Фармако-экономический анализ типичной практики ведения больных церебральным инсультом в ЛПУ Московской области Исакова Елена Валентиновна Московский областной научно- исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

ЦЕЛЬ: Оптимизация помощи больным церебральным инсультом в Московской области на основе изучения клинико- эпидемиологических показателей и анализа типичной практики ведения больных, поступивших в стационар в остром периоде с использованием методов клинико-экономического анализа

В настоящей работе представлены результаты лечения, проведенного 1338 пациентам с диагнозом «инсульт», поступившим в остром периоде в отделения неврологии и ангионеврологии стационаров Московской области в 2005г. В настоящей работе представлены результаты лечения, проведенного 1338 пациентам с диагнозом «инсульт», поступившим в остром периоде в отделения неврологии и ангионеврологии стационаров Московской области в 2005г.

Методы исследования Клиническое неврологическое обследование Клиническое неврологическое обследование Дополнительные методики, позволяющие объективизировать состояние центральной нервной системы, регионарной и системной гемодинамики (нейровизуализационное исследование – КТ- и МРТ-головного мозга, спинномозговая пункция, офтальмоскопия, ультразвуковая доллерография прецеребральных и церебральных сосудов, эхокардиография, мониторирование АД и ЭКГ) Дополнительные методики, позволяющие объективизировать состояние центральной нервной системы, регионарной и системной гемодинамики (нейровизуализационное исследование – КТ- и МРТ-головного мозга, спинномозговая пункция, офтальмоскопия, ультразвуковая доллерография прецеребральных и церебральных сосудов, эхокардиография, мониторирование АД и ЭКГ)

Методы клинико-экономического анализа Оценены прямые медицинские затраты, включавшие оценку затрат на медицинские услуги и на лекарственные средства за период госпитализации (проанализировано 295 видов медицинских услуг, предоставленных пациентам в стационаре и 418 наименований назначенных лекарственных препаратов) Оценены прямые медицинские затраты, включавшие оценку затрат на медицинские услуги и на лекарственные средства за период госпитализации (проанализировано 295 видов медицинских услуг, предоставленных пациентам в стационаре и 418 наименований назначенных лекарственных препаратов) средних затрат на лечение 1 пациента, средних затрат на лечение 1 пациента, на отдельные группы лекарственных препаратов, на отдельные группы лекарственных препаратов, ABC анализ использованных лекарственных препаратов и выполненных медицинских услуг, ABC анализ использованных лекарственных препаратов и выполненных медицинских услуг, частотный анализ использования лекарственных препаратов и медицинских услуг, частотный анализ использования лекарственных препаратов и медицинских услуг, VEN – анализ использованных лекарственных препаратов, VEN – анализ использованных лекарственных препаратов, клинико-экономический анализ «затраты-эффективность » клинико-экономический анализ «затраты-эффективность »

Отделение ангионеврологии с наличием ОРИТ (отделения реанимации и Отделение ангионеврологии с наличием ОРИТ (отделения реанимации и интенсивной терапии) для больных инсультом Мытищинской ГКБ; интенсивной терапии) для больных инсультом Мытищинской ГКБ; Отделение ангионеврологии без специализированного реанимационного отделения (или ПИТ) Люберецкой РБ1; Отделение ангионеврологии без специализированного реанимационного отделения (или ПИТ) Люберецкой РБ1; Отделение неврологии Сергиев- Посадской РБ, где выделены приказом по ЛПУ ангионеврологические койки, Отделение неврологии Сергиев- Посадской РБ, где выделены приказом по ЛПУ ангионеврологические койки, общеневрологическое отделение Пушкинской РБ общеневрологическое отделение Пушкинской РБ

Показатели летальности при инсульте в ЛПУ Московской области в 2005г.

Анализ показателя летальности КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ, ГОСПИТАЛИЗ ИРОВАННЫХ В ПЕРВЫЕ 6 ЧАСОВ ОТ МОМЕНТА РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА ИСХОДНАЯ ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ « ПОВТОРН ЫЙ ИНСУЛЬТ »

Средняя длительность пребывания в стационаре больных с диагнозом «инсульт»

Средние затраты на лечение больного с диагнозом «инсульт» в ЛПУ Московской области

Структура затрат на лечение больного с диагнозом «инсульт» в ЛПУ Московской области

Затраты на фармакотерапию больных с диагнозом «инсульт» в ЛПУ Московской области

Затраты на лекарственные средства, которые не рекомендованы или имеют ограниченные показания к применению у больных в остром периоде церебрального инсульт а

На антиагрегантную терапию ишемического инсульта приходилось не более 1% от общих затрат на фармакотерапию На антиагрегантную терапию ишемического инсульта приходилось не более 1% от общих затрат на фармакотерапию на проведение терапии при развитии отека головного мозга (маннитол, глицерол) 1,6-5,5% на проведение терапии при развитии отека головного мозга (маннитол, глицерол) 1,6-5,5% на поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы, с использованием гипотензивных препаратов, 0,71-6,2% на поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы, с использованием гипотензивных препаратов, 0,71-6,2%

Отделение ангионеврологии с ОРИТ Всего: Всего: 121 лекарственный препарат Группа «А»: 14 Группа «А»: 14 Группа «В»: 21 Группа «В»: 21 Группа «С»: 86 Группа «С»: 86

Отделение ангионеврологии с ОРИТ Каждый пациент в группе в среднем получил 14,88+0,25 лекарственных препарата Каждый пациент в группе в среднем получил 14,88+0,25 лекарственных препарата (по медиане – 14; минимально - 0, максимально - 28)

Отделение ангионеврологии с ОРИТ (АВС - анализ) Международное наименование Торговое название Количество пациентов, получавших лекарственное средство Затраты на лекарственные средства (на группу) абс.%абс. (руб.)% Лекарственные препараты группы «А» Актовегин 9732, ,9315,2 Холина альфосцерат Глиатилин 7941,174133,4214,1 АпрофининГордокс 115,733210,006,3 ДекстранРеополиглюкин 6935,929836,765,7 ФозиноприлМоноприл 2010,419592,003,7 АльбуминАльбумин31,618747,603,6 ВинпоцетинКавинтон 12241,211949,021,6 Лекарственные препараты группы «В» Оксиметил этилпиридина сукцинат Мексидол 12742,96797,880,9

Отделение ангионеврологии с ОРИТ (частотный анализ) Международное название Торговое название Частота применения в группе абс.% ПентоксифиллинТрентал, Пентоксифиллин, Вазонит 25586,1 ИнозинРибоксин 23479,1 Аскорбиновая кислотаВитамин С 17860,1 ПирацетамПирацетам, Фезам 16555,7 Ацетилсалициловая кислота Ацетилсалициловая кислота, Тромбо-АСС, Кардиомагнил 15953,7 Калия хлорид+Магния хлорид+Натрия хлорид+Натрия фумарат Мафусол 14248,0 ПиридоксинВитамин В ,2 Мексидол 12742,9

Отделение ангионеврологии с ОРИТ (частотный анализ) Частота назначения препарата в (%) % % % % %

Отделение ангионеврологии с ОРИТ Препараты, улучшающие восстановительные регенераторно-репаративные процессы(актовегин, глиатилин, и др.) все вошли в группу «А» - 1/3 часть затрат Препараты, улучшающие восстановительные регенераторно-репаративные процессы(актовегин, глиатилин, и др.) все вошли в группу «А» - 1/3 часть затрат Нейропротекторы (церебролизин, мексидол, магния сульфат, глицин, семакс, цитофлавин) - 3,23% Нейропротекторы (церебролизин, мексидол, магния сульфат, глицин, семакс, цитофлавин) - 3,23% Тромбоцитарные антиагреганты (Тромбо АСС, кардиомагнил, аспирин, курантил) - 0,4% Тромбоцитарные антиагреганты (Тромбо АСС, кардиомагнил, аспирин, курантил) - 0,4% Низкомолекулярные декстраны – 6% Низкомолекулярные декстраны – 6% Гипотензивные препараты - 6,7% Гипотензивные препараты - 6,7% Антибактериальные препараты – 8,63% Антибактериальные препараты – 8,63% Для коррекции электролитных нарушений – 5% Для коррекции электролитных нарушений – 5%

Отделение ангионеврологии без ОРИТ Всего: Всего: 86 лекарственных препаратов Группа «А»: 10 Группа «А»: 10 Группа «В»: 15 Группа «В»: 15 Группа «С»: 61 Группа «С»: 61

Отделение ангионеврологии без ОРИТ Каждый пациент в группе в среднем получил 14,54+0,26 лекарственных препарата (по медиане – 15; минимально - 0, максимально - 24) Каждый пациент в группе в среднем получил 14,54+0,26 лекарственных препарата (по медиане – 15; минимально - 0, максимально - 24)

Отделение ангионеврологии без ОРИТ (АВС-анализ) Международное наименование Торговое название Количество пациентов, получавших лекарственное средство Затраты на лекарственные средства (на группу) абс.% % Лекарственные препараты группы «А» Сулодексид Вессел ДУЭ 8948,960495,1825,7 НимодипинНимотоп 84,442707,5018,2 Актовегин 3220,618515,379,3 Натрия хлорид Натрия хлорид 15786,315693,676,7 ФуросемидЛазикс 13875,84211,511,8 Лекарственные препараты группы «В» Никотинова я кислота 13385,82623,821,3 Магния сульфат 16490,12128,141,1

Затраты на использование высокотехнологичных методов диагностики и лечения На проведение нейровизуализации составили 0,05-3,7% затрат, На проведение нейровизуализации составили 0,05-3,7% затрат, мониторирование АД и ЭКГ менее 1%, мониторирование АД и ЭКГ менее 1%, исследование коагулограммы – 0% (во всех исследуемых ЛПУ оценивали показатель протромбинового индекса), исследование коагулограммы – 0% (во всех исследуемых ЛПУ оценивали показатель протромбинового индекса), липидограммы - до 1,7% затрат (в основном, изучали уровень содержания холестерина), липидограммы - до 1,7% затрат (в основном, изучали уровень содержания холестерина), консультации нейрохирурга – не более 1%, консультации нейрохирурга – не более 1%, оперативное удаление гематом – 0%, оперативное удаление гематом – 0%, тромболизис – 0%, тромболизис – 0%, раннюю реабилитацию 0,13-5,8%, раннюю реабилитацию 0,13-5,8%, логопедическую помощь – 0% логопедическую помощь – 0%

Отделение ангионеврологии без ОРИТ (Частотный анализ) Международное название Торговое название Частота применения в группе абс.% Магния сульфат 16490,1 АминофиллинЭуфиллин 15886,8 Никотиновая кислота 13385,5 ФуросемидЛазикс 12580,6 Циннаризин 13875,8 Пентоксифиллин 12970,9 Глицин 12870,3 СулодексидВессел ДУЭ 8655,5

Отделение ангионеврологии без ОРИТ (Частотный анализ) Частота назначения препарата в % % % % % %

Отделение ангионеврологии без ОРИТ антиагрегантные препараты (аспирин, тромбо АСС, курантил) – 0,4% антиагрегантные препараты (аспирин, тромбо АСС, курантил) – 0,4% Осмодиуретики – 5,5% Осмодиуретики – 5,5% Дексометазон – 0,9% Дексометазон – 0,9% гипотензивные препараты: эналаприл, клофелин, каптоприл, арифон, атенолол, метопролол, фозиноприл и др. – 2,35% гипотензивные препараты: эналаприл, клофелин, каптоприл, арифон, атенолол, метопролол, фозиноприл и др. – 2,35% антибактериальные препараты - 3,62% антибактериальные препараты - 3,62% для коррекции электролитных расстройств: дисоль, хлосоль, трисоль и др. - около 1%. для коррекции электролитных расстройств: дисоль, хлосоль, трисоль и др. - около 1%.

Отделение общей неврологии Всего: 83 Всего: 83 лекарственных препарата лекарственных препарата Группа «А»: 12 Группа «А»: 12 Группа «В»: 16 Группа «В»: 16 Группа «С»: 55 Группа «С»: 55

Отделение общей неврологии Каждый пациент в группе в среднем получил 14,33+0,24 лекарственных препарата (по медиане – 14; минимально - 0, максимально - 27) Каждый пациент в группе в среднем получил 14,33+0,24 лекарственных препарата (по медиане – 14; минимально - 0, максимально - 27)

Отделение общей неврологии (АВС - анализ) Международное наименование Торговое название Количество пациентов, получавших лекарственное средство Затраты на лекарственные средства (на группу) абс.%абс. (руб.)% Лекарственные препараты группы «А» Ницерголин 16155,944677,2428,4 ВинпоцетинВинпоцетин Кавинтон 18564,219746,1412,6 Актовегин 229,47222,804,6 МаннитолМаннит, Маннитол 5423,06315,504,0 Пирацетам 25988,95466,183,5 ФуросемидФуросемид, Лазикс 23280,64497,182,9 ДротаверинНо-шпа 3314,03597,222,3

Отделение общей неврологии (Частотный анализ) Международное название Торговое название Частота применения в группе абс.% АминофиллинЭуфиллин 27996,9 Дигоксин 26491,7 Пирацетам 25989,9 Фуросемид Фуросемид, Лазикс 23280,6 Винпоцетин Винпоцетин, Кавинтон 18564,2 Ницерголин 16155,9 Папаверин 15754,5 БендазолДибазол 11539,9

Отделение общей неврологии (Частотный анализ) %% % % % % % %

Отделение общей неврологии Затраты на ницерголин, винпоцетин, пирацетам, актовегин, холина альфосцерат составили 50% Затраты на ницерголин, винпоцетин, пирацетам, актовегин, холина альфосцерат составили 50% Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, Тромбо АСС) - 0,02% Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, Тромбо АСС) - 0,02% Инсулины – 1,7% Инсулины – 1,7% Фуросемид – 2,9% Фуросемид – 2,9% Дротаверин – 2,3% Дротаверин – 2,3% Дексометазон – 2,2% Дексометазон – 2,2% Осмодиуретики – 3,5% Осмодиуретики – 3,5% Антибактериальные препараты (бензилпенициллин) – 2,6% Антибактериальные препараты (бензилпенициллин) – 2,6% Гипотензивные препараты (эналаприл, который назначали при лечении 99 (34,4% больных) -. 0,5%. Остальные (фозиноприл, индапамид) были назначены единичным больным Гипотензивные препараты (эналаприл, который назначали при лечении 99 (34,4% больных) -. 0,5%. Остальные (фозиноприл, индапамид) были назначены единичным больным

Отделение неврологии (ангионеврологические койки) Всего: Всего: 84 лекарственных препарата Группа «А»: 11 Группа «А»: 11 Группа «В»: 16 Группа «В»: 16 Группа «С»: 57 Группа «С»: 57

Отделение неврологии (ангионеврологические койки) Каждый пациент в группе в среднем получил 16,32+0,19 лекарственных препарата (по медиане – 17; минимально - 0, максимально - 27) Каждый пациент в группе в среднем получил 16,32+0,19 лекарственных препарата (по медиане – 17; минимально - 0, максимально - 27)

Отделение неврологии (ангионеврологические койки) (АВС - анализ) Международное наименование Торговое название Количество пациентов, получавших лекарственное средство Затраты на лекарственные средства (на группу) абс.%абс.(руб)% Лекарственные препараты группы «А» Натрия хлорид Натрия хлорид 51593, ,9724,1 Винпоцетин Бравинтон, винпоцетин ,251851,979,8 Дексамета- зон Дексон 43278,545617,738,6 Ницерголин 11621,131282,265,9 Холина альфосцерат Глиатилин 274,930319,415,7 НимодипинНимотоп 20,510871,002,6 Лекарственные препараты группы «В» МетопрололЭгилок 28852,49224,071,7

Отделение неврологии (ангионеврологические койки) (Частотный анализ) Международное название Торговое название Частота применения в группе абс.% АминофиллинЭуфиллин 50992,5 Аскорбиновая кислота Витамин С 47386,0 Пиридоксин Пиридоксин, Витамин В ,1 Фуросемид Фуросемид, Лазикс 44881,5 ДексаметазонДексон 43278,5 Винпоцетин Кавинтон, Бравинтон, Винпоцетин 40874,2 Никотиновая кислота Никотиновая кислота 27349,6

Отделение неврологии (ангионеврологические койки) (Частотный анализ) % % % % % % Частота назначения препарата в %

Отделение неврологии (ангионеврологические койки) Дексометазон – 8,6% Дексометазон – 8,6% Фуросемид – 1,9% Фуросемид – 1,9% Осмодиуретики – 2,1% Осмодиуретики – 2,1% винпоцетин, ницерголин, холина альфосцерат- 23,5% винпоцетин, ницерголин, холина альфосцерат- 23,5% гипотензивные препараты (метопролол, престариум, эналаприл, каптоприл, нифедипин и др.) затрачено не более 3% гипотензивные препараты (метопролол, престариум, эналаприл, каптоприл, нифедипин и др.) затрачено не более 3% антибактериальные препараты (бензилпенициллин, линкомицин, гентамицин) - 3,6%. антибактериальные препараты (бензилпенициллин, линкомицин, гентамицин) - 3,6%.

Выводы: 1. Необходимо приведение типичной практики к стандартам доказательной медицины, однако при анализе эффективности фармакотерапии выявлено, что затраты на нее не являлись определяющими в прогнозе заболевания, в отличие от клинической тяжести инсульта, сроков госпитализации в стационар, использования высокотехнологичных методов диагностики и лечения 2. Мероприятия по достижению лучших лечебных результатов при церебральном инсульте должны заключаться не в увеличении вложения средств в закупку дорогостоящих лекарственных препаратов, а, в первую очередь в финансирование реорганизации самой системы, начиная с профилактической работы, внедрения новых перспективных методов специализированной помощи, включая хирургическое лечение, заканчивая реабилитацией больных