙ). ВЫПОТ СВЕРТЫВАЕТСЯ ПРИ СТОЯНИИ ОСТАЕТСЯ ПРОЗРАЧНОЙ, ОСАДОК НЕ ОБРАЗУЕТСЯ ИЛИ ОН ОЧЕНЬ НЕЖЕН (В ВИДЕ ОБЛАЧКА), ОТСУТСТВУЕТ НАКЛОННОСТЬ К СВЕРТЫВАНИЮ СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКА> 30 Г/Л< 20 Г/Л УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ< 3.33 ММОЛЬ/Л> 3.33 ММОЛЬ/Л ПЛОТНОСТЬ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ > КГ/Л< КГ/Л ПРОБА РИВАЛЬТА*ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ (СЕРОМУЦИН)ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ > 1000 В 1 ММ 3 < 1000 В 1 ММ 3 КОЛИЧЕСТВО ЭРИТРОЦИТОВ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ВАРИАБЕЛЬНО< 5000 В 1 ММ 3 ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАДКА ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ПРЕОБЛАДАЕТ НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ НЕБОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО СЛУЩЕННОГО МЕЗОТЕЛИЯ

Виды экссудатов СЕРОЗНЫЙ: прозрачный или мутный, окрашенный в желтоватые тона различной интенсивности (туберкулез, сифилис, ревматизм). СЕРОЗНО-ГНОЙНЫЙ и ГНОЙНЫЙ: мутная, желтовато-зеленая жидкость с обильным рыхлым осадком, содержащим большое количество нейтрофилов, детрит, жировые капли, и обильную микрофлору (эмпиема плевры). ГНИЛОСТНЫЙ: мутная жидкость серо-зеленого цвета с резким гнилостным запахом, микроскопическая картина как при гнойном экссудате (гангрена легкого и другие процессы с распадом легочной ткани. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ: прозрачная или мутная жидкость красноватого или буровато- коричневого цвета с эритроцитами разной формы и размера и нейтрофилами (опухоли, травмы, инфаркт легкого, плеврит, геморрагический диатез). ХИЛЕЗНЫЙ: мутная жидкость молочного цвета, содержащая мельчайшие жировые капли, при добавлении эфира – просветляется. Обусловлен попаданием в серозную полость лимфы из разрушенных сосудов (травма, абсцесс, опухоль, лимфома). ХИЛУСОПОДОБНЫЙ: молочно-мутная жидкость, появляющаяся при обильном распаде жироперерожденных клеток, при добавлении эфира – просветление небольшое (атрофический цирроз печени, злокачественные новообразования). ХОЛЕСТЕРИНОВЫЙ: густая желтоватая или буроватая жидкость с перламутровым оттенком с содержанием блестящих хлопьев из кристаллов холестерина. Примесь эритроцитов может придавать шоколадный оттенок (осумкованный выпот, киста). ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ: до 90% эозинофилов.

Цитологическое исследование Клетки Патологический процесс Эритроциты Геморрагический экссудат (в транссудате эритроцитов мало) Лейкоциты Бактериальная инфекция плевры (в транссудате лейкоцитов мало) Нейтрофилы В большом количестве при переходе серозного экссудата в гнойный Лимфоциты Превалируют при туберкулезном плеврите Клетки злокачественных опухолей Онкологические заболевания Клетки Березовского- Штернберга Лимфогранулематоз LE-клетки Системная красная волчанка Плазматические клетки Затяжной воспалительный процесс

Классификация плевритов I. Этиология: 1. Инфекционный (с указанием инфекционного возбудителя). 2. Неинфекционный (с указанием основного заболевания); 2.1. Идиопатический (неизвестной этиологии). II. Характер патологической процесса: 1) Сухой. 2) Экссудативный. III. Характер экссудата: 1. Фибринозный. 2. Серозный. 3. Серозно-фибринозный. 4. Гнойный. 5. Гнилостный. 6. Геморрагический. 7. Эозинофильный. 8. Холестериновый. 9. Хилезный. IV. Течение: 1. Острый. 2. Подострый. 3. Хронический. V. Локализация выпота: 1. Диффузный. 2. Осумкованный: а) верхушечный (апикальный); б) пристеночный (паракостальный); в) коста диафрагмальный; г) диафрагмальный (базальный); д) пара медиастинальный; е) междолевой (интерлобарный).

Сухой плеврит Жалобы: боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашле. Анамнез: симптомы и факторы риска основного заболевания. Осмотр: поверхностное дыхание, отставание при дыхании одной половины грудной клетки, вынужденное положение на больном боку. Перкуссия: ограничение подвижности нижнего края легких на стороне поражения Аускультация: шум трения плевры Рентгенологическое исследование: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности. С течением времени в местах отложения фибрина скапливается кальций, поэтому на рентгеновских снимках прослеживаются интенсивные тени.

Туберкулезный плеврит Встречается наиболее часто из всех экссудативных плевритов Положительная туберкулиновая проба Обнаружение микобактерий туберкулеза в плевральном экссудате Высокое содержание лимфоцитов (до 70%) в экссудате Поражение внутригрудных лимфатических узлов

Гидроторакс Этиология: декомпенсация сердечной недостаточности с развитием застоя в большом круге кровообращения; заболевания почек, сопровождающиеся развитием нефротического синдрома (гломерулонефрит, амилоидоз почек и другие); цирроз печени; микседема (заболевание, обусловленное недостаточной выработкой гормонов щитовидной железы); большие опухоли в средостении, сдавливающие верхнюю полую вену и плечеголовные вены. алиментарная дистрофия. Генерализованные периферические отеки Нет лабораторных признаков воспаления

Экссудативный плеврит как осложнение пневмонии Может быть как серозным, так и гнойным В клеточном составе экссудата сначала преобладают лимфоциты, затем нарастает число нейтрофилов и эозинофилов

Бронхогенный рак + плеврит Обнаружение опухолей и метастазов на рентгенограмме Раковая кахексия Упорное кровохарканье

Ревматический плеврит Развивается при ревматоидном артрите и системной красной волчанке Сопровождается полиартритом, перикардитом, под влиянием противоревматической терапии характерно быстрое обратное развитие Часто определяются плевродиафрагмальные спайки

Плевральный выпот вследствие инфаркта легкого Обычно выпот небольшой, двусторонний Базальный инфильтрат в легком, высокое стояние диафрагмы с одной стороны

Эмпиема плевры В настоящее время в понятие «эмпиема плевры» входят все случаи плеврита, когда в исследуемой жидкости обнаруживают микроорганизмы или гной

Гемоторакс Чаще является следствием тупой или проникающей травмы грудной клетки, а также может возникать при проведении биопсии плевры

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ