1 д.м.н., проф. М.К. Соболева Оценка качества препаратов для терапии гемофилии А Плазматические и рекомбинантные факторы свертывания крови VIII: безопасность, клиническая эффективность, фармакоэкономика Обзор

1 Тип препаратов фактора VIII Плазматические препараты pdF VIII Рекомбинантные: rF VIII Humate P (Aventis Behring) Hemofil M (Baxter) Octonativ M (Octapharma) Monarc M (American R. C.) Monoclate (CSL Behring) Haemoctin SDH (Biotest) Emoclot (Kedrion) Profilate/Fanhdi (Grifols) Immunate (Baxter) Octanate (Octapharma) Koate DVI (Talecris) Обычная очистка Хроматографическая очистка Очистка моноклональными антителами Helixate NexGen (CSL Behring) Recombinate, Advate (Baxter) Kogenate (Bayer) ReFacto (Wyeth)

1 Оценка препарата фактора VIII Биоэквивалентность Безопасность Препарат фактораVIII : Основные аспекты ? Сниженная активность in vivo, Повышение риска образования ингибиторов Риск передачи вирусной инфекции или прионов !

1 Рекомбинантные препараты FVIII: в течение 15 – летнего опыта клинического применения не было зарегистрировано ни одного случая инфекционных осложнений (P.M. Mannucci: The safety of… WFH Occasional papers No 5) Плазматические препараты FVIII: после внедрения в конце 1980-х годов методов вирусинактивации ни одного случая передачи вируса иммунодефицита человека или вируса гепатита С. Наличие методов генотестирования (ПЦР) в отношении вирусов гепатита А, В, С, ВИЧ, парвовируса B19 гарантирует достоверное снижение риска вирусной нагрузки в производственном пуле плазмы. (P.M. Mannucci: The safety of… WFH Occasional papers No 5) Вирусная безопасность плазматических и рекомбинантных факторов свертывания крови VIII в настоящее время одинакова ! Вирусная безопасность факторов свертывания крови FVIII

1 Обзор Препарат FVIIIСтадии элиминации вирусовСтадии инактивация вирусов III АдватИммуноафинная хроматография Ионнообменная хроматография Сольвент/детергент- РекомбинатИммуноафинная хроматография Ионнообменная хроматография -- Когенейт ФСИммуноафинная хроматография моноклональными АТ Ионнообменная хроматография Сольвент/детергент- Гемоктин СДТОтделение криопреципитата Адсорбция на Al(OH)3 Ионнообменная хроматография Сольвент/детергентОбработка при 100ºС Гемофил МИммуноафинная хроматография Ионнообменная хроматография Сольвент/детергент- Коэйт ДВИОтделение криопреципитата Преципитация с ПЭГ Гелевая хроматография Сольвент/детергентОбработка при 80ºС ОктанатОтделение криопреципитата Адсорбция на Al(OH)3 Ионнообменная хроматография Сольвент/детергентОбработка при 100ºС Вирусная безопасность факторов свертывания крови FVIII: методы инактивации и элиминации вирусов

1 Из письма Управления по контролю за лекарственными препаратами продуктами питания (FDA) США к производителям рекомбинантных факторов Bayer и Wyeth (2004) : -« Цитируемые материалы, содержащие заявления о большей безопасности и преимуществах Ваших препаратов, являются неверными или вводящими в заблуждение, потому что, насколько нам известно, это не было подтверждено реальными доказательствами или действительным клиническим опытом». -«FDA не известны какие-либо данные, подтверждающие, что Ваши продукты обладают лучшей вирусной безопасностью, чем какие-либо другие антигемофильные факторы» Вирусная безопасность факторов свертывания крови FVIII

Что с особо опасными вирусами ? Вирус лихорадки Западного Нила (WNV) ? SARS (коронавирус) ? Концепция модельных вирусов в Европе охватывает все возможные типы вирусов: Оболочечный; РНК Оболочечный; ДНК Безоболочечный; РНК Безоболочечный; ДНК Вирусная безопасность факторов свертывания крови FVIII

Результаты инактивации и удаления вирусов в модельном процессе производства на примере Гемоктина СДТ, Биотест Фарма ГмбХ / Германия Стадия ВИЧ оболочеч- ный РНК- содержащи й вирус PSR (ДНК- оболочечный вирус) BVDV (модельный вирус гепатита С) VSV (РНК- оболочеч- ный вирус) Sindbis (РНК- оболочеч- ный вирус) Reo (РНК - безоболочеч- ный вирус) HAV (РНК- безоболо- чечный вирус) Адсорбция на Al(OH) 3 6,4 log10 > 6,8 log10 > 4,7 log10 < 1,0 log10 Термообработка сухим жаром при 100ºС > 6,6 log10 4,6 log10 > 6,6 log10 > 5,8 log10 > 8,4 log10 > 6,0 log10 > 5,3 log10 Вирусинактива- ция в результате других стадий производства 4,4 log10 Суммарная элиминация > 13,0 log10 > 11,4 log10 > 13,4 log10 > 10,5 log10 > 8,4 log10 > 7,6 log10 > 9,7 log10

Что с особо опасными вирусами ? Вирус лихорадки Западного Нила (WNV) и SARS (коронавирус) эффективно и надежно инактивируются признанными процедурами : пастеризация, обработка сольвентом/детергентом, обработка октановой кислотой, нанофильтрация и т.д. Вирусная безопасность факторов свертывания крови FVIII

Прионная безопасность плазматических и рекомбинантных факторов свертывания крови Прионы присутствуют в организме всех млекопитающих ! Клетки животных, вырабатывающие рекомбинантные продукты Среды для клеточной культуры, содержащие белки человека Необходимость введения в процесс производства плазматических и рекомбинантных препаратов стадий снижения инфективности агентов, вызывающих новый вариант болезни Kрейтцфельда- Якоба (вБКЯ)

Минимизация риска передачи вБКЯ через кровь, плазму и продукты плазмы Исключение всех материалов животного происхождения, которые могут быть инфицированы Материалы животного происхождения только из стран, где не было случаев BSE Замена на материалы растительного происхождения (например, Твин) Исключение доноров с риском (семейная БКЯ или вБКЯ) Исключение плазмы из Англии Исключение доноров, которые получали переливание крови Лейкодеплеция донаций Исключение доноров, которые провели >3/6 месяцев в Англии или >5/10 лет во Франции Исключение донаций от доноров с БКЯ или вБКЯ из производственного пула до начала процесса фракционирования Если пул уже переработан в конечный продукт, отзыв серий конечного продукта До сегодняшнего дня не было ни одного случая передачи БКЯ или вБКЯ через препараты плазмы: иммуноглобулины, альбумин, факторы свертывания

1 Суммарное снижение возможной прионной нагрузки после производственных стадий и стадий очистки на примере Гемоктина СДТ Пулирование плазмы Очистка адсорбцией на Al(OH) 3 Колоночная хроматография Флакон конечного препарата 2.35 Log Log Log Log 10 1 донация с вБКЯ Очистка: > 2.5 log Log 10 Потенциальная контаминация произведенной серии Log Log Log 10 Очистка : > 2.5 log10 Очистка : > 3.2 log10 Очистка : > 2.5 log10 Суммарное снижение Предписания Европейского медицинского агентства CHMP/BWP для препаратов плазмы: проведение экспериментальных исследований по удалению прионов

Прионная безопасность плазменных препаратов на примере Гемоктина СДТ Специфические стадии производства препарата 6.25 log10 Остальные стадии очистки 2.5 log10 Суммарное снижение прионной нагрузки 8.75 log10 В случае попадания в производственный пул инфицированной донации: Потенциальная остаточная прионная инфективность на флакон конечного продукта: < Требования к стерильности автоклавированного продукта : < Гемоктин СДТ: требования к прионной безопасности больше, чем к стерильности !

1 Различие в структуре молекулы FVIII Плазматические FVIII содержат иммуномодулирующие пептиды (например, αTNF) Плазматические FVIII содержат VWF Отличие плазматических и рекомбинантных концентратов факторов свертывания крови FVIII

1 Lin, Barrowcliffe et al. Univers. of Quebec, Canadian Blood Servics, Ontario and NIBSC, London Relationships between FVIII:Ag and factor VIII in recombinant and plasma- derived factor VIII concentrates, Haemophilia (2004), 10, Цель : определить соотношение между F VIII:Ag и F VIII:C и провести сравнение rFVIII и pdFVIII Отличие F VIII:Ag в рекомбинантных и плазматических продуктах влияет на разную частоту образования ингибиторов ? Пока не ясны биологические последствия того, что ~20 F VIII:Ag в рекомбинантных препаратах не способно связывать VWF Препараты : торговые наименования не указаны, указаны только производители: Bayer, Baxter, Wyeth и Behring, Grifols Результаты: в коммерческих препаратах были определены соотношение между FVIII:Ag и F VIII:C, а также способность связывать экзогенный VWF. В рекомбинантных препаратах содержание FVIII:Ag на 25% выше чем F VIII:C, т.е. 25% молекул FVIII не обладают коагуляционной активностью 20% r F VIII:Ag не способно связывать экзогенный VWF Отличие плазматических и рекомбинантных концентратов факторов свертывания крови FVIII

1 РекомбинатАдватКогенейт ФСОктанатГемоктин СДТ Дозировка, МЕ/ кг AUC, МЕ ч/ мл 15.3 ± ± ± 6.1 AUC norm, %/ч/МЕ -1 /кг 32.9 ± ± 8.50 MRT, ч 14.5 ± ± ± ± 3.2 T1/2, ч 11.2 ± ± ± ± ± 3.2 IR, (МЕ/дл)/(МЕ/кг) 2.6 ± ± ± ± ± 0.4 Фармакокинетика у предварительно пролеченных пациентов (ППП) с тяжелой гемофилией А AUC – площадь под кривой «концентрация –время», MRT – mean residence time, T1/2 – период полувыведения, IR – incremental recovery (прирост уровня фактора)

1 Когенейт ФС 1) Гемоктин СДТ 2) Количество пациентов10841 Средняя продолжительность исследования, дней75184 Дозировка, МЕ/кг Кратность введения, раз в неделю Эпизоды кровотечений, всего Кол-во кровотечений на 1 пациента в месяц0,37 – 0,830,23 Кровотечение купировано 1- 2 инфузиями препарата93%85% Эффективность оценена пациентами как «отличная» и «хорошая» 86%100% Развитие ингибиторов, кол-во пациентов10 Эффективность, безопасность и переносимость FVIII у предварительно пролеченных пациентов (ППП) с тяжелой гемофилией А 1) Clinical evaluation of an advanced category antihaemophilic factor prepared using a plasma/albumin- free method: pharmacokinetics, efficacy, and safety in previously treated patients with haemophilia A 1. TARANTINO, M. D. et al. Haemophilia. 10(5): , September ) Clinical efficacy safety and pharmacokinetic properties of the factor VIII concentrate Haemoctin® SDH in previously treated patients with severe haemophilia A. WOLF, D. M. et al. Haemophilia 10:1-11 (2004).

1 Риск развития ингибиторов Генетическая мутация фактора VIII Другие генетические факторы Раса и этническая принадлежность Семейный анамнез ингибиторов Возраст в момент первого введения фактора Интенсивность лечения Тип препарата фактора (плазматический или рекомбинантный) Активация иммунной системы (операции, инфекции, воспаление) Другие лекарственные средства Частота обследования на ингибиторы и методология Наличие аутоантител Пациент Лечение Методы анализа

1 11/207 (5.3%)33 (11.0%) 299 Среднее 57 (9.8%) Kedrion A. Gringeri (Italy) 23 (4.0%) BPL S. Brown (UK) Нет данных1 (5.0%) Grifols R. Rokicka- Milewska (Poland) Нет данных2 (10.5%) Octapharma A. Glomstein (Norway) 47 (11.3%) LFB J Goudemand (France) Нет данных13 (22.8%) разные производители плазматических факторов W. Kreuz (Austria, Germany, Switzerland) С высоким ответом Пациенты с ингибиторами Кол-во ПНП с тяж.гем. Период исследования КонцентратАвтор (страна) Анализ частоты возникновения ингибиторов при применении плазматических препаратову ПНП в Европе согласно доклада Prof. A. Gringeri, Milano, VI. Intern. Jaem. Forum, Budapest 2005

1 Кумулятивный риск образования ингибиторов у ПНП. Исследования с только одним плазматическим или только одним рекомбинантным FVIII Escuriola Ettingshausen et Kreuz, Haemophilia 2007 Англия : 47/172 (27%) при лечении r FVIII и 18/132 при лечение pd F VIII (14%) (p=0.009) [Chalmers et al, Haemophilia 2007] CANAL Study (клинически релевантные ингибиторы): 53/181 (29%)при лечении r FVIII, 5/33 (15%) при лечении pd F VIII low vWF и 24/102 (24%) (pd F VIII vWF> 0.001IU vWF/IU FVIII:Ag) [Gouw et al, Blood 2007]

1 Негомогенные группы пациентов Тяжесть заболевания (

1 Влияние типа препарата (рекомбинантный или плазматический) на частоту образования ингибиторов к FVIII у предварительно нелеченных пациентов (ПНП) с тяжелой ****гемофилией А (C. Rotschild, J. Goudemand et. al ICTH, July 2003) Число пациентов: 149 Препарат: Плазматический pdFVIII: FVIII-LFBtm* ( 63 пациента) Рекомбинантные rFVIII: Recombinate, Kogenate ( 86 пациентов) Образование ингибиторов : = 34 / 149 = 22.8 % rFVIII = 27 / 86 = 31.4 % pdFVIII = 7 / 63 = 11.1 % *FVIII - LFBtm: очищен ионнообм. хроматографией, вирусинактивация сольвентом / детергентом, содержит фактор Виллебранда

1 Частота образования ингибиторов у предварительно нелеченных пациентов (ПНП) : German Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH) Проспективное мультицентровое исследование Предварительные результаты : март 2005 Число включенных в исследование пациентов с гемофилией A на : 154 W. Kreuz. 5th WFH Global Forum on the Safety and Supply of Treatment Products for Bleeding Disorders September 24/25, 2007; Montreal, Canada Оцениваются следующие параметры : Возраст на момент первого введения препарата F VIII и на момент образования ингибиторов Количество дней введения препарата F VIII до образования ингибитора Режим терапии (профилактика или по требованию) Тип и доза вводимого препарата F VIII Тяжесть гемофилии Тип мутации и HLA-тип Составление генетической карты (эпитопы) у пациентов с ингибиторами Являются ли антитела к F VIII нейтрализующими или нет Частое обследование на ингибиторы по модифицированному методу Бетезда в центральной лаборатории (Prof. Budde, Hamburg) Пациенты получают только один определенный плазматический или рекомбинантный фактор во время всего периода исследования

1 Частота образования ингиторов у у предварительно нелеченных пациентов (ПНП) : German Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH) Тип концентрата FVIII, применявшегося для терапии гемофилии А Частота образования ингибиторов при гемофилии А средней тяжести тяжелой гемофилии А Суммарная частота образования ингибиторов 22% Все плазменные FVIII, включая моноклонально очищенные 021% Только плазменные FVIII, содержащие VWF 010% Рекомбинантные FVIII13%36%

1 Частота образования ингиторов у у предварительно нелеченных пациентов (ПНП) : German Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH) *p=0.08 (точный тест Фишера) W. Kreuz. 5th WFH Global Forum on the Safety and Supply of Treatment Products for Bleeding Disorders September 24/25, 2007; Montreal, Canada

1 Ингибиторы у предварительно пролеченных пациентов (ППП): отчеты производителей в Федеральное ведомство по вакцинам и сывороткам Германии ( Институт Пауля Эрлиха) В 1995 г. – не зарегистрировано ни одного случая (в Германии использовались только плазматические концентраты FVIII с двойной вирусной инактивацией) В период гг. зарегистрировано: При лечении плазматическими факторами: 10 При лечении рекомбинантными препаратами: 62 Возможная причина : Молекулы рекомбинантных факторов отличаются от таковых в плазматических препаратах, например, за счет посттрансляционного процессинга, такого как гликозилирование; это может способствовать их повышенной иммуногенности Dr. R. Seitz, Федеральное ведомство по вакцинам и сывороткам Германии VI. Intern. Haem. Forum, Budapest 2005 В 2005 г. Европейское медицинское агентство (EMEA) также сообщило об увеличении числа случаев возникновения ингибиторов у ППП при переводе на rFVIII ( European Authority, Public Statement of 2005 )

1 1) Kreuz et al.; Haematologica, ) Auerswald G, Spranger Th, Brackmann HH; Haematologica, 2003 Динамика успеха в индукции иммунной толерантности (ИИТ) в 3 антигемофильных центрах Германии Используемый концентрат Плазматический FVIIIРекомбинантный FVIII Плазматический FVIII Центр во Франкфурте 1) До 1993 N= – 2000 N= 16 Суммарный успех ИИТ 91%29%82% Центр во Бонне / Бремене 2) До 1990 N= – 2001 N= 42 N= 14N= 28 Суммарный успех ИИТ 87%54%82% Успех ИИТ у пациентов с высоким ответом ( > 5БЕ) 86%43%78% Успех ИИТ у пациентов с низким ответом ( > 0,6 - 5БЕ) 93%72%91%

1 Эффективность ИИТ с использованием рFVIII Successfull ITI with Haemoctin® SDH C. Biedlingmeier, Poster: Haemophilia Symposium, Seefeld 2008

1 C.Escuriola Ettingshausen, W. Kreuz Johann-Wolfgang-Goethe University Hospital Dept. Of Pediatrics III Hematology, Oncology and Hemostaseology, Germany При лечении по Боннскому протоколу и с использованием концентрата FVIII с содержанием vWF эффективность достижения успеха ИИТ выше: 88% у 102 пациентов с использованием концентрата FVIII, содержащего vWF 63% у 78 пациентов с использованием рекомбинантных или моноклонально очищенных концентратов FVIII Сравнение успеха ИИТ при использовании концентрата FVIII с содержанием vWF и FVIII без vWF

1 Индукция иммунной толерантности (ИИТ) с использованием рекомбинантных FVIII Наименование концентрата FVIII, автор исследования Число пациентовУспех ИИТ Kogenate® (Lusher et al. 1997) 863% (5) Kogenate® (Battle et al, 1999) 977% (7) Kogenate ® (Kreuz et al, 2003) 425% (1) Recombinate® (Gruppo et al, 1997) 650% (3) Recombinate® (Rothschild et al, 1998) 825% (2) ReFacto® (Courter et al, 2001) 2180% (17) Recombinant и моноклонально очищенный FVIII (Rocino et al, 2001) 1283% (10) Recombinant (Unuvar et al, 2000) 1450% (5) Recombinant (Auerswald, Brackmann, 2000) 1454% (8)

1 Использование vWF-содержащего концентрата FVIII после неудачи предшествующей ИИТ АвторОбщее кол-во пациенто в Кол-во пациентов с высоким ответом Режим терапии ПрепаратДлитель- ность терапии (мес.) Исход C.Escuriola Ettingshausen et al., МЕ/кг Гемоктин Октанат Иммунат 1310/13 полный успех Orsini et al., МЕ/кг Facteur VIII- LFB Factane® 87/8 полный успех 1 частичный успех Gringeri et al, МЕ/кг Различные концентра- ты vWF-FVIII 3/4 полный успех

1 Замена во время ИИТ rFVIII на рFVIII Successfull ITI with Haemoctin® SDH C. Biedlingmeier, Poster: Haemophilia Symposium, Seefeld 2008

1 Природный стабилизатор фактора VIII: VWF В естественной плазме практически весь циркулирующий фактор VIII связан с белком- носителем – фактором Виллебранда Функции фактора Виллебранда: 1. VWF защищает FVIII от преждевременной активации. 2. VWF жизненно важен для стабильности FVIII в плазме. 3. VWF влияет на конформацию FVIII. 4. VWF снижает иммуногенность FVIII. Наличие в препарате VWF (носитель F VIII) положительно влияет на его эффективность и переносимость и обеспечивает биоэквивалентность.

1 VWF связывается с C2 доменом Ингибиторы ( антитела к FVIII) взаимодействуют с таким функциональными местами связывания молекулы FVIII как C2 домен VWF связывается с доменом C2 и благодаря пространственным затруднениям блокирует присоединение ингибиторов Постоянная пролонгированная презентация FVIII иммунной системе Роль VWF в индукции иммунной толерантности ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ VWF A1A3C1C2B NH 2 A FVIII-АТ FIXaFXVWFPLVWF

1 Ингибиторная плазма с анти-C2-специфичностью проявляет более низкую ингибиторную активность с содержащими VWF концентратами FVIII по сравнению с рекомбинантными FVIII [Berntorp et al., Haemophilia 1996] [Suzuki et al., Thromb Haemost 1996] [Gensana et al., Haemophilia 2001] [Kallas/Talsep, Haemophilia 2001] Роль VWF в индукции иммунной толерантности Исследования In vitro

1 Заметно более высокая recovery при инфузии концентрата F VIII с VWF при терапии пациентов с гемофилией A и более эффективный ответ на ингибиторы против C2 домена F VIII [Berntorp et al., Haemophilia 1996] Более высокая recovery при терапии пациентов с гемофилией А с ингибиторами против легкой цепи F VIII при использовании FVIII с VWF по сравнению с использованием рекомбинантных концентратов [Inoue et al., Haemophilia 2006] Роль VWF в индукции иммунной толерантности Исследования In vivo

1 В клинических исследованиях показана большая эффективность комплексных концентратов VWF- FVIII при лечении по протоколу ИИТ Использование комплексных концентратов VWF- FVIII также эффективно у пациентов с неблагоприятными прогностическими факторами, в частности у пациентов с предшествующей неудачей в ИИТ (ИИТ второй линии) Роль VWF в индукции иммунной толерантности

1 Рекомендации консенсуса EHTSB (European Haemophilia Therapy Standardization Board): VWF-содержащие концентраты FVIII являются средством выбора для пациентов, у которых предшествующая попытка ИИТ высокоочищенными концентратами FVIII закончилась неудачей (уровень убедительности доказательств B III)

1 Фармакоэкономическая оценка выбора фактора свертывания pdF VIII: rF VIII

1 Фармакоэкономическая оценка выбора фактора свертывания pdF VIII: rF VIII 4.Выводы При терапии ребенка раннего возраста с тяжелой гемофилией А (ПНП) r FVIII имеется 4,8 -кратный риск увеличения расходов по сравнению с лечением такого пациента pd FVIII, с учетом частоты возникновения ингибиторов и терапии ингибиторной формы

1 Свойства идеального препарата FVIII Естественная структура комплекса FVIIIC / VWF: Соотношение: 100 I.U. FVIIIC / 31 I.U. RiCoF в мл Высокая чистота конечного препарата : > 100 I.U. FVIIIC на мг общего белка Отсутствие дефекта гликозилирования человеческого FVIII из-за сырьевого источника или вследствие процесса производства Отсутствие обнаруживаемых неоантигенов Достоверная стабильность комплекса FVIII/VWF Минимальный иммунный ответ у пациентов Минимальные аллергические реакции или риск гемолиза Высокая эффективность элиминации ингибиторов Срок годности 2 года при комнатной температуре

1 ИТАК: какой препарат нужен пациенту с гемофилией ? Препарат, стабильный при 25° C (не требует хранения в холодильнике) Эффективность в рутинной терапии (recovery, период полувыведения) Безопасный препарат (эффективный вирусный скрининг, двойная вирусная инактивация в процессе производства) Минимизированный иммунный ответ (стабильный комплекс VWF/FVIII :структура естественного природного типа) Отсутствие дефектов гликозилирования Отсутствие модификации структуры F VIII в клеточной культуре Отстутствие IgG, фибриногена, фибронектинв Отсутствие следов компонентов животного происхождения Препарат с хорошими характеристиками от надежного производителя !