Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности Проф. С.Н. Терещенко Школа по неотложной кардиологии

РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Приняты ВНОК 12 октября 2006 Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов Секция неотложной кардиологии

Определение острой сердечной недостаточности Это клинический синдром, который характеризуется быстрым появлением симптомов снижения сердечного выброса, недостаточной перфузией тканей, повышением давления в капиллярах легких и застоем в тканях. Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у больных без известного нарушения функции сердца, а также острую декомпенсацию ХСН.

Какие клинические состояния относятся к острой сердечной недостаточности? 1.Декомпенсация ХСН 2.Рефрактерная ХСН 3.Конечная стадия ХСН 4.Отек легких, кардиогенный шок 5.Все

Правильный ответ Все

ВАРИАНТЫ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Острая сердечная недостаточность, возникшая впервые (de novo), или острая декомпенсация ХСН Гипертензивная ОСН Отек легких, как ОСН, сопровождающаяся респираторным дистресс синдромом и сатурацией О 2

Эпидемиология острой сердечной недостаточности 4,9 8,4 21,7 24, Правожелудочковая недостаточность Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертонический криз Клапанные пороки сердца Дилатационная кардиомиопатия ИБС Исследование EFICA

Частота развития разных вариантов острой сердечной недостаточности % ESC, Stockholm, 2005

Распространенность кардиогенного шока 7% 3% ИМ с подъемом STИМ без подъема ST При кардиогенном шоке, при консервативной тактике лечения летальность доходит до 80%

Причины и факторы ускоряющие развитие ОСН ИБС Нарушение циркуляции ХИБС ОКС без подъема сегмента ST Острый ИМ ИМ правого желудочка Септикомия Тиротоксикоз Анемия Шунты Тампонада ТЭЛА Клапанные поражения Стеноз клапана Регургитация Эндокардит Расслоение аорты Миопатии Декомпенсация ХСН Кардимиопатия Острый миокардит Неадекватное лечение Перегрузка объемом Инфекция (пневмония) Цереброваскулярный инсульт Операции Почечная недостаточность Астма Лекарственная передозировка Передозировка алкоголем Гипертония/аритмия Гипертония Острое нарушение ритма

Патогенез острой сердечной недостаточности постнагрузки (артериальная гипертензия) преднагрузки (избыточное поступление или пониженное выведение жидкости) сердечный выброс (инфекция, анемия, тиреотоксикоз) Сердечный выброс (инфаркт миокарда) ОСН

Дисфункция миокарда Гипоксия, работа дыхательных мышц Давление в легочной артерии КДО Сократимость Желудочковая релаксация Активность РААС ОПСС САС Сердечный выброс Порочный круг развития ОСН Vincent N. Mosesso, PREHOSPITAL EMERGENCY CARE JANUARY / MARCH 2003 VOLUME 7

СОХРАНЕННАЯ ФРАКЦИЯ ВЫБРОСА ПРИ ОСН 46% 33% 46% EHPS I 2003 ZANNAD 2003 RUDIGER 2005 FONAROW 2005 > 40%> 50%> 40%

Моисеев В.С.. Мерай И., 2003 Распределение больных ИМ с ОСН в зависимости от типа дисфункции ЛЖ I подгруппа без выраженных нарушений функции ЛЖ II подгруппа с преимущественно систолической дисфункцией (ФВ40% и рестриктивный тип ДД) IV подгруппа со смешанной дисфункцией (ФВ

Что дает знание о ведущей роли дистолической дисфункции в патогенезе ОСН ? устранить тахисистолию Особое значение устранить АГ устранить гиперволемию предотвратить гиповолемию избегать высоких доз мочегонных, избегать высоких доз венозных дилататоров возможны бета-адреноблокаторы приоритет вазодилататорам мочегонные Не использовать кардиотоники !!! обеспечить синхронное сокращение левого предсердия и желудочка устранить мерцательную аритмию устранить А-В диссоциацию

Две классификации ОСН при ОИМ Классификация по KillipКлассификация по Forrester Цель: дать клиническую оценку тяжести ОСН у больного с ИМ Цель: клинический и гемодинамический статус при ОИМ Класс I. Нет СН. Клинических проявлений СН нет. 1.Нормальное перфузионное давление и давление заклинивания в легочной артерии Класс II. СН. Определяющий критерий: влажные хрипы, дополнительный тон (ритм галопа). Застой в легких с влажными хрипами в нижних отделах. 2. Низкое перфузионное давление и не высокое давление заклинивание в легочной артерии (гиповолемия) Стадия III. Серьезная СН. Отек легких, влажные хрипы над всей поверхностью легких. 3. Незначительно изменнено перфузионное давление и высокое давление заклинивания (отек легких) Стадия IV. Кардиогенный шок. Артериальная гипотония (САД < 90 мм.рт.ст.) и симптомы периферической вазоконстрикции (олигурия, мраморность кожных покровов, холодный липкий пот) 4.Низкое перфузионное давление и высокое давление заклинивания в легочной артерии (кардиогенный шок)

Классификация клинической тяжести для больных с декомпенсацией ХСН Класс I (А) – нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких (теплые и сухие) Класс II (В) – нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких (теплые и влажные) Класс III (L) – признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких (холодные и сухие) Класс IV (С) – признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких (холодные и влажные). Основана на оценке периферической перфузии и застоя в легких при аускультации.

Уровень выживаемости в зависимости от гемодинамического статуса пациентов с декомпенсацией ХСН Anju Nohria, Journal of the American College of Cardiology Vol. 41, No. 10, 2003 Месяцы в

Клиническая оценка больного с острой сердечной недостаточностью Физикальное обследование Ro грудной клетки ЭКГ Лабораторные показатели - общий анализ крови - тромбоциты - К, Na, креатинин, мочевина - глюкоза в крови - МВ КФК, сердечный тропонин - газы артериальной крови (у тяжелых) - BNP Эхокардиография Коронарная ангиография при обострении КБС

Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005 ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Подозрение на ОСН Оцениваются симптомы ОСН? ЭКГ/ МНП/ Рентген? Другая причина Патология Оценка сократительной функции (ЭХОкГ) Норма Патология ОСН Этиология, тяжесть Дополнительные обследования (ангио, мониторинг гемодин)

Кардиогенный отек легких: рентгенологические изменения и давление в левом предсердии СТАДИЯРЕНТГЕНОГРАФИЯДАВЛЕНИЕ в ЛП, мм рт ст ПРЕДОТЕК Увеличение кровотока в сосудах, расширение лимфатических сосудов Усиление рисунка в верхних долях легких, линии Керли ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ОТЕК Жидкость в периальвеолярных пространствах Жидкость в интерстиции, перибронхиальное утолщение, очаговые тени, увеличение корней АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТЕК Жидкость в альвеолах Усиление теней в корнях легких по типу «крылья бабочки», плевральный выпот >25 Davies C. BMJ 2001

Эхокардиография Низкая ФВ Нет признаков механических осложнений Кардиогенный шок вследствие «потери большого количества миокарда Терапия ВАКП ИВЛ Хирургическая реваскуляризация Трансплантация сердца

Эхокардиография Острая тяжелая митральная регургитация +/-разрыв сосочковой мышцы Диагноз неясенки провести чрезпищеводное ЭХО Чрезпищеводное ЭХО не информативно Катетеризация легочной артерии (для исключения разрыва МЖП Диагноз Острая митральная регургитация Терапия Нестабильное состояние Решить вопрос о целесообразности внутриаортальной контрпульсации искусственной вентиляции легких катетеризация легочной артерии Коронарная ангиография Немедленное оперативное вмешательство Стабильное состояние Коронарная ангиография Экстренное оперативное вмешательство

Эхокардиография Разрыв межжелудочковой перегородки локализация размер отношение легочного кровотока к системному Диагноз неясенки катетерезация легочной артерии оксиметрия ступенчатое повышение О2 Диагноз Разрыв межжелудочковой перегородки Терапия Нестабильное состояние Решить вопрос о целесообразности внутриаортальной контрпульсации искусственной вентиляции легких катетеризация легочной артерии Коронарная ангиография Немедленное оперативное вмешательство Стабильное состояние Коронарная ангиография Экстренное оперативное вмешательство

Эхокардиография жидкость в полости перикарда эхо-уплотнения в жидкости эхо-признаки тампонады сердца Диагноз Разрыв стенки желудочка Перикардиоцентез Объемная инфузия Инотропные средства Решить вопрос о ВАКП Немедленное оперативное вмешательство

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ОСН - Снижение летальности - Уменьшение симптомов ОСН Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005

Лечение ОСН Незамедлительная (скорая помощь, БИТ) Уменьшение симптомов Восстановление оксигенации Улучшение перфузии органов и гемодинамики Ограничение повреждения сердца/ почек Доведение до минимума пребывание в БИТе Промежуточный (больница) Стабилизация состояния Подбор оптимальной (жизнесохраняющая) терапия Доведение до минимума пребывание в больнице Долговременный Планировать длительную тактику лечения Школы для больных с СН Адекватное проведение вторичной профилактики Предупреждение повторной госпитализации Улучшение качества жизни и навыков

Гемодинамическая разгрузка сердца, уменьшение давления в капиллярах легких Основные задачи неотложной терапии Устранение перегрузки жидкостью Устранение гипоксемии Удаление жидкости из легких Поддержание достаточного сердечного выброса, увеличение сократимости миокарда дыхательная поддержка вазодилятаторы морфин мочегонные кардиотоники

ОКС без ST с ST Анамнез: наличие сердечно-сосудистого заболевания, возможные причины и предрасполагающие факторы (инфекция, анемия, тиреотоксикоз) Общие мероприятия мин Оксигенация и/или ИВЛ Кубитальный катетер Нитраты, диуретики в/в ± Морфин Аритмия Тахи- Бради- Декомпенсация ХСН Гипертонический криз ЭИТ Поддержание нормосистолии ± Антикоагулянты ЭКС Атропин ТЛТ±гепарин Аспирин Гепарин Кардиогенный шок, отек легких БИТ с возможностью ангиопластики, стентирования БИТ с возможностью ВАКП БИТ или отделение кардиологии ЭКГ АД Нитропруссид Ингибиторы АПФ ± Дигоксин Жидкость при гиповолемии Кардиотонические и вазопрессорные препараты + Пациент с ОСН Тактика лечения ОСН на догоспитальном этапе Кардиохирургическое отделение Непрерывная респираторная поддержка, мониторирование ЭКГ, частый контроль АД Дисфункция клапанов, отрыв сосочковой мышцы и т.д.

Первоначальное (неотложное) лечение острой сердечной недостаточности Положение полусидя Оксигенация (маска или CPAP) Морфин Вазодилятация (нитраты или нитропруссид) Фуросемид Специфические вмешательства в зависимости от причины

Контроль при лечении острой сердечной недостаточности Мониторирование ЭКГ АД каждые 5 мин до подбора стабильной дозы вазодилятаторов, мочегонных или вазопрессоров Пульс-оксиметрия Сердечный выброс и преднагрузка неинвазивно (допплер) Артериальный катетер при гемодинамической нестабильности и частом определении газов крови Катетер в легочной артерии у гемодинамически нестабильных, не отвечающих ожидаемо на традиционное лечение, при комбинации застоя и гипоперфузии

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Наиболее эффективный наркотический анальгетик – морфий. Доза: 3 – 10 mg в/в Начальная доза при кардиогенном шоке: 0.1 мг/кг в/в При гиповолемии: начинать с 2 мг в/в, контроль за гемодинамикой Cardiogenic Shock Last Updated: August 19, 2004

Дыхательная поддержка для устранения гипоксемии цель – насыщение артериальной крови кислородом 95-98% Класс IIа, В Проходимые дыхательные пути + FiO 2 Неинвазивная вентиляция легких CPAP NIPPV BiPAP (NIPPV+PEEP) Интубация + ИВЛ Достоверно необходимость в ИВЛ с интубацией Класс IIа, А работы дыхания предупреждение аспирации устранение гиперкапнии и сохраняющейся гипоксемии отсутствие сознания необходимость санации бронхов

Препарат Показания ДозыПобочные эффекты Другое НГ, мононитрат ОСН, при нормальном АД Начало 20 мкг/мин, увел 200 мкг/мин Гипотония, головная боль Толерантность при длительном приеме Изосорбид динитрат ОСН, при нормальном АД Начало с 1 мг/ч, увел до 10 мг/ч Гипотония, головная боль Толерантность при длительном приеме НитропруссидГипер криз. кардиогенный шок в комбинации с инотропными 0,3-5 мкг/кг/минГипотония, токсичность Высокая чувствительность к препарату Несиритид 1 Острая декомпенсация ХСН Болюс 2 мкг/кг + инфузия 0, ,03 мкг/кг/мин гипотония 1 Ограниченное применение в некоторых странах Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005 Показания и дозы вазодилятаторов при ОСН

Кардиогенный отек легких: неотложное лечение Класс I, В НИТРАТЫ Титрование дозы U-образная кривая эффективности Толерантность Нитроглицерин - спрей 400 мкг каждые 5-10 мин - в/в инфузия мкг/мин ИЗДН в/в инфузия 1-10 мг/ч Цель - среднего АД на 10, при АГ – 30 мм Hg European Heart Journal 2005, Vol. 26, 4 (February)

Гемодинамические действие ИСДН и фуросемина на ФЛЖ после ОИМ Сердечный выброс (литры/мин/м²) Окклюзионоое давление ЛА (мм рт.ст.) Nelson GIC et al., Z Kardiol. 72 (Suppl. 3); 141-6, ФуросемидИСДН Контроль Минуты Control Минуты

Начало с индивидуальной дозы, которая зависит от клинического состояния Титрация дозы в соответствии с клиническим эффектом Уменьшение дозы при появлении задержки жидкости Оценка уровня К +, Na + и почечной функции каждые 1-2 дня, в соответствии с ответом на диуретики Восполнение потери К +, Na + ПРИМЕНЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ ПРИ ОСН

Показания и дозы диуретиков Выраженность задержки жидкости ДиуретикиДоза, мгКомментарии СредняяФуросемид20-40Per os или в/в в зависимости от клиники ВыраженнаяФуросемид в/в инфузии фуросемида мг/ч В/в Инфузии лучше чем болюс Толерантность к петлевым диуретикам Добавление гидрохлортиазида или спироналактона раза в день один раз в день Комбинация лучше чем высокие дозы только петлевых диуретиков Препарат выбора при отсутствии ХПН и нормальном уровне К + Рефрактериность к петлевым диуретикам и тиазидам Допамин или добутамин Ультрафильтрация или гемодиализ если есть ХПН

Уменьшение внутрисосудистого объема Уменьшение почечной перфузии (низкий сердечный выброс) Реабсорбция Na + после синжения ОЦК Уменьшение канальцевой секреции (ХПН) Гипертрофия дистального нефрона Нейрогормональная активация Нарушение всасываемости при пероральном назначение диуретиков Причины резистентности к диуретикам

Ограничение потребления Na + /H 2 O Дополнительный объем жидкости при гиповолемии Уменьшение дозы ИАПФ или использование очень низких доз Диуретики + допамин Ультрафильтрация или диализ если предыдущие меры не эффективны Меры устранения резистентности к диуретиком

Ингибиторы АПФ в лечении острой сердечной недостаточности Класс IIa, C Критерии отбора больных и время назначения Для ранней стабилизации не показаны Больные с сократительной дисфункцией левого желудочка (ХСН, после ИМ) в/в не вводить первоначальная доза должна быть низкой с в ближайшие 48 ч под контролем АД и функции почек Каптоприл 6,25 мг до 50 мг 3 р/сут, затем возможет переход на длительно действующий ИАПФ Класс I, А

Лечение нарушений ритма при острой сердечной недостаточности Метод выбора – ЭИТ и ЭКС АмиодаронБета- адреноблокаторы контроль ЧСС при сохраняющихся МА, ТП увеличение эффекта ЭИТ и профилактика возобновления аритмий Сердечные гликозиды контроль ЧСС при сохраняющейся МА или ТП Класс I, А контроль ЧСС при сохраняющихся МА, ТП профилактика возобновления аритмий Класс I, А

Острая сердечная недостаточность: лечение Бета-адреноблокаторы Класс IIb, C Сохраняющаяся ишемия, тахикардия, тахиаритмия Инфаркт миокарда рано после стабилизации внутрь с низких доз Класс IIа, В требуется крайняя осторожность предпочтительны в/в метопролол, в/в эсмолол (?) ХСН из-за сократительной дисфункции после стабилизации (обычно 4 сут) Бисопролол, Карведилол, Метопролол Небивалол внутрь с малых доз, медленное титрование Класс I, А При гипертензивных кризах, феохромоцитоме показан лабетолол

Артериальная гипотония Недостаточная эффективность стандартного лечения (в/в морфин, в/в вазодилятаторы, в/в мочегонные) Показания к применению инотропных средств Тяжелые проявления заболевания у больных с низким сердечным выбросом, не связанном с гиповолемией Наличие сократительная дисфункция левого желудочка +

Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005 Инотропные средства применяемые для лечения ОСН ПрепаратыБолюс Инфузия Добутамин Допамин Левосимендан Норадреналин Адреналин Нет 12 мкг/кг/мин 10 мин Нет 1 мг с последующим повторным введением через3–5 мин 2-20 мкг/кг/мин 5 мкг/кг/мин: вазопрессорный 0,1 мкг/кг/мин возможно уменьшение до 0,05 мкг/кг/мин или увеличение до 2 мкг/кг/мин 0.2–1.0 мкг/кг/мин 0.05–0.5 мкг/кг/мин

Лечебная тактика ОСН по уровню САД Оксигенотерапия Петлевые диуретики +/- вазодилататоры Клиническая оценка САД >100 мм.рт.стСАД мм.рт.стСАД

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЕ ИНОТРОПНЫХ СРЕДСТВ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХСН, ОТЕК ЛЕГКИХ, ШОК Гиповолемия Снижение СВ Нарушение ритма Восполнение объема Какое АД? Коррекция САД100 mHg Норадреналин 0,5-30μg/min или допамин 5-20μg/kg/min Допамин 2,5-20μg/kg/min возможно доб норадреналина Добутамин 2,5-20μg/kg/min Нитроглицерина 10-20μg/min или Нитропруссид 0,1-5,0μg/kg/min Левосимендан в/в 0,05-0,2 мкг/кг в мин

Показания к ВАБК Кардиогенный шок острой левожелудочковой недостаточностью (отек легких) Рефрактерная ишемия миокарда Рефрактерная желудочковая аритмия Синдром низкого выброса Снижение сократительной функции левого желудочка после выраженной ишемии миокарда с последующей реперфузией

Эффекты внутриаортальной баллонной контрпульсации Инфляция Увеличение коронарного кровотока Повышение диастолического давления Потенциальная вероятность увеличения коллатерального коронарного кровотока Увеличение системной перфузии Дефляция Укорочение фазы изгнания уменьшение постнагрузки Увеличение ударного объема Повышение сердечного выброса

Заболевания сердца при ОСН, нуждающиеся в хирургической коррекции. Кардиогенный шок при остром ИМ Дефект межжелудочковой перегородки после инфаркта миокарда Разрыв стенки левого желудочка Острая декомпенсация клапанного порока сердца Несостоятельность и тромбоз искусственного клапана сердца Аневризма аорты или ее расслоение и разрыв в полость перикарда Острая митральная регургитация при дисфункции или разрыве папиллярной мышцы из-за ишемии, разрыве миксоматозной хорды, эндокардите, травме Острая аортальная регургитация при эндокардите, расслоении аорты, закрытой травме грудной клетки Острая декомпенсация ХСН, требующая использования механических способов поддержки кровообращения

Вспомогательные устройства Искусственный желудочек ДеБэйки-НАСА Impella Recover