РАЗРАБОТКА МОДИФИКАЦИИ РИА-МЕТОДА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ АЛЬДОСТЕРОНА В МОЧЕ, АНАЛИЗ ЕЁ ИНФОРМАТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ НАДПОЧЕЧНИКОВ, В СРАВНЕНИИ С ИССЛЕДОВАНИЕМ АЛЬДОСТЕРОНА В КРОВИ ПРОФЕССОР Р.С.ТИШЕНИНА, К.М.СМОЛЯНЕЦ ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского, Москва

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ Среди больных гипертонией примерно у 20% повышение артериального давления – вторичное, симптоматическое. Клиническая значимость проведения дифференциальной диагностики между эссенциальной гипертонией и симптома тической артериальной гипертензией (АГ) заключается в том, что своевременное лечение основного заболевания сопровождается нормализацией артериального дав- ления, тем самым уменьшается количество осложнений (АГ) в виде инсультов и инфарктов.

13.ПОНЯТИЕ ИНЦИДЕНТАЛОМА Инцинденталома – случайно выявленное узелковое образование в надпочечниках, благодаря широкому внедрению УЗИ и КТ по поводу различных заболеваний брюшной полости.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ I. Гормонально-активные опухоли коры надпочеч – ников 1. Альдостерома – опухоль, секретирующая минералокортикоиды, основной - альдостером ( синдром Конна). 2. Глюкостерома – опухоль, секретирующая глюкокортикостероиды, основной – кортизол 3. Андростерома - опухоль, секретирующая андрогены, основные - дегидроэпиандростерон ( ДГЭА), ( ДГЭА-С). 4. Эстрома - опухоль, секретирующая эстрогены 5. Смешанные опухоли – глюкоандростерома, кортикостерома. II. ГОРМОНАЛЬНО - НЕАКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ III. ОПУХОЛИ МОЗГОВОГО СЛОЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ – феохроцитомы

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМА Одиночная альдостеронпродуцирующая аденома надпочечника - синдром Конна ( 65% случаев ПГА). 2. Идиопатический первичный гиперальдостеронизм- ИПГА [двусторонняя гиперплазия надпочечников с микро- или макроузелковыми изменениями или без таковых] (30-35% случаев). 3. Односторонняя надпочечниковая гиперплазия. 4. Альдостеронпродуцирующая карцинома надпочечника

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) –синдром G. Coon ( 1955) - является одним из наиболее распространенных опухолей надпочечников и самой частой причиной симптоматической артериальной гипертензии (АГ) эндокринного генеза. Частота ПА колеблется от 6 до 15 % среди всех больных с АГ, а среди пациентов с лекарственной толерантностью к гипотензивной терапии 20%. ПГА вызывается чаще односторонней доброкачественной, реже злокачественной аденомой коры надпочечников или двусторонней узелковой гиперплазией.

СЕМЕЙНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ 5. Глюкокортикоидподавляемый ГА (дексаметазонподавляемый ГА, глюккортикоидзависимый ГА, семейный ГА 1 типа) наследуется по аутосомно- доминантному типу. Д-з основывается на генетическом анализе возможной мутации гибридного гена, кодирующего синтез 11- гидроксилазы и альдостерон –синтетазы. Лечение: прием дексаметазона

ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМА 1-й этап: Наиболее информативным скрининговым тестом при ПГА является соотношение концентраций в крови альдостерона и активности ренина плазмы. 2-й этап:Диагноз подтверждается одной из 4-х провокационных проб: а) оральный тест с нагрузкой солью, б).нфузионный тест с нагрузкой солью, в).флудрокортизоновый тест, г). каптоприловый тест 3-й этап : Визуализация типа ПГА осуществляется – высокоразрешающей КТ надпочечников 4-й этап: Диагностика стороны поражения основывается на селективном заборе крови из вен надпочечника.

НЕДОСТАТКИ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ТЕСТОВ 1. Недостаточная информативность 2.Сложные и дорогостоящие процедуры, особенно ангиографические. 3. Ограничение по возрасту, перенесенным заболеваниям: дети, старшее поколение, инсульт в анамнезе.

Анализ информативности методов диагностики первичного гиперальдостеронизма

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ В связи с тем, что для исследования альдостерона в моче РИА-методом на тест- системе фирмы «Immnotech» Чехия реактив Solution U в Россию не поступает, целью исследования явилась разработка модифика - ции данного этапа исследования с последую - щим анализом его информативности при обследовании больных с инциденталомами надпочечников и с содержанием альдостерона в крови.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 40 с инциденталомами надпочечников и 39 с альдостеромаи в возрасте от лет за период с г., часть из которых прооперирована в отделении хирургической эндокринологии МОНИКИ. В сыворотке крови определяли концентрацию калия, натрия, альдостерона, активности ренина, кортизола. В суточной моче определяли показатели кортизола, модифицированным методом альдостерона. Гормоны в крови и моче определяли РИА-методами, на коммерческих наборах «Immunotech» (Чехия), остальные анализы биохимическими методами.

ПРИНЦИП МОДИФИКАЦИИ РИА-МЕТОДА ОПРЕДЕЛЕНИЯ АЛЬДОСТЕРОНА В МОЧЕ В отличие от РИА-метода фирмы «SEA SIA SORIN», в котором исследование альдостерона осуществляется с построением отдельных калибровочных графиков для крови и мочи, РИА-метод определения альдостерона фирмы «Immnotech» проводится с построением единого калибровочного графика для крови и мочи. Поскольку пробы мочи не содержат белка, поэтому в реакционные пробирки вначале вносится реактив Solution U, а затем моча. Реактив Solution U состоит из сыворотки крови человека и азида натрия (

ЭТАПЫ МОДИФИКАЦИИ РИА-МЕТОДА ОПРЕДЕЛЕНИЯ АЛЬДОСТЕРОНА В МОЧЕ 1-й этап: Определения концентрации общего белка, альбумина, электролитов в реактиве Solution U и в 10% растворе альбумина. Установлено более высокое содержание альбумина в растворе альбумина. Это исследование проведено через разные промежутки времени 3 раза :2008 г.,2009 г., 2011 г. 2-й этап: Для выравнивания концентраций альбумина к 1 мл 10% раствора альбумина добавляется 330 мкл дистиллированной воды, тщательно перемешивается и через 30 мин. разливали по аликвотам, которые помещаются в морозильную камеру при минус о С, а затем используются при определении концентрации альдостерона в моче. 3-й этап: Исследование содержания альдостерона в обоих реактивах.

Концентрации общего белка, калия, натрия, альдостерона в Solution U и растворе альбумина до и после разведения 2008 г. ПоказателиSolution U10% раствор альбу- мина исходно 10% раствор альбу- мина после разве - дения Общий белок, г/л 76±0,5899,7±0,7776,3±0,33 Альбумин,г/.л48±0,46105±0,7246,2±0,27 Калий, ммоль/л 4,33±0,009следы Натрий, ммоль/л 123,7±0,33105,7±1,277,6±0,66 Альдостерон, нмоль/л 0,097±0,0030,17±0,0090,1±0,033

Концентрации общего белка, калия, натрия, альдостерона в Solution U и растворе альбумина до и после разведения 2011 г. ПоказателиSolution UРаствор альбумина исходно : 3 измерения Раствор альбумина после разведения Общий белок, г/л 107, Альбумин,г/л70,7-75,084-93,3-88 Калий, ммоль/л 4, 1 0,5-0,5-0,3 следы Натрий, ммоль/л Альдостерон, нмоль/л 0,090,170,11

Сравнение экскреции альдостерона, определенной двумя методами 2008 г. ПоказательnSolution U Раствор альбумина Суточная экскреция альдостерона с мочой, мкг/сут 12 25,6±3,330,8±2,7 Коэффициент корреляцииr = 0,97 Достоверность (по t-критерию Стьюдента) р = 0,486

Величины концентрации альдостерона плазмы и экскреции альдостерона с мочой у больных с опухолью надпочечников ПоказателиnЗдоровыеnБольные с опухолью надпочечников Достоверность (по критерию Манни-Уитни) Альдостерон плазмы, нмоль/л20,28±0, ,96±0,38р = 0,007 Экскреция альдостерона, мкг/сут 8,1±0,422,6±4,03р < 0,01 Коэффициент корреляции r = 0,52

Сравнение экскреции альдостерона ( нмоль/сутки), определенной двумя методами 2008 г Дата, Номер амб.карты или истор. б-зни ДиагнозSolution UРаствор альбумина О-ль надп-ка 26,3 36, сО-ль надп-ка 24,3 35, Аденома надп-ка 20,6 26, сЗабол. надп-ка 59 72, с Забол.надп-ка 8 7, АД 23 26, АД 33,3 32, ХНН 10,9 9,8

Сравнение экскреции альдостерона ( нмоль/сутки), определенной двумя методами в 2011 г. Дата и номер пробы мочи Диагноз Solution UРаствор альбумина Ятрог.Н.Н. 4,4 8, Через сутки после синактен- депо 17,9 20, ХНН 2,9 5,1

КОЛИЧЕСТВО ВЫПОЛНЕННЫХ АНАЛИЗОВ МОЧИ БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В г.г. ДиагнозыКоличество анализов Процент Артер. гипертензия30 17,9 % Опухоли надп-ков74 44% Синдром Кушинга12 7,1% Феохромоцитома8 4,76% ПГА44 26,2% Всего: %

Процентное соотношение пациентов с повышенной концентрацией альдостерона в плазме и повышенной экскрецией альдостерона с мочой

ВЫВОДЫ 1.Исследование содержания альдостерона в суточной моче модифицированным РИА-методом с использованием альбумина согласуется с клиническими диагнозами и отличается более высокими показателями содержания альдостерона в моче. 2. Исследование альдостерона в суточной моче обладает большей доказательностью по сравнению с исследованием в крови у пациентов с инцидентоломами и первичным гиперальдостеронизмом. 3. На результаты определения влияет преаналитический этап: прием гипотензивных препаратов, пищевых добавок, избыточного количества соли.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !