Изучение процессов реализации и прикладные исследования Часть I Фредерик Алтис, д.м.н., Директор Центра клинических исследований и исследований населения, Профессор медицины и общественного здравоохранения, Йельский университет

Определения: Проблема научное изучение методов внедрения результатов исследований и доказательных вмешательств в политику и практику здравоохранения и содействие повышению качества и эффективности здравоохранения и оказываемой помощи Другие термины, используемые для обозначения данного вида деятельности –Исследования операций или прикладные исследования –Исследования или наука о внедрении –Исследования услуг здравоохранения

Распространение/тиражирование результатов и внедрение – это не одно и то же! Прикладное исследование отвечает на следующие вопросы: –Как? – Какие вмешательства эффективны? Какие неэффективны? Почему? – Является ли тиражированное вмешательство таким же эффективным, как и исходное доказательное вмешательство?

Доказательные вмешательства Научно обоснованные методы, многократно подтвердившие свою эффективность (зафиксированную документально) и способность улучшать конкретные медицинские исходы в ходе практического применения или рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Примеры: –ППМР путем использования АРТ –Стратегия ДОТС при лечении ТБ Тем не менее, доказательные вмешательства могут оказаться неэффективными в рамках конкретной клиники, страны или системы здравоохранения

Применение широкого спектра методов Экспериментальные исследования (научно- обоснованное вмешательство) –Рандомизированные и кластерные рандомизированные исследования Квазиэкспериментальные исследования –Pre-post анализ, сравнение вмешательств Имитационное моделирование переходных состояний и агентское моделирование –Целесообразность и эффективность; экономическая эффективность Качественные методы –Фокус-группы, полуструктурированные опросы Качественные улучшения –Оценка надежности –Непрерывное совершенствование деятельности

Доказательное вмешательство АРТ и ППМР

Вертикальная передача ВИЧ Наблюдается у 25-45% детей, рожденных от ВИЧ+ матерей в отсутствие лечения Факторы передачи ВИЧ –Влагалищное родоразрешение при высокой ВН –Поздняя стадия ВИЧ-инфекции или СПИД –Высокая ВН или низкий ур-нь CD4 –Трудные роды (с эпизиотомией или наложением щипцов) –ИППП (гонорея, хламидиоз, ВГЧ) –Грудное вскармливание

Как улучшить исходы? Все беременные женщины должны проходить скрининг на ВИЧ во время беременности и в родах Все ВИЧ+ должны получать АРТ со 2-го триместра беременности. ВИЧ+ должны иметь 100% приверженность; не допускать резистентности Для не получающих АРТ, профилактика во время родов По возможности, отказаться от грудного вскармливания

Организационные исследования: Контекст

Типы организационных исследований Область исследования Предмет исследования Потребители результатов исследования Сфера использования Прикладные исследования Операционные вопросы конкретных медицинский программ Сотрудники медицинских учреждений и руководители программ Локальная Изучение процессов реализации Стратегии внедрения для EBI Руководители программ и исследователи Локальная и широкая Система здравоохранения Вопросы, затрагивающие всю систему здравоохранения или отдельные ее компоненты Руководители здравоохранения и лица, ответственные за разработку политики Широкая

Конфликт между наукой и политикой (Принятие решений) Зона конфликтаИсследователиРуководители Определение приоритетовПолучение научных знанийПолучение знаний для целей практической деятельности Временные рамкиДостаточные для получения необходимых результатов Результаты нужны СЕЙЧАС Язык и доступность информации Специализированные журналы Полные и доступные источники Интеграция результатовАналитический подход; внутренняя валидность Синтетический подход; внешняя валидность ИтогСтатьи и библиографическое цитирование Влияние на принятие решений АудиторияУчреждения наукиОбщественность и заинтересованные лица

Прикладные исследования Возникли в сфере инжиниринга и бизнес- аналитики; заимствованы здравоохранением –Ускорит ли автоматизация сборки производство самолетов? Рационализация принятия решений –Решение комплексных проблем, связанных с оказанием медицинской помощи –Применение математических и компьютерных моделей для анализа системы здравоохранения, работы персонала и местных процедур в процессе принятия решений

Прикладные исследования и здравоохранение Выявление локальной проблемы с учетом ее контекста Разработка решений операционных проблем, связанных с оказанием помощи в конкретном компоненте системы здравоохранения, напр., в конкретном районе или ЛПУ Выявить проблемы, препятствующие оказанию помощи, и требующие научных данных для их устранения

Определение исследования процессов реализации Исследование процессов реализации (Имплементология*) – это научное изучение методов с целью содействовать внедрению результатов научных исследований и доказательных вмешательств (ДВ) в политику и практику здравоохранения, тем самым повышая качество и эффективность услуг здравоохранения. * Термин в русском языке отсутствует, предлагается на обсуждение

Вопрос исследования ОбластьВопрос Операционная Помогают ли напоминания по телефону удерживать пациентов в системе получения помощи? Какая клиническая модель содействует максимальному повышению доли ВИЧ+ пациентов с вирусной супрессией? Могут ли сотрудники аутрич проводить ДОТ пациентам с ТБ? Внедрение Как внедрить рутинное тестирование на ВТЧ на отделениях неотложной помощи в США? Каковы характеристики ЛПУ с наилучшими показателями ППМР ВИЧ в Уганде? Как добиться более широкого распространения использования защитных сеток для профилактики малярии? Система здравоохранения Улучшила ли электронная документация качество медобслуживания в Европе? Должны ли пациенты оплачивать медуслуги по скользящей тарифной шкале? Способствует ли увеличение зарплаты медсестер снижению смертности среди пациентов стационаров?

В чем отличие от мониторинга и оценки? Сходные цели: понять, какие методы являются эффективными, а какие неэффективными, и почему Мониторинг и оценка предполагают непосредственное измерение предоставляемых услуг Руководствуясь принципом научной строгости, имплементология стремится определить этиологию расхождений между ожидаемыми результатами и фактически наблюдаемыми исходами –Пример: Расхождение между результатами РКИ и реальной практикой Hirshorn, J Infect Dis, 2007

Необходимые знания и навыки Анализ решений и исследование операций Научная организация труда и управления Исследование медицинских услуг и исходов Экономика здравоохранения и поведения Эпидемиология и статистика Финансы Анализ политики Науки о поведении человека (антропология, социология и психология) Этика

Этапы исследования операций 1.Выявить проблему 2.Наметить план 3.Определить желаемый исход 4.Апробировать модель исследовательской стратегии 5.Выполнить вмешательство 6.Провести повторную оценку и внести коррективы во вмешательство

Постановка вопросов исследования Наблюдение (правило здравого смысла) –Пациенты не являются на плановый прием Подтвердить наблюдение данными –Анализ документации и определение частоты пропусков и доли пациентов, которые не являются на прием –На медицинском наблюдении состоит 1000 ВИЧ+ пациентов –ВИЧ+ пациенты должны проходить мониторинг на уровень CD4 каждые 3 мес. –Выполняется только 2500 тестов на CD4 (в идеале должно быть 4000=1000 пациентов x 4 раза в год) Чем вызвано расхождение между ожидаемым и фактическим объемом использования?

Пример прикладной стратегии Планирование Осуществление Изучение Принятие мер

Планирование стратегий исследования Определить цели и задачи Определить причины расхождения между ожидаемым и фактическим кол- вом выполненных тестов на CD4. Составить перечень всех возможных объяснений: –Фокус-группы –Консультация других специалистов –Опросить пациентов, которые регулярно приходят на прием, и тех, кто пропускает приемы

Определить желаемый исход Кол-во посещений клиники в год –Для здоровых пациентов, ожидаемое кол-во в год (1000 пациентов по 4 раза в год) –Что произойдет, если кол-во визитов увеличится до 6000 в год? –Возможно, это зависит от тяжести заболевания (пациенты с плохим самочувствием приходят на прием более регулярно) На прием является только 750 чел, но по 6 раз в год Кол-во тестов CD4 в год –Независимо от состояния здоровья, ожидаемое кол- во тестов в год –Пациенты имеют возможность приходить на прием, когда им это нужно (плохое самочувствие)

Планирование стратегии исследования Фокус-группы: проблемы с транспортом; грубость персонала; не понял рекомендаций врача; слишком дорого; забор крови не выполнен из-за отсутствия персонала; забыл прийти на прием Разработать (и пилотировать) оценочную анкету Определить количество и группу пациентов, необходимых для обеспечения репрезентативности –Пациенты с хорошей и плохой явкой

Результаты опроса

Выбор стратегии вмешательства В идеале, выбрать доказательное вмешательство или такое вмешательство, в котором согласны участвовать все Необходимые соображения –По телефону напомнить о назначенном приеме и подтвердить договоренность –Создать карту приемов –Рассылка уведомлений (по почте или ) за неделю до приема –Поручить сотрудникам аутрич найти пациента

Операции и внедрение Убедиться, что у каждого пациента есть телефон; удостовериться, что номер записан верно Создать систему, при которой секретарь получает список пациентов за 1-2 дня до приема Создать журнал звонков, в котором фиксировать, ответил ли пациент на звонок или нет Обеспечить понимание персоналом процедур исследования и провести пробный тест для обеспечения качества выполнения (проверить, все ли действия правильно выполняются персоналом)

Определить стратегию исследования Квази-экспериментальный дизайн (pre/post) Собрать данные по CD4 за период 12 мес. ДО начала вмешательства (pre) ПИЛОТНОЕ исследование в течение 1 месяца Собрать данные по CD4 за период 12 мес. ПОСЛЕ начала вмешательства (post) Собрать измеряемые показатели «операций» –Проверить журналы звонков на предмет успешных контактов –Оценить, как receptionist общается с пациентами в процессе звонка

Интерпретация показателей CD4

Рассмотреть все возможные объяснения Секретарь уделял звонкам всего 2 дня в неделю (занят, нет желания, не было журнала звонков) Согласно журналу звонков, все пациенты были извещены (но в журнале обнаружены ошибки) Пациенты слишком часто меняют телефонные номера – невозможно созвониться Телефоны есть лишь у немногих пациентов (т.о. направлять напоминания по телефону возможно не во всех случаях) Пациенты предпочитают общение по смс (соображения конфиденциальности)

Пример прикладной стратегии Планирование Осуществление Изучение Принятие мер

Выводы Задача прикладного исследования и исследования процессов реализации – не установить эффективность вмешательства, а объяснить причины такой эффективности и обнаружить основные элементы, позволяющие обеспечить эффективность. Предоставить научные методы, позволяющие определить, является ли научно-обоснованное вмешательство эффективным в реальных условиях. Новая группа перспективных и междисциплинарных подходов.