Побочные эффекты топических стероидов у пациентов с ВИЧ- ассоциированными заболеваниями, страдающих хроническими дерматозами и сопутствующей артериальной гипертензией Запольский М.Э. к.м.н., Заведующий кожним отделением ОКВД Одесса 2009

Географическое распределение болезней, передающихся половым путем, и ВИЧ-инфекции среди взрослых Quin T.,1995, Гордиенко С.М.,2005 Регион1995г ЗППП 2005г1995г ВИЧ-инфекция 2005г Африка 60млн 73млн13 млн 25,8 млн Азия138 млн 158млн4, 0 млн 11,8 млн Европа16 млн 16,5млн0,5 млн 0,8 млн Северная Америка 8 млн 9,5млн0,75 млн 1,1 млн Южная Америка 0,7 млн Океания 4 млн5,4млн70 тыс 0,1 тыс Глобальные показатели 250 млн 262,420 млн КП- 24 млн 40,3 млн КП- 65,3млн

Согласно статистическим данным в мире нет ни одной страны, свободной от СПИДа, а черный континент (Африка) по-прежнему лидирует по числу инфицированных (62% населения) Неблагоприятная ситуация также в России, Украине и странах Балтии. В 2005 году число людей, живущих с ВИЧ, в этом регионе достигло 1,6 млн. человек, менее чем за 10 лет увеличившись в 20 раз. Количество людей, умерших от СПИДа в 2005 году, почти удвоилось по сравнению с 2003 годом и составило 62 тыс. взрослых и детей. В прошлом году ВИЧ-инфекцией заразилось около 270 тыс. человек. Это самые высокие показатели прироста в мире. Подавляющее большинство людей, живущих с ВИЧ в этом регионе, составляют молодые люди: 75% случаев инфекции, зарегистрированной с 2000-го по 2004 годы, приходится на людей моложе 30 лет (в Западной Европе – 33%).

Клинические стадии ВИЧ-инфекции (Змушко Е.И.) 1 ст. -бессимптомная, персистирующая генерализованная лимфаденопатия 2 ст. слабовыраженная (потеря массы тела менее 10%, нетяжелые поражения кожи и слизистых оболочек) 3 ст. промежуточная (потеря массы тела более 10%, диарея, лихорадка, кандидоз, бактериальные инфекции, пневмонии, легочной туберкулез 4 ст. собственно СПИД

Поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции Кандидоз слизистых оболочек Стрептостафилодермия (шанкриформная пиодермия, фурункулез, импетиго) Опоясывающий герпес (язвенно-некротические формы) Герпесвирусные повреждения (кожно-слизистые язвы) Остроконечные кондиломы Микотические повреждения кожи придатков Себорейный дерматит Саркома Капоши Псориаз (поражение гениталий) Эритродермии идиопатические Приобретенный ихтиоз (ксероз) Контагиозный моллюск Кольцевидная гранулема Геморрагический васкулит (нейтропения) Кореподобная и краснушноподобная экзантема Глубокие микозы (споротрихоз, хромомикоз, аспергиллез, криптококкоз, гистоплазмоз и др.) Псевдомикозы (актиномикоз)

Псориаз и ВИЧ-инфекция -отягощенный анамнез (90%) -острое начало -устойчивое течение -синюшно-красный оттенок папул -поражение гениталий, кистей, стоп

Микробно-микотическое поражение стоп -устойчивость течения -распространенность высыпаний -наклонность к углублению процесса -сочетание с лихорадкой, кахексией -полилимфаденопатия в 75% случ.

Саркома Капоши и ВИЧ-инфекция -возраст лет -распространенность процесса -быстрое прогрессирование -не типичная локализация (80%) -сочетание с субфебрильной темпер. тела (65%)

Туберкулез кожи - туберкулез легких в анамнезе (в 75%) -длительная лихорадка (50%) -фурункулоподобные высыпания -устойчивость к традиционной антибиотикотерапии

Герпетические поражения -склонность к диссеминации -затяжное течение -высокая частота рецидивов -язвенно- некротические осложнения(60%)

Вульгарные бородавки -распространенность -быстрый рост -высокая частота рецидивов после удаления -локализация на коже лица

Гигантская кондилома (Бушке-Левенштейна) -быстрое прогрессирование -частые рецидивы после оперативного лечения -кандидозные и бактериальные осложнения

Повреждение ЦНС при ВИЧ-инфекции СПИД-ассоциированная деменция Метаболическая деменция Цитомегаловирусный энцефалит Герпетический энцефалит Острый ВИЧ-обусловленный энцефалит Прогрессирующий полиочаговый лейкоэнцефалит Прогрессирующие сосудистые расстройства (общая деменция, психомоторная заторможенность, злокачественная гипертензия, гипотензия)

Повреждение ЦНС при ВИЧ-инфекции обусловлено инфекционно- токсическим поражением нейронов и миелиновых оболочек у 80-95% больных в стад. 2,3,4 Sen.P., Barton.S., 2003 Токсическое воздействие на гипоталамо-гипофизарные зоны Нарушение активности сосудодвигательных центров подбугорья Выработка катехоламинов, активация симпатических нервов Констрикция артериол Стимуляция юкстагломерулярного аппарата почек Экскреция ионов натрия Усиление секреции альдостерона надпочечниками, повышение активности ренина в плазме Увеличение массы циркулирующей крови Повышение артериального давления

Особенности терапии острых и хронических дерматозов у ВИЧ- инфицированных -учет иммунных показателей (контроль СД4+) -дополнительная диагностика висцеральной патологии и хронических инфекционных процессов -противопоказано использование цитостатических средств -нет опыта использования биологических препаратов при лечении хронических дерматозов у ВИЧ-инфицированных -системная глюкокортикоидная терапия часто приводит к развитию бактериально-вирусных осложнений -противопоказаны сильнодействующие фторир. топические стероиды

Побочные эффекты топических стеройдов Местные эффекты Атрофия эпидермиса и дермы Акнеформная сыпь, фолликулит, угри Периокулярный или периоральный дерматит Замедленное заживление ран Пурпура Телеангиэктазии и эритема Стрии Гипопигментация Гипертрихоз Усиление дерматофитной инфекции Присоединение (или усиление уже существующей) вторичной инфекции Контактный дерматит Реактивный дерматит - «синдром отмены»

Побочные эффекты топических стероидов Системные эффекты Катаракта, глаукома при применении на кожу вокруг глаз Подавление функции коры надпочечников Задержка роста (у грудных и маленьких детей) Артериальная гипертензия Синдром Кушинга

Частота повышения АД у пациентов, применяющих топические стероиды более 7 дней (возраст от 30 до 65 лет) ОКВД, Одесса Основная группа Повышение АД (%) Контрольная группа (лечение без топических стероидов) Повышение АД (%) псориаз (30%) 40 9 (22,5%) экзема (28,6%) (25%) Атопический дерматит 25 9 (36%) 20 6 (30%) всего10031 (31%) (25%)

Уменьшение системного действия топических стероидов Ограничение использования фторир. топических стероидов Уменьшение площади нанесения топических стероидов Усовершенствование методик нанесения топических стероидов (использование стандартизированных основ – элобейз) Раннее выявление стероидных гипертензий Мониторинг сердечно-сосудистых заболеваний в группах кардиологического риска

Элоком 0,1% мометазона фуроат Элоком 0,1% мометазона фуроат Cтруктура молекулы обеспечивает высокую противовоспалительнуюCтруктура молекулы обеспечивает высокую противовоспалительную активность, не уступающую таковой у фторированных стероидов, в сочетании с системной и местной безопасностью, сопоставимой активность, не уступающую таковой у фторированных стероидов, в сочетании с системной и местной безопасностью, сопоставимой с 1% гидрокортизоном:с 1% гидрокортизоном: Базовое основание молекулы – метилпреднизолон фуроатное кольцо в 17-й позиции 2 атома хлора в 9-а и 21 позиции 2 атома хлора в 9-а и 21 позиции

Преимущества назначения наружного стероида один раз в день меньший риск нежелательных эффектов меньший риск нежелательных эффектов высокая комплаентность высокая комплаентность экономическая целесообразность экономическая целесообразность

Системная безопасность Элокома 0,1% мази (мометазона фуроата) у больных вульгарным псориазом сравнима с таковой у 1% мази гидрокортизона P > 0.42 Bressinck R, Williams J, Peets E, Comparison of the effect of mometasone furoate ointment 0,1% and hydrocortisone ointment 1% on adrenocortical function in psoriasis patients. Todays Ther. Trends, 1988, 5:25-35 Bressinck R, Williams J, Peets E, Comparison of the effect of mometasone furoate ointment 0,1% and hydrocortisone ointment 1% on adrenocortical function in psoriasis patients. Todays Ther. Trends, 1988, 5: n=24 Гидрокортизон n=24

Элоком - мометазона фуроат Выраженный внегеномный эффект Мометазона фуроат – наиболее активный наружный стероид в отношении угнетения синтеза провоспалительных медиаторов: ИЛ 6 Мометазона фуроат > Беклометазона дипропионат > Бетаметазона валерат > Бетаметазона дипропионат > Дексаметазон > Гидрокортизон ИЛ 1 Мометазона фуроат > Бетаметазона валерат > Бетаметазона дипропионат > Дексаметазон (влияние бекламетазона и гидрокортизона не изучались) ФНО Мометазона фуроат > Бетаметазона валерат > Бетаметазона дипропионат > Дексаметазон > Беклометазона дипропионат > Гидрокортизон Beverly E et. al Citokine inhibition by a novel steroid, mometasone furoate. Immunopharmacology and immunotoxicology, 1991: 13(3):

Элоком ® : отсутствие атрофии кожи при постоянном ежедневном применении 1 раз в сутки в течение 12 месяцев (n=6) Brasch J. The Atrophogenic Potential of Mometasone Furoate in a Clinical Long-Term Study. Z. Hautkrank., 1991, 66: Исследование проведено на 6 добровольцах. Гистологическая картина биоптата кожи до начала исследования Гистологическая картина биоптата того же участка кожи через 12 месяцев ежедневного использования Элокома

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!