ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙБРОНХИТ (пылевой, токсико-пылевой)

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙБРОНХИТ

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ БРОНХИТ - прогрессирующее хроническое воспаление бронхов в ответ на воздействие промышленных аэрозолей различного химического состава с развитием диффузных, двухсторонних, дистрофических, склерозирующих процессов, сопровождающихся ограничением скорости воздушного потока, расстройством моторики бронхов бронхоспастического или дискинетического типа с формированием прогрессирующих дыхательных нарушений и исходом в хроническую легочно-сердечную недостаточность.

Патофизиологические механизмы: обструктивный тип нарушения вентиляционной функциилегких, обструктивный тип нарушения вентиляционной функциилегких, мукоцилиарная дисфункция, мукоцилиарная дисфункция, депонирование нейтрофилов в слизистой дыхательных путей, депонирование нейтрофилов в слизистой дыхательных путей, ремоделирование бронхов и поражение паренхимы легких. ремоделирование бронхов и поражение паренхимы легких.

Морфологические изменения: хронический прогрессирующий воспалительный процесс дыхательных путей и легочной паренхимы (особенно респираторных бронхиол), существующий вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Клиническая картина: продолжительный кашель, продолжительный кашель, продукция мокроты, продукция мокроты, одышка, усиливающаяся по мере прогрессирования заболевания; одышка, усиливающаяся по мере прогрессирования заболевания; в терминальной стадии – тяжелая дыхательная недостаточность и декомпенсированное легочное сердце. в терминальной стадии – тяжелая дыхательная недостаточность и декомпенсированное легочное сердце.

Основные признаки нарушения ФВД: изменение экспираторной части кривой «поток-объем»; изменение экспираторной части кривой «поток-объем»; снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; снижение постбронходилатационного значения ОФВ1 < 80% от должной величины; снижение постбронходилатационного значения ОФВ1 < 80% от должной величины; регрессия этих показателей; регрессия этих показателей; нарушение газообменной функции легких. нарушение газообменной функции легких.

По данным отечественных и зарубежных исследований от 17 до 63% всех заболеваний органов дыхания вызваны профессиональными и экологическими факторами. На долю профессиональных болезней, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей, в структуре всех легочных заболеваний приходится до 75%.

ХОБЛ формируется примерно у 4,5–24,6% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях. На развитие болезни и стадии патологического процесса оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и ее концентрация в зоне дыхания. Предельно допустимая концентрация для малотоксичной пыли составляет 4–6 мг/м3. Профессиональный стаж ко времени появления первых симптомов ХОБЛ составляет в среднем 10–15 лет.

Распространенность ХОБЛ среди обследованных рабочих крупного металлургического производства в Свердловской области составила 35,1%. У лиц, куривших до начала контакта с производственными аэрозолями, первые признаки ХОБЛ появляются на несколько лет раньше, чем у некурящих, а болезнь отличается более тяжелым течением.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно МКБ 10-го пересмотра профессиональный бронхит объединяет 3 нозологические формы – токсико-пылевой бронхит (J 68.4), пылевой необструктивный бронхит (J 41.0) пылевой обструктивный бронхит (J 44.8).

СПИСОК профессиональных заболеваний (приложение 5 к приказу МЗМП России от г. 90) (приложение 5 к приказу МЗМП России от г. 90)

Профессиональный бронхит (пылевой, токсико-пылевой): необструктивный; обструктивный; астматический Эмфизема-бронхит*** с диффузной трахео-бронхиальной дискенизией

Эмфизема-бронхит связан с одновременным действием пылевого, сенсибилизирующего и химического фактора, в т.ч. взрывных газов в сочетании с неблагоприятными микроклиматическими условиями, в сочетании с физическим напряжением***.

Обследование больных профессиональным бронхитом в профцентре. Методы первичной диагностики профессионального бронхита А. Обязательные: - Сбор и анализ анамнеза заболевания путем опроса обследуемого и данных амбулаторной карты или выписки из нее; - Анализ профессионального анамнеза по выписке из трудовой книжки и санитарно-гигиенической характеристики условий труда (СГХ); - Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;

- Физикальное обследование; - Общий анализ крови с лейкоформулой; - Исследование функции внешнего дыхания с проведением бронходилятационной пробы; - Исследование мокроты; - Электрокардиография; - Иммунологические исследования; - Фибробронхоскопия с биопсией; - Консультации: врача-гигиениста труда (экспертиза СГХ), отоларинголога, дерматолога, невролога

Б. Дополнительные исследования по показаниям: - Эхокардиография - Компьютерная томография органов грудной клетки - Пикфлоуметрия суточная; - Пульсоксиметрия - Аллергодиагностика с производственными аллергенами - Анализ мокроты на флору, чувствительность к антибиотикам.

Экспертиза связи хронического бронхита с профессией проводится в условиях стационара профцентра клинико-экспертной комиссией с учетом клинической картины заболевания, функциональных расстройств, при соответствующем профессиональном анамнезе и развитии заболевания в соответствии со следующими критериями.

Критерии определения профессиональной принадлежности хронического бронхита: Наличие документированных данных о длительной работе во вредных условиях труда (3,1 - 3,4 классы вредности) в контакте с поллютантами, подтвержденные санитарно-гигиенической характеристикой условий труда; Эпидемиологические данные, свидетельствующие о высокой распространенности хронического бронхита у рабочих данного предприятия (производства); Достоверная регистрация возникновения хронического бронхита в ЛПУ не ранее 8-10 лет работы во вредных условиях;

Особенности течения заболевания (первично- хроническое начало, постепенное развитие, длительный латентный период, скудные клинические проявления), выявленные при тщательном ретроспективном анализе данных ПМО, амбулаторной карты, историй болезни; Период наблюдения (не менее 2-х лет), позволяющий убедиться в стабильности клинико- функциональных проявлений; Клинико-функциональные формы хронического бронхита устанавливаются с учетом результатов обследования в динамике. Для окончательного установления диагноза необходимо динамическое наблюдение за больным не менее 2 лет.

Проведение экспертизы страховых случаев профзаболеваний установленных после прекращения трудовой деятельности в связи с наступлением пенсионного возраста (приложение к письму фонда социального страхования РФ от 18,04, / )

В первые 3 года в постконтактном периоде возможна первичная связь хронического бронхита с воздействием пыли, токсических, раздражающих веществ при соблюдении следующих" условий: Наличие в анамнезе по данным медицинской документации, так называемой «латентной» формы бронхита, при которой в результате систематического врачебного наблюдения с проведением адекватных медицинских мероприятий, сохранялась трудоспособность работника, и предотвращалось развитие дыхательной недостаточности;

Наличие в период работы в условиях воздействия промышленных аэрозолей, превышающих ПДК. указаний в медицинской документации обращаемости по хроническому бронхиту с объективным симпатомокомплексом клинических проявлений его прогрессирующего течения. Отсутствие при этом своевременного трудоустройства вне воздействия вредных условий труда и проведения, необходимых лечебно- профилактических и реабилитационных мероприятий;

Наличие у больного аномалий и пороков развития органов дыхания, генетической предрасположенности к формированию патологии бронхолегочного аппарата, особенно в условиях воздействия пыли, токсических, раздражающих и аллергезирующих веществ, в неблагоприятном микроклимате, с тяжёлыми физическими нагрузками, даже при стаже работы менее 5 лет. Установление диагноза профессионального хронического бронхита, как самостоятельной формы заболевания, в постконтактном периоде недопустимо у больных, длительно страдающих хроническими заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной и мочевыводительной систем, осложнённых проявлениями нестойкой обструкции.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО БРОНХИТА ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

I степень (легко выраженный): Длительный (не менее 2-3 лет) постоянный кашель, сухой или со скудной мокротой. Возможна одышка при тяжелой нагрузке. Обострения заболевания не чаще 1 раза в год, легко купируются проводимой терапией. При рентгенологическом исследовании органы дыхания без патологических изменений, ОФВ1 >80% от должных величин.

II степень (умеренно выраженный): Длительный, часто приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой. Одышка при небольшой физической нагрузке. Обострения заболевания 2-3 раза в год. Нерезко выраженные изменения легочного рисунка в нижних отделах легких, умеренная эмфизема легких на рентгенограммах грудной клетки. ОФВ % от должных величин. Начальные признаки легочного сердца.

III степень (тяжелое течение): Постоянный приступообразный кашель с мокротой. Одышка в покое или при незначительной физической нагрузке. формирование выраженного бронхиального пневмосклероза, выраженная эмфизема легких. гипоксемия. ОФВ1 < 50% от должных величин. Развитие осложнений (легочное сердце, вторичная бронхиальная астма).

Примеры клинических диагнозов: Профессиональный пылевой бронхит I степени, ДН I ст. 2. Профессиональный токсико-пылевой бронхит II степени, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких. ДН II ст.

ЛЕЧЕНИЕ В настоящее время не существует лекарственных средств и методов лечения, обеспечивающих излечение пневмофиброза и изменение динамики падения функции легких. Регулярное, индивидуально подобранное лечение направлено на патогенетические механизмы и отдельные клинические симптомы заболевания, предупреждение осложнений.

Рациональное трудоустройство является обязательной составной частью реабилитации больных (пневмокониозом, пылевым бронхитом со 2-ой стадии). Противопоказана работа в условиях воздействия пыли, токсических, раздражающих веществ, неблагоприятных метеорологических условий, тяжелого физического труда. Всем курильщикам должно быть предложено отказаться от курения.

Дополнительные медицинские противопоказания для работы с пылью: Тотальные аллергические и дистрофические заболевания верхних дыхательных путей Хронические заболевания бронхолегочной системы Искривление носовой перегородки, препятствующее носовому дыханию Хронические, частично рецидивирующие заболевания кожи Аллергические заболевания при контакте с аэрозолями, обладающими аллергическим действием Гиперпластический ларингит (при контакте с канцерогенными веществами) Врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания и сердца.

Показано санаторно-курортное лечение Основу его составляют климатические факторы. У больных с сопутствующей патологией и старше 50 лет предпочтение следует отдавать местным санаториям.

ОБУЧЕНИЕ Обучение использования аэрозольного дозированного ингалятора. Научить пользоваться небулайзером. Научить пользоваться пикфлоуметром.

В реабилитационный комплекс целесообразно включать общеукрепляющие мероприятия, направленные на закаливание организма, повышение его реактивности, улучшение состояния бронхолегочной системы. Рекомендуются ультрафиолетовое облучение, В реабилитационный комплекс целесообразно включать общеукрепляющие мероприятия, направленные на закаливание организма, повышение его реактивности, улучшение состояния бронхолегочной системы. Рекомендуются ультрафиолетовое облучение, различные виды электролечения, кислородные коктейли ( с корнем солодки, отхаркивающими травами, ежедневно, по 200и мл, дней ), курсы галотерапии. Все комплексы сочетаются с ингаляциями травами, ЛФК, прогулками на свежем воздухе и приемом поливитаминов.

Медикаментозное лечение больных с профессиональной пылевой патологией базируется на общеклинических подходах к болезням органов дыхания. Для усиления антиоксидантной защиты органов дыхания независимо от степени тяжести заболевания используются лекарственные антиоксидантные препараты и естественные антиоксиданты, поступающие в организм с пищей

N-ацетилцистеин, аскорбиновая кислота – витамин С, альфа-токоферол - витамины Е, рутин – витамин Р и другие флавоноиды, бетакаротин и другие каротиноиды, предшественники витамина А. а также микроэлементы (селен, цинк), входящие в состав ферментов антиоксидантной защиты (глутатионпероксидаза, супероксиддисмутаза). аскорбиновая кислота 50 мг/сут в течение 3 нед, 3 курса в год; альфа-токоферол 50 мг/сут в течение 3 нед, 3 курса в год

Используются препараты базисной терапии ХОБЛ: бронхолитики, отхаркивающие, при необходимости антибиотикотерапия, оксигенотерапия для коррекции дыхательной недостаточности, препараты, нормализующие состояние гемодинамики при наличинии сердечной недостаточности. Основной принцип лечения: ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения заболевания.

Лечение неосложнённого пневмокониоза, профессионального бронхита I степени (легковыраженного), ОФВ1 >80% от должных величин: ипратропия бромид (атровент) 20мкг в ингаляциях 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой или ипратропия бромид/фенотерол (беродуал) 50мкг/20мкг в ингаляциях 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой или сальбутамол 100мкг в ингаляциях 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой или фенотерол (беротек) 100мкг в ингаляциях 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой.

Лечение осложнённого пневмокониоза профессионального бронхита II степени (умеренновыраженного), ОФВ % от должных величин: Схема 1 Ипратропия бромид (атровент) 20мкг в ингаляциях по 2 дозы 4р/сут постоянно или с алметерол (серевент) 25 мкг в ингаляциях по 2 дозы 2р/сут постоянно или тиотропия бромид (спирива) 18мкг в ингаляциях 1доза 1р/сут постоянно или формотерол (атимос\оксис\форадил) 9-12 мкг в ингаляциях по 1 дозе 2р/сут постоянно

Схема 2 Ипратропия бромид 20мкг в ингаляциях по 2 дозы 4р/сут постоянно или тиотропия бромид (спирива) 18мкг в ингаляциях 1доза 1р/сут постоянно в сочетании с: Салметерол (серевент) 25 мкг в ингаляциях по 2 дозы 2р/сут постоянно или формотерол (атимос\оксис\форадил) мкг в ингаляциях по 1 дозе 2р/сут постоянно или Теофиллин (пролонгированная форма) внутрь по 0,2-0,3г 2р/сут постоянно.

Альтернативные лекарственные средства: ипратропия бромид/фенотерол 50мкг/20мкг в ингаляциях по 2 дозы 4р/сут постоянно; теофиллин (пролонгированная форма) внутрь по 0,2-0,3г 2р/сут постоянно

Лечение профессионального бронхита IIIстепени (тяжелого течения), ОФВ1 < 50% от должных величин: Схема 1 Ипратропия бромид (атровент) 20мкг в ингаляциях по 2 дозы 4р/сут постоянно или тиотропия бромид (спирива) 18мкг в ингаляциях 1доза 1р/сут постоянно в сочетании с: Салметерол (серевент) 25 мкг в ингаляциях по 2 дозы 2р/сут постоянно или формотерол (атимос\оксис\форадил) 9-12 мкг в ингаляциях по 1 дозе 2р/сут постоянно или Теофиллин (пролонгированная форма) внутрь по 0,2-0,3г 2р/сут постоянно

Схема 2 ипратропия бромид/фенотерол (беродуал) 50мкг/20мкг в ингаляциях 1-2 дозы постоянно + теофиллин (пролонгированная форма) внутрь по 0,2-0,3г 2р/сут постоянно Бронхолитики короткого действия у больных II-III степени тяжести применяются по потребности, но не чаще чем через 6час.

При ежегодных или более частых обострениях ПБ тяжелого течения дополнительно к бронхолитической терапии назначаются глюкокортикостероиды (ГКС). Комбинированная терапия ИГКС + пролонгированный бронходилятатор) значительно более эффективна, чем монотерапия ИГКС, особенно для пациентов, имеющих частые обострения в анамнезе : беклометазон (беклазон\кленил) в ингаляциях 1500 мкг /сут в 4 приема или будесонид (бенакорт\пульмикорт) в ингаляциях назначается 1000мкг /сут в 2 приема или сальметерол+флютиказон (серетид), порошковый ингалятор 50мкг/250мкг по 1 дозе 2р/сут или 50мкг/500мкг в ингаляциях по 1 дозе 2р/сут или флютиказон (фликсоназе\фликсотид) в ингаляциях 1000мкг /сут в 2 приема или формотерол+будесонид (симбикорт) 4,5мкг/160мкг в ингаляциях по 2 дозы 2 р/сут.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !