Применение рекомендаций по диагностике и лечению ОКС в практической медицине. Регистры ОКС. Эрлих Алексей Дмитриевич Лаборатория клинической кардиологии ФГУ «НИИ Физико-химической медицины Росздрава» г.Москва

Что такое регистр? Когортное проспективное эпидемиологическое исследование, в которое включаются ВСЕ последовательно госпитализированные больные с изучаемой патологией

Рандомизированное исследование Время включения Немногие больные, соответствующие критериям включения и невключения Что такое регистр? Когортное проспективное эпидемиологическое исследование, в которое включаются ВСЕ последовательно госпитализированные больные с изучаемой патологией

Рандомизированное исследование Время включения Регистр Что такое регистр? Когортное проспективное эпидемиологическое исследование, в которое включаются ВСЕ последовательно госпитализированные больные с изучаемой патологией

РЕГИСТР РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Включение широкого спектра больных позволяет изучить болезнь в условиях «реальной жизни» Включается небольшая доля «тщательно отобранных» (highly selected) больных Оценка эпидемиологии, качества лечения, исходов, преимущества и недостатков различных подходов к лечению, следования рекомендациям Являются ли включенные больные репрезентативной выборкой? Можно ли применять результаты исследований в реальной практике? Очень разнородные больные. На исходы может влиять множество «посторонних» факторов Жесткие критерии отбора отсеивают больных с тяжелой сопутствующей патологией Ограниченные возможности для контроля Строгий многоуровневый контроль

Рекомендации по лечению ОКС Рандомизированные клинические исследования (А-В) Нерандомизированные клинические исследования (В-С) Регистры (С) Ретроспективные исследования, мнения экспертов (С) ? Место регистров в лечении ОКС

? Как применяются рекомендации в реальной клинической практике? Действительно ли выполнение рекомендаций улучшает исходы у больных с ОКС? Существуют ли дополнительные факторы, влияющие на исходы ОКС, которые должны учитываться в будущих рекомендациях? Место регистров в лечении ОКС

? Как применяются рекомендации в реальной клинической практике? Действительно ли выполнение рекомендаций улучшает исходы у больных с ОКС? Существуют ли дополнительные факторы, влияющие на исходы ОКС, которые должны учитываться в будущих рекомендациях? РЕГИСТРЫ ОКС Место регистров в лечении ОКС

РЕКОМЕНДАЦИИ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА РЕГИСТРЫ Место регистров в лечении ОКС

? Как применяются рекомендации в реальной клинической практике? РЕГИСТРЫ ОКС Место регистров в лечении ОКС

Как применяются рекомендации по ОКС в реальной клинической практике? Перв.ЧКВ 37% Перв.ЧКВ 59% ТЛТ 63% ТЛТ 41 % Частота первичной реперфузионной терапии у больных с ОКС с ST в европейских регистрах EHS-ACS-I ( ) и EHS-ACS-II (2004) A.Battler. EHS-Stocholm

Как применяются рекомендации по ОКС в реальной клинической практике? Для ОКС без ST Регистр EHS-ACS гг. n=5367 Российский регистр 2001 г. n=1394 Лечение в стационаре (%) Аспирин88,572,7 Гепарин83,970,9 (правильно 18,9) -блокаторы 76,655,6 Статины50,67,17,1 Коронарография52,01,81,8 Ангиопласт./стентир.25,40,6 Корон.шунтирование 5,40,2 Кардиология 2003; 12: 23-36

Как применяются рекомендации по ОКС в реальной клинической практике? Лечение при выписке ВозрастСах.диабет Признаки ХСН Почечная недостат. 0.05

? Действительно ли выполнение рекомендаций улучшает исходы у больных с ОКС? РЕГИСТРЫ ОКС Место регистров в лечении ОКС

Действительно ли выполнение рекомендаций улучшает исходы у больных с ОКС? Госпитальная смертность, % ОКС без ST ИМ без ST 6,4 5,1 4,6 4,2 7,7 5,6 4,6 4,3 Квартили степени приверженности к выполнению рекомендаций Данные регистра CRUSADE ( ) (n=64775) p

Действительно ли выполнение рекомендаций улучшает исходы у больных с ОКС? Опасность прекращения использования аспирина по данным когортного исследования J. Collet (n=1 358) Смерть за 30 сут % Не принимали аспирин (n=930) Продолжали аспирин (n=355) Circulation 2004; 110: ,9 9,9 19,2* 10,3 12,4 21,9* Смерть/ИМ за 30 сут Прекратили аспирин 3 нед (n=75) * p

? Существуют ли дополнительные факторы, влияющие на исходы ОКС, которые должны учитываться в будущих рекомендациях? РЕГИСТРЫ ОКС Место регистров в лечении ОКС

**P

Существуют ли дополнительные факторы, влияющие на исходы ОКС? 8.5 * * * 4.0 % Смерть ИМИнсульт Серьёзное кровотечение Почечная недостаточность: Тяжелая Умеренная Минимальная/нет * р

Место регистров в лечении ОКС Рекомендации по лечению ОКС Рандомизированные клинические исследования (А-В) Нерандомизированные клинические исследования (В-С) Регистры (С) Мнения экспертов (С) Предпосылки

Регистры ОКС являются предпосылками для клинических исследований Догоспитально и с первых 24ч Начато в первые 24ч Прекращено в первые 24ч 0.46 ( ) 0.42 ( ) 1.25 ( ) Смерть в стационаре УМЕНЬШЕНИЕУВЕЛИЧЕНИЕ Лечение статинами: Влияние на госпитальную смертность раннего приема статинов по данным регистра NRMI ( ) (n=174635) Fonarow G. Arch Intern Med 2004, OCT 25, vol 164

Некоторые наиболее крупные регистры ОКС G R A C E C R U S A D E N R M I E H S – A C S Global Registry of Acute Coronary Events Euro Heart Survey – Acute Coronary Syndrome Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines National Registry of Myocardial Infarction

G R A C E Global Registry of Acute Coronary Events Некоторые наиболее крупные регистры ОКС

G R A C E Global Registry of Acute Coronary Events Международный регистр, продолжающийся непрерывно, начиная с 1999 года Участники: 245 больниц в 30 странах Европы, Сев. и Юж.Америки, Азии, Австралии и Нов.Зеландии К 07 ноября 2007 включено больных Включение: последовательно поступивших больных в месяц Аудит: 1 раз в 3 года в случайно отобранных стационарах

Риск смерти за 6 мес Степень риска (терцили) Баллы по шкале GRACE Вероятность смерти в больнице (%) Низкий Степень риска (терцили) Баллы по шкале GRACE Вероятность смерти за 6 мес (%) Низкий1-888 Риск смерти в больнице Оценка риска смерти у больных с ОКС без ST в стационаре и через 6 месяцев по шкале GRACE

Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению ОКС без ST (2007 год) Оценка степени риска по шкале GRACE рекомендована для стратификации риска (класс I-B)

E H S – A C S Euro Heart Survey – Acute Coronary Syndrome Некоторые наиболее крупные регистры ОКС

EHS–ACS Euro Heart Survey – Acute Coronary Syndrome Регистр EHS-ACS-I гг. n=10484 Регистр EHS-ACS-II 2004 г. * n=6356 Число стран2532 Число больниц Программа, организованная Европейским обществом кардиологов. * 50 последовательно госпитализированных больных с ОКС.

EHS–ACS-III (ACS-Registry) Реистрационная программа, проходящая в настоящее время Постоянная регистрация больных с ОКС на протяжении 2-х лет При невозможности постоянно регистрировать всех больных с ОКС, предусмотрено «дробное» включение больных: с 1 по 7 число каждого месяца 25 стран, 69 больниц, 7541 больной

C R U S A D E N R M I Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines National Registry of Myocardial Infarction Некоторые наиболее крупные регистры ОКС

CRUSADE Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines Участники: 396 больниц, больных Длительность: с января 2000 по декабрь 2006 NRMI National Registry of Myocardial Infarction Многоэтапная эпидемиологическая программа США, начавшаяся в 1990

ACTION-Registry Acute Coronary Treatment & Internation Outcomes Network САМЫЙ новый регистр ОКС!! (и наверное, самый крупный) NRMICRUSADE Январь 2007г Организатор: American College Cardiology (National Cardiovascular Data Registry)

Регистры ОКС в России С ноября 2000 г. по июль 2001 г. включено 2806 больных в 59 центрах Кардиология 2003; 12: Кардиология 2004; 4: 4-13 С января по июль 2003 г. включено 1184 больных в 32 центрах* ПЕРВЫЙ ВТОРОЙ * - это были центры, специально выбранные при участии фармкомпании, спонсирующей регистр Аналоги регистра GRACE Участие в EHS-ACS-II, III EHS-ACS-II - 3 центра 90 больных EHS-ACS-III - 5 центров более 480 больных

РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД) Неспонсируемый проект Лаборатории клинической кардиологии ФГУ «НИИ Физико-химической медицины Росздрава» Включение больных – с 1 ноября 2007 Не более 50 последовательно поступивших больных с ОКС в каждом центре На участвуют: 12 стационаров (Москва,Московская обл.,Воронеж,Тверь,Томск,Альметьевск,Белгород,Екатеринбург) Регистрационная карта и критерии включения – на основе регистра EHS-ACS-III Еще не поздно участвовать! Вся информация на сайтах