Стандартизация оценки проявлений ГЭРБ Горгун Ю.В., кафедра гастроэнтерологии и нутрициологии БелМАПО, Минск

Анкетирование пациентов гастроэнтерологического профиля n=321 Распространенность изжоги 56,1% ежедневноеженедельноежемесячно реже 1 раза/мес нет изжоги 44% 17,1% 22,4% 10,9% 5,6%

Анкетирование пациентов гастроэнтерологического профиля Длительность изжоги 31,8% 68,2% 53,3% 46,7% менее года более года 1-5 лет более 5 лет

Анкетирование пациентов гастроэнтерологического профиля 26,4% 50,6% 30,0% легкая средняя тяжелая мучительная, невыносимая 23,0% Степень выраженности ощущения изжоги

Анкетирование пациентов гастроэнтерологического профиля 47,7% пациентов, имеющих изжогу, никогда не обращались по поводу нее к врачу частая изжога, длительный анамнез редкая изжога и/или короткий анамнез 56,4%34,3% p = 0,005 не обращались к врачу обращались к врачу

Анкетирование пациентов гастроэнтерологического профиля Медикаментозная терапия, назначенная врачом: Частая изжога, длительный анамнез Редкая изжога и/или короткий анамнез 91,3% 8,7% Частота: 76,1% (n=46) 67,3% (n=49) p>0,05 81,8% 18,2% Препараты: p>0,05 антациды другие препараты

Лечение пациентов с изжогой «Symptom severity and much less endoscopic abnormalities drives the therapeutic choices.» «Терапевтическая тактика определяется тяжестью симптомов и, в меньшей степени, эндоскопическими находками» Tytgat GN. Aliment Pharmacol Ther Jun; 17 Suppl 2: практические врачи назначают лечение больным с изжогой без учета ее частоты и тяжести Как проводится: Как должно проводиться:

Оценка симптомов ГЭРБ Основные цели оценки симптомов: постановка диагноза; постановка диагноза; выявление симптомов тревоги; выявление симптомов тревоги; определение степени тяжести ГЭРБ определение степени тяжести ГЭРБ J Dent Gut 2002;50:iv67-iv71 «…на начальном этапе ведения пациента наиболее важна оценка симптомов…»

Оценка симптомов: диагноз ГЭРБ Изжога – наиболее частый симптом ГЭРБ и наблюдается как минимум у 75% пациентов ГЭРБ имеет место как минимум у 75% лиц, у которых изжога является основным или единственным симптомом Dent J et al. An evidence-based appraisal of reflux disease managementthe Genval Workshop Report. Gut 1999;44:S1–16

Оценка симптомов: диагноз ГЭРБ Lauritsen K al. Gastroenterology 1996;110:A702. Carlsson R et al. Scand J Gastroenterol 1998;33:1023–9. опрос + эндоскопия (исключение изжоги и эзофагита) 196 пациентов с функциональной диспепсией 188 пациентов заполняли анкету

Оценка симптомов: диагноз ГЭРБ Lauritsen K al. Gastroenterology 1996;110:A702. Carlsson R et al. Scand J Gastroenterol 1998;33:1023–9. Какая из этих четырех позиций лучше всего описывает дискомфорт, который Вы ощущаете в желудке или грудной клетке? Какая из этих четырех позиций лучше всего описывает дискомфорт, который Вы ощущаете в желудке или грудной клетке? - ощущение жжения, поднимающееся из желудка или нижней части груди вверх по направлению к шее - ощущение тошноты - боль в середине грудной клетки при глотании - ничего из перечисленного

Оценка симптомов: диагноз ГЭРБ Lauritsen K al. Gastroenterology 1996;110:A702. Carlsson R et al. Scand J Gastroenterol 1998;33:1023–9. 42% выбрали словесное описание изжоги 188 пациентов заполняли анкету наличие ГЭРБ подтверждено рН-метрией и ответом на ИПП

Оценка симптомов: диагноз ГЭРБ - ощущение жжения, поднимающееся из желудка или нижней части груди вверх по направлению к шее (изжога) - появление симптомов в постпрандиальный период - облегчение симптомов антацидами Для ГЭ рефлюкса характерно: Dent J et al. An evidence-based appraisal of reflux disease managementthe Genval Workshop Report. Gut 1999;44:S1–16

Оценка симптомов: диагноз ГЭРБ Dent J et al. An evidence-based appraisal of reflux disease managementthe Genval Workshop Report. Gut 1999;44:S1–16 ГЭРБ имеет место «у всех лиц, имеющих риск развития осложнений гастроэзофагеального рефлюкса или испытывающих клинически значимое нарушение самочувствия (качества жизни), обусловленное симптомами рефлюкса, даже после того, как их убедили в доброкачественной природе этих симптомов»

Оценка симптомов: диагноз ГЭРБ Dent J et al. An evidence-based appraisal of reflux disease managementthe Genval Workshop Report. Gut 1999;44:S1–16 - частота изжоги не менее 2 раз в неделю - длительность существования симптомов не менее 6 мес Для ГЭРБ характерно:

дисфагия дисфагия одинофагия одинофагия анемия и др. признаки ЖКТ- кровотечения анемия и др. признаки ЖКТ- кровотечения снижение массы тела снижение массы тела Оценка симптомов: симптомы тревоги

Оценка симптомов: степень тяжести легкая – изжога менее 2 раз в неделю средняя – изжога более двух раз в неделю, но не ежедневно тяжелая – изжога ежедневно Katz PO, Castell DO. Practical Gastroenterology 1997; April: 46-53

Критерии ГЭРБ у пациентов гастроэнтерологического профиля Katz PO, Castell DO. Practical Gastroenterology 1997; April: % 27% 18% 11% нет легкая изжога тяжелая изжога средней тяжести изжога ГЭРБ

Оценка симптомов: риск аденокарциномы пищевода Симптоматический рефлюкс – фактор риска аденокарциномы пищевода Частота симптомов OR (95% CI) Нет1 1 раз в неделю 5,1 (2,8 - 9,4) 2-3 раза в неделю 6,3 (6,8 – 10,3) > 3 раз в неделю 16,7 (8,7 – 28,3) J. Lagergren et al. Symptomatic Gastroesophageal Reflux as a Risk Factor for Esophageal Adenocarcinoma N Engl J Med :

Симптоматический рефлюкс – фактор риска аденокарциномы пищевода Продолжительность симптомов OR (95% CI) Нет лет 7,5 (4,2 - 13,5) лет 5,2 (3,1 – 8,6) > 20 лет 16,3 (8,3 – 28,4) J. Lagergren et al. Symptomatic Gastroesophageal Reflux as a Risk Factor for Esophageal Adenocarcinoma N Engl J Med : Оценка симптомов: риск аденокарциномы пищевода

Индекс симптомов рефлюкса: Только изжога 1 Только регургитация 1 Изжога и регургитация 1,5 Ночью симптомов нет 0 Есть ночные симптомы 2 Симптомы 1 раз/нед 0 Симптомы 2-6 раз/нед раз/нед 2 > 15 раз/нед 3 ИндексOR 2,5 – 4,08,1 4,5 – 6,520 J. Lagergren et al. N Engl J Med : Оценка симптомов: риск аденокарциномы пищевода

У пациентов с тяжелыми симптомами (индекс 4,5 и выше), существующими на протяжении 20 лет, риск развития аденокарциномы пищевода повышен в 43,5 раза (95% CI 18,3 – 103,5) J. Lagergren et al. Symptomatic Gastroesophageal Reflux as a Risk Factor for Esophageal Adenocarcinoma N Engl J Med : Оценка симптомов: риск аденокарциномы пищевода

Факторы риска аденокарциномы у пациентов гастроэнтерологического профиля 18,9% пациенты, имеющие изжогу не реже 2 раз/нед на протяжении 5 лет и более остальные пациенты, страдающие изжогой

Стандартизация клинических проявлений позволяет: повысить точность диагностики ГЭРБ; повысить точность диагностики ГЭРБ; выделить пациентов, нуждающихся в антисекреторной терапии (симптомы средней или тяжелой степени); выделить пациентов, нуждающихся в антисекреторной терапии (симптомы средней или тяжелой степени); выделить пациентов, нуждающихся в обязательном дообследовании для исключения осложнений (симптомы тревоги), выделить пациентов, нуждающихся в обязательном дообследовании для исключения осложнений (симптомы тревоги), сформировать группу риска по развитию аденокарциномы пищевода (изжога средней или тяжелой степени более 5 лет) сформировать группу риска по развитию аденокарциномы пищевода (изжога средней или тяжелой степени более 5 лет)

Симптомы ГЭРБ и эндоскопические критерии эзофагита % пациентов Изжога: эрозивный эзофагит ГЭРБ без эзофагита Venables TL et al Scand J Gastroenterol. 1997;32(10):

А - Одно или несколько повреждений слизистой оболочки длиной не более 5 мм, не распространяющихся между двумя складками B - Одно или несколько повреждений слизистой оболочки длиной более 5 мм, не распространяющихся между двумя складками C - Одно или несколько повреждений слизистой оболочки, которые распространяются между двумя или более складками, но занимают менее 75% окружности пищевода D - Одно или несколько повреждений слизистой оболочки, занимающих не менее 75% окружности пищевода Оценка эндоскопических проявлений: Лос-Анжелесская классификация эзофагитов L R Lundell et al. Gut 1999;45:

«Повреждение слизистой оболочки» («mucosal breaks») – участок дефекта или эритемы, отграниченный от окружающей слизистой оболочки, которая выглядит более нормальной. Минимальные изменения слизистой (диффузная или пятнистая гиперемия, отек, рыхлость, усиление васкуляризации и др.) не учитываются Оценка эндоскопических проявлений: Лос-Анжелесская классификация эзофагитов - особенности L R Lundell et al. Gut 1999;45:

Лос-Анжелесская классификация: тяжесть эзофагита и тяжесть симптомов Изжога: % пациентов L R Lundell et al. Gut 1999;45:

омепразол 10 мг омепразол 20 мг % пациентов с заживлением эзофагита Лос-Анжелесская классификация: тяжесть эзофагита и эффективность терапии L R Lundell et al. Gut 1999;45:

% времени с рН

мес % пациентов в ремиссии Лос-Анжелесская классификация: тяжесть эзофагита и рецидивирование L R Lundell et al. Gut 1999;45:

выделить пациентов с выраженными повреждениями слизистой, нуждающихся в более мощной антисекреторной терапии выделить пациентов с выраженными повреждениями слизистой, нуждающихся в более мощной антисекреторной терапии выделить пациентов с наиболее высоким риском рецидивирования, нуждающихся в непрерывной поддерживающей терапии выделить пациентов с наиболее высоким риском рецидивирования, нуждающихся в непрерывной поддерживающей терапии Стандартизация эндоскопических проявлений позволяет:

Стандартизация проявлений ГЭРБ – ключ к выбору диагностической и лечебной тактики