АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ РАДИКУЛОПАТИИ КАМЧАТНОВ П.Р. ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Ставрополь – 16 марта 2011 г.

Боль в нижней части спины (поясничная боль) – болевой синдром, возникший, предположительно, вследствие нарушения функции опорно- двигательного аппарата, с локализацией со стороны спины между реберными дугами и межягодичной областью

Мышцы, связки, фасции Фасеточные суставы Нервы, спинномозговые узлы, периневральная соединительная ткань Межпозвонковый диск Позвонки Твердая мозговая оболочка Merskey & Bogduk, 1994 ИСТОЧНИКИ БОЛЕВОЙ ИМПУЛЬСАЦИИ

ПРИЧИНЫ БОЛИ В СПИНЕ (амбулаторный прием) БНС – 92-97% БНС – 92-97% Компрессионные переломы позвонков ~ 4% Компрессионные переломы позвонков ~ 4% Грыжа диска ~ 1-4% Грыжа диска ~ 1-4% Новообразования ~1% Новообразования ~1% Анкилозирующай спондилит и другие инфекции

Боль в спине, менее - в ноге Перемежающаяся боль Двусторонняя или односторонняя боль Усиление боли при разгибании и ротации При сгибании боль не изменяется или ослабляется ФАСЕТОЧНЫЙ СИНДРОМ

Боль провоцируется нагрузкой и движением Боль провоцируется нагрузкой и движением Вынужденная поза, нарушения осанки Вынужденная поза, нарушения осанки Возникновение мышечного спазма Возникновение мышечного спазма Иррадиация боли Иррадиация боли Локальная болезненность при надавливании в области проекции позвонков, межпозвонковых щелей, паравертебральных мягких тканей, сакроилиального сочленения Локальная болезненность при надавливании в области проекции позвонков, межпозвонковых щелей, паравертебральных мягких тканей, сакроилиального сочленения ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СПОНДИЛОГЕННОЙ ДОРСАЛГИИ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БОЛИ Острая – до 6 недель Острая – до 6 недель Подострая - от 6 до 12 недель Подострая - от 6 до 12 недель Хроническая – более 12 недель Хроническая – более 12 недель Рецидив боли – новый эпизод боли после 6 месяцев ремиссии, но не обострение хронической боли в нижней части спины European guidelines…, 2006

ИСХОД ЭПИЗОДА БНС Хронизация боли – 40%, рецидив на протяжении 12 мес – 62% Хронизация боли – 40%, рецидив на протяжении 12 мес – 62% (Von Korff M. et al., 1993) (Von Korff M. et al., 1993) Распространенность хронической боли в спине – 57% Распространенность хронической боли в спине – 57% (Павленко С.С. и соавт., 2002) (Павленко С.С. и соавт., 2002)

Боль в ноге и в спине Боль в ноге и в спине Боль усиливается при движении в спине или в определенной позе Боль усиливается при движении в спине или в определенной позе Боль не проходит при движении или изменении положения тела Боль не проходит при движении или изменении положения тела Интенсивная простреливающая боль с иррадиацией в дистальную часть дерматома Интенсивная простреливающая боль с иррадиацией в дистальную часть дерматома Симптомы выпадения Симптомы выпадения ДИСКОГЕННАЯ РАДИКУЛОПАТИЯ

НЕЙРОПАТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ БНС До 35% пациентов с БНС имеют нейропатический компонент болевого синдрома До 35% пациентов с БНС имеют нейропатический компонент болевого синдрома (Яхно Н.Н. и соавт., 2008) (Яхно Н.Н. и соавт., 2008) Основная причина клинически явное или латентное поражение корешков Основная причина клинически явное или латентное поражение корешков (Freynhagen R. et al., 2008) (Freynhagen R. et al., 2008)

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БОЛИ В СПИНЕ Доброкачественная неспецифическая боль в спине (БНС) Доброкачественная неспецифическая боль в спине (БНС) Корешковый синдром Корешковый синдром Вторичный болевой синдром (травма, новообразования, инфекции, остеопороз и пр.) Вторичный болевой синдром (травма, новообразования, инфекции, остеопороз и пр.) European guidelines for the management of…, 2006

«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» Дебют в возрасте менее 20 или более 55 лет Дебют в возрасте менее 20 или более 55 лет Нарастающий характер боли, усиление в положении лежа Нарастающий характер боли, усиление в положении лежа Боль в грудном отделе позвоночника Боль в грудном отделе позвоночника Прием кортикостероидов, частые внутривенные вливания, иммуносупрессия, СПИД Прием кортикостероидов, частые внутривенные вливания, иммуносупрессия, СПИД Онкологические заболевания, травмы, хронические инфекции в анамнезе Онкологические заболевания, травмы, хронические инфекции в анамнезе Необъяснимые лихорадка, снижение веса, плохое самочувствие Необъяснимые лихорадка, снижение веса, плохое самочувствие Неврологический дефицит Неврологический дефицит Royal College of General Practitioners, 1996

ПРОГНОЗ Самоограничивающееся состояние (в 90% регресс в течение 6 недель) Самоограничивающееся состояние (в 90% регресс в течение 6 недель) Превращение в хроническую боль – Превращение в хроническую боль – от 2-7% до 30% от 2-7% до 30% Рецидивирующая и хроническая боль в спине – источник 75-95% случаев невыхода на работу Рецидивирующая и хроническая боль в спине – источник 75-95% случаев невыхода на работу Andersson G., 1997 Frymoyer J., 1998

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО СО СПОНДИЛОГЕННОЙ ДОРСАЛГИЕЙ ПРОФИЛАКТИКА: обучение больных рациональному образу жизни ПРОФИЛАКТИКА: обучение больных рациональному образу жизни АКТИВНОЕ ВОВЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПРОЦЕСС ЛЕЧЕНИЯ АКТИВНОЕ ВОВЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПРОЦЕСС ЛЕЧЕНИЯ РАННЕЕ ВОЗВРАЩЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПОВСЕДНЕВНУЮ АКТИВНОСТЬ (А) РАННЕЕ ВОЗВРАЩЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПОВСЕДНЕВНУЮ АКТИВНОСТЬ (А) ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ – АКУПУНКТУРА, ЙОГА, МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (не монотерапия) ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ – АКУПУНКТУРА, ЙОГА, МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (не монотерапия) СВОЕВРЕМЕННОЕ НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ СВОЕВРЕМЕННОЕ НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ Chou R. et al., 2007

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТА С БОЛЬЮ В СПИНЕ Приверженность к лечения тесно ассоциирована с эффективность проводимых лечебно- реабилитационных мероприятий (оценка как по мнению больного, так и врача) Приверженность к лечения тесно ассоциирована с эффективность проводимых лечебно- реабилитационных мероприятий (оценка как по мнению больного, так и врача) Kolt G., 2007

ПАЦИЕНТ С БОЛЬЮ В СПИНЕ – ПРИЧИНЫ НЕЖЕЛАНИЯ ЛЕЧИТЬСЯ Боязнь развития зависимости от препаратов Боязнь развития зависимости от препаратов Страх перед побочными эффектами лечения Страх перед побочными эффектами лечения Стоимость лечения Стоимость лечения Неверная оценка соотношения «цена- качество» Неверная оценка соотношения «цена- качество» «Сложность» схема лечения «Сложность» схема лечения

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ Поддержание привычного уровня физической активности (при возможности - трудовой деятельности) (А) Поддержание привычного уровня физической активности (при возможности - трудовой деятельности) (А) При острой боли нецелесообразны любые виды лечебной физкультуры При острой боли нецелесообразны любые виды лечебной физкультуры European guidelines…, 2006

ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ 5 РКИ (n=921) постельный режим не лучше или хуже физиотерапии в отношении длительности боли и последующего выздоровления (А) 5 РКИ (663) постельный режим не лучше или хуже отсутствия лечения или плацебо (А) 2 РКИ (n=254) 7 постельного режима не лучше 2-4 дней (выше риск депрессивных расстройств) Hagen K. et al., 2000

КУПИРОВАНИЕ БОЛИ Парацетамол Парацетамол НПВП (селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ). Нет убедительных данных о несомненных преимуществах тех или иных препаратов НПВП (селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ). Нет убедительных данных о несомненных преимуществах тех или иных препаратов При отсутствии эффекта – слабые опиоиды (кодеин, трамадол) При отсутствии эффекта – слабые опиоиды (кодеин, трамадол)

ЗАВИСИМОСТЬ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫХ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОТ ЦОГ-1/ЦОГ-2 СЕЛЕКТИВНОСТИ

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ НПВС Распространённость язвенных поражений желудка и кишечника среди пациентов, длительное время получающих НПВС, увеличивается, примерно, на 20% (Hawkey, 1997). Распространённость язвенных поражений желудка и кишечника среди пациентов, длительное время получающих НПВС, увеличивается, примерно, на 20% (Hawkey, 1997). По предварительным оценкам, только в США ежегодно происходит около серьёзных желудочных кровотечений и 6000 смертей в результате применения НПВС (Santucci et al., 1995). По предварительным оценкам, только в США ежегодно происходит около серьёзных желудочных кровотечений и 6000 смертей в результате применения НПВС (Santucci et al., 1995).

ГАСТРОТОКСИЧНОСТЬ Гастротоксичность НПВП Субъективные симптомы 15-40% не коррелировали с язвообразованием Поверхностные повреждения слизистой ЖКТ 5-20% Серьезные нежелательные явления 1-2% 58% пациентов не имело продромальных симптомов в 10% приводят к отмене НПВП Изжога Диспепсия Тошнота Могут влиять на приверженность терапии у 5-20% на фоне НПВП Гастроскопические находки, часто самозаживляются у 1-2% на фоне хронического приема НПВП Перфорация Язва Кровотечение Vonkeman HE et al., Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs: Adverse Effects and Their Prevention; 2010 Elsevier Inc.Semin Arthritis Rheum 39: ** Armstrong CP et al., Non-steroidal anti-inflammatory drugs and life-treatening complications of peptic ulceration. Gut 1987; 28:527-32

РИСК ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПО ПОВОДУ ЖКК ВСЛЕДСТВИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ РАЗЛИЧНЫХ НПВП

Оптимальный способ пркедупреждения НПВП-ассоциированной гастропатии – одновременное назначение гастропротекторов (омепразол или другие аналогичные препараты) Оптимальный способ пркедупреждения НПВП-ассоциированной гастропатии – одновременное назначение гастропротекторов (омепразол или другие аналогичные препараты) Определенный эффект может дать использование защищенных, кишечнорастворимых лекарственных форм Определенный эффект может дать использование защищенных, кишечнорастворимых лекарственных форм

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ ПРИ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ Число респондентов (%) Woolf C., Lancet, 2001 ЧАСТОТА НАЗНАЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ

МИЛЬГАММА Мильгамма: в 1 ампуле содержится 100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина, 1000 мкг цианокобаламин и 20 мг лидокаина Мильгамма: в 1 ампуле содержится 100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина, 1000 мкг цианокобаламин и 20 мг лидокаина Мильгамма композитум: 1 драже содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксин Мильгамма композитум: 1 драже содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксин

ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ Собственный антиноцицептивный эффект Собственный антиноцицептивный эффект (Franca D. et al., 2001) (Franca D. et al., 2001) Потенцирование действия аналгетиков и НПВП Потенцирование действия аналгетиков и НПВП (Wang ZB. et al., 2005) (Wang ZB. et al., 2005) Активация процессов регенерации, в частности, восстановление миелиновой оболочки Активация процессов регенерации, в частности, восстановление миелиновой оболочки

ДИКЛОФЕНАК 75 мг/сут vs ДИКЛОФЕНАК 75 мг/сут + МИЛЬГАММА 2,0 в/м Собственный аналгетический эффект мильгаммы наступал со 2 инъекции Собственный аналгетический эффект мильгаммы наступал со 2 инъекции Противоболевое действие оказалось сопоставимым с таковым у диклофенаком даже при интенсивной боли Противоболевое действие оказалось сопоставимым с таковым у диклофенаком даже при интенсивной боли Хрошая переносимость Хрошая переносимость Данилов А.Б. и соавт., 2009

ДИКЛОФЕНАК vs ДИКЛОФЕНАК + МИЛЬГАММА 2,0 в/м Длительность боли не менее 4 недель Длительность боли не менее 4 недель Значительный и умеренный эффект на фоне введения мильгаммы отмечен у 34% и 36% пациентов (p

ОСТРАЯ СПОНДИЛОГЕННАЯ ДОРСАЛГИЯ Применение курса приема мильгаммы и мильгаммы композитум сокращало сроки лечения и сопровождалось более полным и ранним купированием болевого синдрома Применение курса приема мильгаммы и мильгаммы композитум сокращало сроки лечения и сопровождалось более полным и ранним купированием болевого синдрома Рачин А.П. и соавт., 2009 Рачин А.П. и соавт., 2009

КОМБИНАЦИЯ ВИТАМИНОВ ГРУППЫ В И ДИКЛОФЕНАКА Результаты серии РКИ : Результаты серии РКИ : - повышение противоболевого эффекта - повышение противоболевого эффекта - сокращение сроков лечения - сокращение сроков лечения - уменьшение дозы НПВП - уменьшение дозы НПВП - хорошая переносимость - хорошая переносимость Vetter G. et al., 1989 Vetter G. et al., 1989 Kuhlwein A. et al., 1990 Kuhlwein A. et al., 1990 Brüggemann G. et al., 1990 Brüggemann G. et al., 1990

НЕЦЕЛЕСООБРАЗНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ Чередование приема НПВП, аналгетиков и пр. Чередование приема НПВП, аналгетиков и пр. Неадекватные комбинации препаратов Неадекватные комбинации препаратов Внутривенное введение анестетиков (новокаин, лидокаин) Внутривенное введение анестетиков (новокаин, лидокаин) Системное введение кортикостероидов Системное введение кортикостероидов Одно- двукратное применение чрескожных лекарственных форм Одно- двукратное применение чрескожных лекарственных форм Локальное введение сложных комбинаций препаратов Локальное введение сложных комбинаций препаратов

Спасибо за внимание ! Спасибо за внимание !