Мозг и одержимость. Данные доказательной медицины Маруке Егиян, доктор мед. наук ( PPT education program prepared for Solvay Pharma, 2007 © )

Содержание ВведениеВведение Клиника и диагностикаКлиника и диагностика КоморбидностьКоморбидность Данные ПЕТДанные ПЕТ ЛечениеЛечение Нейрональные механизмы антидепрессантовНейрональные механизмы антидепрессантов

История диагноза 1.Одержимость – до Невроз навязчивых – до ОКР (OCD) - до 2008

Обсессивно-компульсивное расстройство Обсессии – постоянно повторяющиеся навязчивые мысли идеи импульсы или зрительные образыОбсессии – постоянно повторяющиеся навязчивые мысли идеи импульсы или зрительные образы Компульсии - периодически повторяющиеся ригидное поведение (ритуалы) или умственные действия в процессе выполнения которых пациент испытывает уменьшение тревогиКомпульсии - периодически повторяющиеся ригидное поведение (ритуалы) или умственные действия в процессе выполнения которых пациент испытывает уменьшение тревоги ОКР общей популяции по рандомизированным данным составляет от 2 до 5 %ОКР общей популяции по рандомизированным данным составляет от 2 до 5 %

Частые обсессии Неприятные мысли или сомнения о сексе, насилии, заражении, загрязнения или числах Размышления – о правильности поведения высказываний или действий. Бесконечные вычисления, произнесение запретных слов, попытка объяснения общеизвестных фактов путем раздумий над вопросами

Компульсии Предотвращение каких то событий вызывающих ужас путем проведения конкретных действий.Предотвращение каких то событий вызывающих ужас путем проведения конкретных действий. Абсурдность как мыслей так и действий ясны для больного но это не является препятствием к повторениям.Абсурдность как мыслей так и действий ясны для больного но это не является препятствием к повторениям.

Примеры компульсий Частое мытье рукЧастое мытье рук 85 % Постоянная уборка/ очисткаПостоянная уборка/ очистка Постоянная проверка перепроверкаПостоянная проверка перепроверка Изменение расположения предметовИзменение расположения предметов Накопительство коллекционированиеНакопительство коллекционирование Ритуализация обычных действийРитуализация обычных действий

Клинический диагноз Руководствуясь МКВ -10 или ДСМ-4Руководствуясь МКВ -10 или ДСМ-4 Тестирование – Y-BOCS – 10 – обсессии и 10 компульсииТестирование – Y-BOCS – 10 – обсессии и 10 компульсии Y-BOCS – перечень симптомовY-BOCS – перечень симптомов Y-BOCS - тяжесть симптомовY-BOCS - тяжесть симптомов

Для научных исследований GCI- общее клиническое впечатлениеGCI- общее клиническое впечатление CSS – тяжесть клинических симптомовCSS – тяжесть клинических симптомов SCID -1 – структурированное клиническое интервью (аксис 1)SCID -1 – структурированное клиническое интервью (аксис 1) SCID- 2 – структурированное клиническое интервью (аксис 2)SCID- 2 – структурированное клиническое интервью (аксис 2)

Коморбидность Большое депрессивное расстройствоБольшое депрессивное расстройство Тревожное расстройство (панические атаки)Тревожное расстройство (панические атаки) Импульс контроль расстройстваИмпульс контроль расстройства Трихотиломания, онихофагия, аутомутиляцияТрихотиломания, онихофагия, аутомутиляция Дисморфофобические расстройстваДисморфофобические расстройства

Basal Ganglia Akathisia/ Agitation Исследования мозга OCD Steven Stall Essential Psychopharmacology 2004

Frontal CortexBasal GangliaБДДОКР

Сенсорные импульсы, проходят через таламус в полушария головного мозга (cerebrum) ассоциируя сенсорные импульсы с приятными или неприятными чувствами При ОКР происходит зависание импульса Таламус

Зависание импульса при ОКР Steven Stall Essential Psychopharmacology 2004

Данные ПЕТ исследования мозга Эдуард. Мунк (танец жизни)

Исследования мозга СТРУКТУРНЫЕ Magnetic Resonance Imaging Structure (Spectroscopy) (Anatomy) CT:X-ray Computed Tomography ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ SPECT: Single Photon Emission PET: Positron Emission Tomography PET: Positron Emission Tomography

PET: Positron Emission Tomography

ПЕТ мозга (норма)

Normal brain petOCD brain pet

ОКР – ПЕТ мальчик 11 лет До и после 12 недель лечения СИОЗС Источник - Альфа С 11 метил триптофан нагрузочный ПЕТ до и после лечения СИОЗС

Нормализация энергии после когнитивной психотерапии

Нейро-рецепторный уровень Эдуард. Мунк (Мадонна)

Катехоламиновая гипотеза ОКР Все катехоламины вовлечены в патогенез (частая коморбидность) Особенно вовлечены серотонин Особенно чувствительны 5-НТ-2 тип Вероятность вовлечения глютаматов E. Hollander et.all. Archives of General Psychiatry 2005 Vol 2

было идентифицировано несколько семейств, например: 5HT 1 5HT 2 5HT 3 5HT 4 5HT 5 5HT 6 5HT 7 Типы рецепторов несколько подтипов каждого семейства, например: 5HT 1A 5HT 1B 5HT 1c 5HT 1D 5HT2

Почти весь серотонин в ЦНС местно синтезируется из L- триптофана Находится в пресинаптических окончаниях и клеточных ядрах Некоторая часть серотонина поступает с едой, но большая часть его разрушается во время всасывания и в результате метаболизма Синтез серотонина 5-гидрокситриптамин (серотонин) L-триптофан 5-гидрокситриптофан

Серотонин процесс дезактивации Удаляется, в основном, за счет обратного захвата в пресинаптических окончаниях После обратного захвата он или хранится в пузырьках, или разрушается моноаминоксидазой МЕТАБОЛИЗИРУЕТСЯ ИЛИ ХРАНИТСЯ Обрптный захват МАО

Фармакотерапия

SSRI-s Target

SSRI ACTION Steven Stall Essential Psychopharmacology 2006

флувоксамин флуоксетин кломипрамин амитриптилин дезипрамин имипрамин пароксетин сертралин циталопрам величины IC 50 (nM) 2 Ингибирование обратного захвата серотонина все селективные ингибиторы обратного захвата серотонина являются сильнодействующими

The down-regulation of the autoreceptors causes the neuron to release more 5HT at the axon Steven Stall Essential Psychopharmacology 2006

H1 SRI NRI M1 TCA Трициклические АД m-ACh

Paroxetine ® SRI NRI m-ACh NOS CYP 2D6 paroxetine

Феварин® SRI 1A2 CYP 3A4 FLUVOXAMINE

N - OCH 2 CH 2 NH 2 F3CF3C C - CH 2 CH 2 CH 2 CH 2 - O - CH 3 NH.CH 3 Cl сертралин F3CF3C O - CH CH 2 CH 2 - NH - CH 3 флуоксетин HNHN F CH 2 O O O пароксетин F циталопрам NC O CH 2 CH 2 CH 2 - N CH 3 Флувоксамин ( Феварин ® )

флувоксаминсертралинпароксетинциталопрамфлуоксетин Относительное сродство к холинергическим рецепторам Вероятность некоторых антихолинергических побочных эффектов, например, сухость во рту, затуманенное зрение Диаграмма построена на основе относительных величин IC50. Data from Hyttel J. Nordisk J Psychiatry 1993;47(Suppl 30):5-12

Относительное сродство к D2- рецепторам флувоксамин сертралинпароксетинциталопрамфлуоксетин Вероятность некоторых дофаминергических побочных эффектов (например, тремора, речевых нарушений) Диаграмма построена на основе относительных величин IC50. Data from Hyttel J. Nordisk J Psychiatry 1993;47(Suppl 30):5-12

Низкий уровень связывания с белками Флувоксамин слабее связывается с белками в плазме крови, чем остальные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина % лекарственного вещества, связанного с белками флувоксаминфлуоксетинпароксетинсертралинциталопрам 77%80% 95% 98%

Флувоксамин - слабое сродство к рецепторам 1 Слабое сродство к гистаминергическим (Н 1 ) рецепторам Слабое сродство к холинергическим (ACh) рецепторам Слабое сродство к дофаминергическим (D 2 ) рецепторам Слабое сродство к норадренергическим (альфа-1) рецепторам 1. Hyttel J. Nordisk J Psychiatry 1993;47(Suppl 30):5-12

Недели лечения % пациентов ответивших на лечение флувоксамин (n=86) флуоксетин (n=91) Сравнительное исследование Флувоксамина и флуоксетина при ОКР 1 1. Gianetti LM, Carbone M. Neurol Psychiatr Sci Hum 1998 ;13:

СИОЗС - относительные анксиолитические эффекты 1 1. Calanca et al. Vade-Mecum de Ther Psychiatr, Editions Medecine et Hygiene, Geneve, 1997:38 флуоксетин Флувоксамин обладает более сильным анксиолитическим действием, чем другие СИОЗС СИОЗС сертралинпароксетинфлувоксамин

Заключение Феварин значительно эффективен при ОКРФеварин значительно эффективен при ОКР Действие Феварин наступает быстрееДействие Феварин наступает быстрее Феварин имеет благоприятный ТИФеварин имеет благоприятный ТИ В ряду СИОЗС противотревожное действие феварина наиболее выраженоВ ряду СИОЗС противотревожное действие феварина наиболее выражено Феварин не провоцирует суицидыФеварин не провоцирует суициды Феварин не провоцирует психозыФеварин не провоцирует психозы

Спасибо за использование функциональных возможностей Вашего Мозга