Черепно-мозговая травма у детей

Травма головы это механическое повреждение мягких тканей головы, черепа и/или внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). Определение

1 Широкая распространенность 2 Высокая летальность 2 3 Высокий риск резидуальных изменений 4 Высокая инвалидизация

Бытовая травма (60,5 – 81%): Новорожденных и младенцев (падение с пеленального столика, кроватки, с «кенгурушек», переносных сумок, с рук родственников): Травмы ребенка, учащегося ходить (падения с высоты роста); В возрасте от 3-6 лет - падения с большой высоты (с лестниц, деревьев, крыш, из окон и пр.); Школьный возраст - повреждения во время игр (катание на коньках, качелях, велосипеде, игра в футбол и пр.). Транспортная травма (4-27%). Синдром жестокого обращения c ребенком

Легкая ЧМТ ( баллов) - сотрясение головного мозга; ЧМТ средней тяжести (13-8) - ушиб мозга легкой и средней степени тяжести; Тяжелая ЧМТ (8-3 балла) - ушиб мозга тяжелой степени тяжести; сдавление головного мозга; диффузное аксональное повреждение мозга. По степени тяжести

1. Закрытая ЧМТ (без повреждения апоневроза); 2. Открытая ЧМТ (с повреждением апоневроза, либо с наличием ликвореи из уха, носа, глотки): непроникающая - без повреждения ТМО; проникающая – с нарушением целостности ТМО. По риску инфицирования

изолированная (без внечерепных повреждений); сочетанная (с внечерепными повреждениями); комбинированная (одновременно воздействуют различные виды энергии (например, сочетание механической травмы с термической и др.). По типу и характеру воздействия на организм травмирующего фактора

Первичная (падение травма головы); Вторичная (разрыв аневризмы падение травма головы). По механизму возникновения Впервые полученная; Повторная. По времени возникновения

1. Сотрясение головного мозга; 2. Ушиб головного мозга легкой степени; 3. Ушиб головного мозга средней степени; 4. Ушиб головного мозга тяжелой степени; 5. Диффузное аксональное повреждение мозга; 6. Сдавление головного мозга (эпидуральная гематома, субдуральная гематома, внутримозговая гематома, вдавленный перелом, субдуральная гигрома, пневмоцефалия, очаг ушиба – размозжение головного мозга); 7. Сдавление головы. По клиническим формам

очаговое (ушиб, гематомы, вдавленные переломы); диффузное (сотрясение, диффузно- аксональное поражение, субарахноидальное кровоизлияние); сочетанное. Вид повреждения

Состояние сознания – важный диагностический признак при ЧМТ. Угнетение сознания - дефицит психической активности со снижением уровня бодрствования, интеллектуальных функций и двигательной активности. Градации состояния сознания: ясное сознание; оглушение умеренное (І); оглушение глубокое (ІІ); сопор; кома умеренная (І); кома глубокая (ІІ); кома терминальная (ІІІ);

Ясное (15 баллов) Бодрствование, полная ориентировка в пространстве и времени, адекватные реакции. Ясное (15 баллов) Частичная дезориентация, умеренная сонливость, замедленное выполнение всех команд. Оглушение I (13-14 баллов) Ясное (15 баллов) Дезориентация, выраженная сонливость, выполнение лишь простых команд. Оглушение II (10-12 баллов) Ясное (15 баллов) Открывает глаза на боль, но на вопросы не отвечает. Сопор (7-9 баллов) Ясное (15 баллов) Неразбудимость, глаза не открывает, есть защитные движения. Кома I (5-6 баллов) Ясное (15 баллов) Неразбудимость, нет защитных движений на боль, мышечная гипотония, опистотонус. Кома II (4 балла) Ясное (15 баллов) Атония, арефлексия, двусторонний фиксированный мидриаз, выраженные нарушения витальных функций. Кома III (3 балла)

А. Чрезвисочная (транскраниальная) ультрасонография: размеры головы; конвекситальные отделы головного мозга; дислокации (аксиальная и тенториальные); височные доли; вентрикулометрия. Б. Стандартизированная чрезродничковая ультрасонография (у детей до года): паренхима глубинных отделов мозга; желудочки головного мозга (вентрикулометрия); межполушарная зона; дислокация миндаликов мозжечка.

УС головного мозга УС скальпа УС черепа УС позвоночника и спинного мозга Торакальная УС Абдоминальная УС Скелетная УС Специальные методики УС ЦДК

травма мягких тканей головы травма костей черепа внутричерепная травма

1. Ушибы и ссадины скальпа; 2. Гематомы скальпа (гематома кожи головы, подапоневротическая гематома, поднадкостничная гематома); 3. Экстракраниальная гигрома; 4. Раны скальпа.

скопление крови между апоневрозом и надкостницей распространяющееся за пределы одной кости; преимущественная локализация - лобно-теменная область; объем обследования – гемоглобин и гематокрит, краниография и ультрасонография, при необходимости КТ; хирургическому лечению не подлежат, при необходимости - гемотрансфузия.

скопление крови между надкостницей и костью, границы гематомы точно соответствуют краям кости (у младенцев в области швов надкостница плотно приращена к твердой мозговой оболочке); встречаются обычно у новорожденных и детей до 1 года; локализация – чаще над теменной костью; тактика - наблюдение, при обширных ПГ- пункция после разжижения сгустков крови (на день после их возникновения).

Обследование - нейросонография (исключение эпидуральной гематомы), УС-краниография (исключение перелома), рентгенография черепа в 2 проекциях; Осложнения - инфицирование, резкое утолщение кости (травматический остит) или фиброзное перерождение (фиброзный остит); Исходы (редко) - оссификация гематомы асимметрия головы.

1. Скопление ЦСЖ в подапоневротическом или поднадкостичном пространствах; 2. Припухлость не имеет синюшного цвета и появляется не сразу после травмы (как гематома), а обычно спустя 1-3 дня; 3. Причина – повреждение не только скальпа и/или кости черепа, но и разрыв твердой и арахноидальной оболочек мозга истечение ликвора в мягкие ткани головы.

1. Механическое повреждение мягких тканей мозгового черепа с нарушением целостности кожи; 2. По наличию повреждения апоневроза выделяют открытые (апоневроз поврежден) и закрытые травмы; 3. По механизму повреждения раны делятся на: резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, размозженные, укушенные, огнестрельные; 4. По форме раны выделяют - линейные, дырчатые, звездчатые, лоскутные, скальпированные.

Основание черепа Свод черепа

Кости свода черепа (лобной, височной, теменной и затылочной костей). Чаще всего повреждается теменная кость, затем, в порядке убывания, лобная, затылочная и височная кости; Кости основания черепа (через переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки); Комбинированные повреждения (костей свода и основания). По локализации повреждений

1. Без перелома (по типу «целлулоидного мячика» у новорожденных и младенцев); 2. Неполные переломы: повреждение наружной костной пластики; повреждение внутренней костной пластинки. 3. Полный перелом: линейные переломы; вдавленные переломы (импрессионные, депрессионные, черепицеобразные); дырчатые переломы (слепой, сквозной); оскольчатые раздробленные переломы; декомпрессионные переломы; сочетанные переломы. По характеру повреждения костей черепа

Наиболее частый вид повреждения черепа у детей, встречаются приблизительно у 20 % детей с ЧМТ, составляют 75% от всех переломов черепа; Отсутствие смещения внутренней костной пластинки внутрь; Чаще повреждается теменная кость, нередко с вовлечением затылочной и лобной; При значительном механическом воздействии на голову - линия перелома пересекает черепные швы высокий риск повреждения ТМО; Могут быть следы механического воздействия над переломом (ссадины, отек, гематомы).

УЗИ костей черепа Краниограмма

КТ в 3 D реконструкции

Rg-мы в момент травмы Через месяц после травмы

1)Причина – локальное механическое воздействие на кости черепа, превышающее упруго-эластические свойства костей; 2)Чаще всего повреждается теменная и лобная кости; 3)Выделяют открытые (наличие над ним раны скальпа с повреждением апоневроза) и закрытые (апоневроз не поврежден) вдавленные переломы; 4)По форме костных отломков и их положения – импрессионные, депрессионные, декомпрессионные, черепицеобразные.

Особый вид вдавленного перелома у младенцев (по типу вдавления в теннисном шарике). Возникает во время родов или при ЧМТ. Обычно не сопровождается внутричерепными гематомами и/или неврологическими расстройствами, имеют тенденцию к спонтанной репозиции.

1)Встречаются у 5% детей, перенесших ЧМТ; 2)Клиника зависит от локализации перелома; 3)Рентгенография черепа не всегда эффективна; 4)КТ, УС – исключение внутричерепной гематомы; 5)КТ в костном режиме – основной метод диагностики; 6)Опасное осложнение – ликворная фистула рецидивирующий менингит; 7)Клиника - спонтанное истечение цереброспинальной жидкости из уха (отоликворея) или носа (назоликворея) в ближайшие 1-2 суток после травмы. 8); 9)Чаще всего повреждается теменная и лобная кости; 10)Выделяют открытые (наличие над ним раны скальпа с повреждением апоневроза) и закрытые (апоневроз не поврежден) вдавленные переломы; 11)По форме костных отломков и их положения – импрессионные, депрессионные, декомпрессионные, черепицеобразные.

периорбитальный отек = «симптом очков», возникающий спустя часы - сутки после ЧМТ; кровотечение из носа или назальная ликворея; подкожная эмфизема; повреждение ЧМН (обонятельного, зрительного и глазодвигательного нервов).

кровотечение из уха и/или истечение ликвора из уха - отогемоликворея; повреждение ЧМН (лицевого); клиника – нарушение сознания, общемозговая симптоматика.

1)В неврологическом статусе: - общемозговые симптомы; - очаговые симптомы отсутствуют; - незначительная анизорефлексия; - мелкоразмашистый нистагм; - легкие оболочечные симптомы, исчезающие за сут; 2)Отсутствие повреждений костей черепа; 3)Краниограммы, НСГ, КТ – без патологии; 4)Глазное дно – норма; 5)Улучшение состояния в течение 5 – 7 дней; 6)Прогноз благоприятный.

1)Наличие различных по степени выраженности очаговых макроструктурных повреждений ткани мозга. По механизму возникновения - в области удара, по типу противоудара, ротационный ушиб, ушибы по оси перемещения мозга в полости черепа и т.д.; 2)Характерны кровоизлияния в корковых и подкорковых отделах мозга; 3)Клиника зависит от тяжести первичной травмы, локализации ушиба, объема кровоизлияния и выраженности масс-эффекта.

1)Краниография - возможны линейные переломы свода черепа; 2)Возможны незначительные САК без выраженных менингеальных симптомов; 3)Объем обследования: краниография, Эхо-ЭГ, УС, КТ, МРТ; 4)НСГ – возможно наличие очагов неоднородной плотности; 5)КТ, МРТ – очаги пониженной плотности в корково- подкорковых зонах, исчезающие в течение дней; 6)Регресс симптоматики на 2 – 3 неделе после травмы; 7)Прогноз благоприятный.

сдавление с ушибом головного мозга; вдавленные переломы костей черепа; очаги размозжения; гигромы; пневмоцефалия; отек-набухание мозга. 1. Сдавление с ушибом головного мозга; 2. Сдавление без ушиба головного мозга. Причины

«светлый» промежуток (реже он может быть стертым или отсутствовать); нарастание общемозговой симптоматики (головной боли, повторные рвоты, психомоторное возбуждение, углубление степени нарушения сознания); нарастание или появление очаговой симптоматики (односторонний мидриаз, контрлатеральный гемипарез, фокальные припадки); нарастание или появление стволовой симптоматики (брадикардия; повышение АД, парез взора и т.д.).

1. Бессимптомная («светлый» промежуток); 2. Повышение внутричерепного давления: усугубляется головная боль, рвота, оглушение или возбуждение; 3. Начальные симптомы дислокации и сдавления верхних отделов ствола: переход оглушения в патологический сон, усугубление брадикардии, повышение АД; 4. Выраженные симптомы дислокации и ущемления среднего мозга: глубокое коматозное состояние с грубым нарушением мышечного тонуса, расстройство дыхания, брадикардия, артериальная гипертензия, зрачковые и глазодвигательные нарушения.

1. Острые - клинически проявляются в течение первых двух дней после травмы и/или характеризуются плотной консистенцией (сгусток крови); 2. Подострые - первые неврологические проявления возникают в период от 2 дней до 2 недель после ЧМТ, морфологически - полость, заполненная жидкой измененной кровью (лизированные сгустки крови); 3. Хронические – клинически проявляются после двух недель, вокруг гематомы начинает формироваться капсула, что и является признаком хронической гематомы. Классификация

локализация – между ТМО и костью, чаще в области свода черепа, на стороне травмы; источник – средняя оболочечная артерия и её ветви, реже – венозные синусы.

постепенная или острая потеря сознания; светлый промежуток прогрессирующее течение; классическое течение со светлым промежутком встречается менее чем у 10% детей [С. Гескел, 1996]. общемозговые симптомы – головная боль, рвота, судороги, брадикардия; очаговая симптоматика – мидриаз на стороне гематомы + гемипарез на противоположной стороне.

выявляется у 8 % детей с тяжелой ЧМТ, пик частоты - 6 месяцев - 2 года; локализация – под ТМО, более протяжённые, чаще в области свода черепа, но могут быть и на основании; источник – вены ТМО, вены в области впадения в продолговатый синус (относительно медленное увеличение объема гематомы); склонны распространяться в межполушарную щель и над обеими гемисферами;

3 варианта течения: классический вариант (утрата сознания в момент травмы светлый промежуток вторичное выключение сознания); стертый светлый промежуток; вариант без светлого промежутка;

Клиника: у детей клиника атипична: настораживает отсутствие улучшения или ухудшение состояния ребенка; общемозговые симптомы – головная боль, рвота, судороги, брадикардия; очаговая симптоматика – мидриаз на стороне гематомы + гемипарез на противоположной стороне менингеальные симптомы.

Диагностика: НСГ, КТ – серповидная зона повышенной плотности, масс-эффект; глазное дно – ангиопатия сетчатки, застойные диски зрительных нервов; люмбальная пункция противопоказана!!!

У детей встречаются намного реже, чем оболочечные геморрагии; По размеру могут быть различными: от мелких, рассеянных, кровоизлияний до больших свертков крови. Геморрагии, объем которых превышает 5 мл обычно относят к внутримозговым гематомам; Возможны внутримозговые кровоизлияния по типу геморрагического пропитывания (геморрагические ушибы мозга).

Клинические проявления обычно маскируются другими сопутствующими травматическими повреждениями (например, инфарктами, оболочечными гематомами и пр.). В тех случаях, когда состояние ребенка не соответствует предполагаемому диагнозу (отсутствует должное улучшение или отмечается отсроченное ухудшение), всегда необходимо исключить внутримозговую гематому; Диагностика - Эхо-ЭГ, УС, КТ/МРТ.

Клинические проявления обычно маскируются другими сопутствующими травматическими повреждениями (например, инфарктами, оболочечными гематомами и пр.). В тех случаях, когда состояние ребенка не соответствует предполагаемому диагнозу (отсутствует должное улучшение или отмечается отсроченное ухудшение), всегда необходимо исключить внутримозговую гематому; Диагностика - Эхо-ЭГ, УС, КТ/МРТ.

Наиболее тяжелая форма ЧМТ. Причина – перерастяжение и разрыв аксонов белого вещества полушарий (мозолисто тела) и ствола; Изначально длительное коматозное состояние (часы-недели); Доминирует симметричная или асимметричная децеребрация или декортикация; Изменение мышечного тонуса - от диффузной мышечной гипотонии до горметонии.

Нарушение жизненно важных функций – нарушение частоты и ритма дыхания, тахи-, брадикардия, снижение или повышение АД, гипертермия, гипергидроз, гиперсаливация; Переход от комы в транзиторное или стойкое вегетативное состояние со спонтанным открыванием глаз без признаков слежения, фиксации взора или выполнения элементарных инструкций; Вегетативное состояние длится от нескольких суток, месяцев, иногда до многих лет.

Морфологически - субарахноидальное и/или субпиальное скопление крови; Источник – сосуды мягкой мозговой оболочки или поверхностных корковых сосудов мозга; Различают диффузные (кровь заполняет все ликворные пространства и базальные цистерны) и локальные САК (в области корковых ушибов мозга или заполняют одну из цистерн мозга = субарахноидальная гематома); Кровь и продукты ее распада асептический менингит, спазм сосудов мозга, преходящие расстройства ликворной резорбции.

Клинические проявления: потеря сознания (оглушение, сопор); судороги; менингеальные знаки; субфебрильная лихорадка. Диагностика: в ликворе – кровь; НСГ – нет достоверных критериев КТ, МРТ - при значительных САК - повышенная плотность изображения базальных цистерн и сильвиевой щели.

1. Постельный режим – 5-7 дней; 2. Дегдратационная терапия – фуросемид 1-2 мг/кг. 3. Седативные – натрий бром 3 % по 1 ч.л. х 2 раза (до 3-х лет), по 1 дес. л. х 2 раза (от 3-х до 7 лет), по 1 ст. л. х 3 раза старше 7 лет; 4. Анальгетики – анальгин 1 % + димедрол 0,1 % по 0,1 мл/год х 2-3 раза в/м. 5. Ноотропы – пирацетам, цераксон, танакан, энцефабол, глицин, тиоцетам перорально. 6.Поливитамины, пантокальцин. Лечение

1. Постельный режим – дней; 2. Дегдратационная терапия – фуросемид 1-2 мг/кг в/м, дексаметазон, маннит 0,5 г/кг; 3. Седативные – натрий бром 3%. 4. Анальгетики – анальгин 1 % + димедрол 0,1 % по 0,1 мл/год х 2-3 раза в/м. 5. Ноотропы – пирацетам, цераксон, танакан, энцефабол, глицин, тиоцетам, кортексин. 6. При судорогах – диазепам, фенобарбитал, карбамазепин, депакин; 7. При САК – дицинон, викасол, нимотоп. 8. При открытой ЧМТ – антибактериальная терапия. Лечение

1. Постельный режим – 21 день и более; 2. Дегдратационная терапия, седативные препараты, анальгетики; 3. Поддержание жизненно важных функций, при необходимости ИВЛ; 4. При судорогах – диазепам, фенобарбитал, карбамазепин, депакин; 5. При САК – дицинон, викасол, нимотоп; 6. При открытой ЧМТ – антибактериальная терапия; 7. Ноотропы – пирацетам, цераксон, танакан, энцефабол, глицин, тиоцетам, кортексин. 8.Антиоксиданты, стабилизаторы клеточных мембран – витамин Е, мексидол. Лечение

1. При внутричерепных гематомах – костно-пластическая терапанация черепа, удаление гематомы. При выраженном отеке головного мозга декомпрессионная трепанация черепа; 2. Вдавленный перелом – открытая репозиция вдавленного перелома или костно-пластическая терапнация с одномоментной репозицией перелома; 3. При диффузно-аксональном поражении головного мозга – в ранние сроки широкая декомпрессионная трепанация черепа.