1 Острые респираторные заболевания у детей Зав. каф. педиатрии Читинской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Гаймоленко Инесса Никандровна

2 ОРЗ (ОРИ)– это группа полиэтиологичных инфекционных заболеваний респираторного тракта, имеющих сходные эпидемиологические характеристики, механизмы развития и клинические проявления. 1 место в структуре заболеваемости: до 14 лет 68 72%, до 4 лет 76 82%. Каждый третий вызов «Скорой помощи» к ребенку или подростку с гриппом или ОРЗ высокий риск развития осложнений и значительный удельный вес в структуре смертности детей первых трех лет жизни

Динамика показателей заболеваемости (по обращаемости) бронхолегочной патологией детей 0-14 лет (на населения 0-14 лет) 3

Удельный вес среди других причин смерти – 9,3-12 % (3-4 место)

Почему болеют дети? становление иммунной системы ребенка широкое многообразие возбудителей (вирусы, бактерии, внутриклеточные микроорганизмы) и их контагиозность нестойкий иммунитет (респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы парагриппа)

Группы факторов, влияющих на здоровье (по данным ВОЗ) Образ жизни 50% 50% Экология 20% 20% Генетика Медицина 10% 10% Объективные Субъективные

Группы факторов, влияющих на здоровье человека (по данным В О З) Образ жизни 50%

Проблемы ОРИ Новые возможности профилактики Роль аллергических заболеваний Рациональность проведения этиотропной терапии 8

Тихоненко О.А., Максименя М.В., Беленькова Е.В., Титова Ю.Л., 2010 Роль витамина Д в профилактике респираторных заболеваний у детей У детей исследуемой группы наблюдается снижение процессов липопероксидации и повышение антиоксидантной защиты в КВВ

Влияние витамина Д на адаптацию детей- первоклассников В исследование включено 53 ребенка, из них 32 из группы часто болеющих. Средний возраст - 7±0,1 лет. Из них девочек 17 (53%), мальчиков 15 (47%). 1. основная группа - получали Аквадетрим по 1 капле в день в течение 3 месяцев - 17 человек; 2. группа сравнения - не получали витамин Д – 15 человек; 3. здоровые дети – 21. Тихоненко О.А, Власова А.Н., Дамдинов Р.И., Муратова А.В., 2011

Динамика уровня 25- гидроксивитамина Д на фоне применения витамина Д (нмоль/л) Динамика уровня 1,25- дигидроксивитамина Д на фоне применения витамина Д (нмоль/л) ИгАИгМИгG

Индекс резистентности ИР= количество перенесенных ребёнком острых заболеваний/ число месяцев наблюдения

Часто болеющие дети и аллергия Распространенность аллергических заболеваний у детей в России 15%- 35% (Л. С. Намазова-Баранова, 2010; Балаболкин И.И., 2009) 13 Третьякова Н.Н., 2010 < р< 0,05 < р< 0,01

Часто болеющие дети, цитокины и метаболиты оксида азота Третьякова Н.Н., 2010

Влияние жаропонижающих препаратов на формирование аллергического воспаления 3 фаза международной программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) В исследование включены детей в возрасте 6–7 лет из 73 центров 31 страны Многофакторный анализ выявил связь между использованием парацетамола у детей первого года жизни и увеличением риска возникновения симптомов бронхиальной астмы при достижении детьми 6–7-летнего возраста Отношение шансов OR = 1,46 ( 95% ДИ: 1,36– 1,56). 15 Beasley R. at al. Lancet. 2008, Sep, 20; 372 (9643): 1039–1048.

16 Большинство (85–90%) ОРЗ вызывают респираторные вирусы: Диагноз ОРВИ указывает на небактериальную этиологию заболевания, что делает ненужным назначение антибактериальных средств В тяжелых случаях ОРВИ и у часто болеющих детей решается вопрос о целесообразности назначения противовирусных препаратов аденовирусы, риновирусы, вирусы респираторно- синтициальной инфекции (РС-инфекция), гриппа и парагриппа, коронавирусы, вирусы ECHO и Коксаки

Противовирусная терапия При уточненной этиологии: римантадин – при гриппе А2, рибавирин – при РС–инфекции Этиология не известна - комбинированные (противовирусный и иммуномодулирующий эффект): арбидол, тилорон, рибомунил, виферон 17

Комплексный подход к терапии – современная стратегия для предупреждения осложнений ОРВИ Этиотропная терапия подавление репликации вируса Патогенетическа я терапии устранение иммунных нарушений, вызванных вирусом

Клинические эффекты Гроприносина в комплексной терапии и профилактике ОРВИ 19 7 исследований, 2500 пациентов (детей и взрослых) гг

20 Многочисленные контролируемые исследования доказали, что назначение антибактериальных препаратов системного действия при острой респираторной вирусной инфекции не оказывает лечебного эффекта и не предупреждает развитие бактериальных осложнений, как у взрослых, так и у детей. Практические рекомендации, 2007 г. Под ред. А.А. Баранова и Л.С. Страчунского ________________________________________________________ Авторский коллектив: А.А. Баранов, М.Р. Богомильский, И.К. Волков, Н.А. Геппе, Р.С. Козлов, Л.В. Козлова, Н.А. Коровина, Ф.К. Манеров, Ю.Л. Мизерницкий, Л.С. Намазова, В.А. Насонова, Г.А. Самсыгина, Т.В. Сергеева, Т.В. Спичак, Л.С. Страчунский, В.К. Таточенко, С.Б. Якушин _________________________________________________________ Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы последипломного профессионального образования врачей

Реальная практика 531 ребенок - назофарингит, острая респираторная инфекция, острый бронхит и бронхиолит Антибиотики в 46 % случаев острых респираторных инфекций, в 72 % случаев острого бронхита A.C. Nyquist и соавт., По данным НИИ педиатрии РАМН, при ОРВИ у детей лечение антибиотиками требуется всего в 6–8 % случаев. На практике антибиотики назначаются в 48 % случаев.

Анализ историй болезней ( гг) Всего 82 истории болезни (КДКБ 2, КИДБ, ЦРБ Чит. р-на, УБ Домна) Возраст: 2,7±0,3 (лет) Девочки/мальчики (33/50) Средний койко-день: 10,7± 0,5 Гаймоленко И.Н., гг.

Диагностика Рентгенография грудной клетки (96% - пневмония, 75% -бронхит) Общий анализ крови - у 45 детей (56%) - норма

Антибактериальная терапия

Антибиотики

27 АНТИБИОТИКИ ПРИ ОСТРОМ БРОНХИТЕ Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4): CD Анализ результатов 9 клинических исследований, включавших >750 пациентов 8 лет и старше В группе антибиотиков по сравнению с плацебо: Короче длительность кашля ( на 1/2 дня) Небольшое преимущество по срокам клинического выздоровления Не выявлено различий по срокам возвращения к повседневной деятельности Чаще встречались нежелательные реакции ? ? Минимальное клиническое преимущество Риск нежелательных реакций

28 Бактериальные осложнения острой респираторной вирусной инфекции Синусит гнойный Острый средний гнойный отит Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс Бронхит Пневмония Первичная бактериальная инфекция респираторного тракта (самостоятельное заболевание) Пневмония Назофарингит, бронхит микоплазменной и хламидийной этиологии Бактериальный тонзиллит/тонзилофарингит Эпиглотит Показания к назначению антибактериальных препаратов у детей с ОРЗ

По данным ВОЗ (2009), ведущими бактериальными возбудителями респираторных инфекций у детей являются Streptococcus pneumoniae (50 %); Haemophilus influenzae (20–30 %); Moraxella catarrhalis (10–30 %) % - Streptococcus pneumoniae

Нечувствительность (%) пневмококков в России Козлов Р.С., Исследование ПеГАС – I,II,III; 2011 НИИ антимикробной химиотерапии

данные представлены в апреле 2010 года данные представлены в апреле 2010 года на конгрессе EССМID в Вене, Австрия Кол-во устойчивых штаммов, % R. Kozlov. Current and future issues in resistance of respiratory pathogens: is the horizon still bright? 20th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Vienna, Austria, April 2010 Clinical Microbiology and Infection Volume 16 Suppl. 2, Page

Профилактика антибиотикорезистентности 1. Применение АБП в соответствии с чувствительностью микроорганизмов (м/о) 2. При отсутствии определения чувствительности - назначение «стартовых» АБП широкого спектра 3. При неэффективности - использование АБП «резерва» 4. Назначение АБП в дозах и длительности достаточных для уничтожения патогенных м/о

33 Тактика выбора рациональной этиотропной терапии острых инфекционных заболеваний респираторного тракта

Стартовая антибактериальная терапия проводится на основании эмпирических данных Учитывается вероятная этиология условия инфицирования ( место возникновения болезни, эпидемиологическая ситуация) возраст больного, фоновые состояния клинико-рентгенологическая картина наличие осложнений

Выбор антибиотика при бактериальных ОРИ на амбулаторном этапе Клиническая ситуация Впервые возникшая Легкое течение Не было применения антибиотиков ранее Прием антибиотиков ранее Часто болеющий ребенок Рецидивирующее или средне- тяжелое течение Аллергия на бета- лактамы Явная клиника инфекции, вызванной внутриклеточными (атипичными) возбудителями Стартовая терапия амоксициллин Амоксициллин/кла вулоновая кислота Цефалоспорины1 или 2 поколения макролиды

36 Симптоматическая терапия ОРИ Жаропонижающие средства Деконгестанты Средства, влияющие на кашель Фитопрепараты

Российские исследования за 15 лет Синупрет 45 Тонзилгон Н 24 Бронхипрет 5 Эффективность и безопасность комплексных растительных препаратов компании Бионорика подтверждены результатами многочисленных зарубежных и отечественных клинических исследований

Эффективность применения бронхипрета у детей открытое сравнительное контролируемое исследование 36 детей с клиническим диагнозом острый бронхит Группа (терапия бронхипретом) n=18 Группа сравнения n=18 Средний возраст (M ± m) 7,3 ± 0,37,5 ± 0,4 Мальчики 10 (55,5%)11 (61,1%) Девочки 8 (44,4 %)7 (38,8%) Тихоненко О.А., Власова А.Н., 2010

Динамика клинического индекса * р < 0,05 статистически значимые различия в группах больных до и после лечения, критерий Стьюдента * * затруднение носового дыхания кашель слизисто – серозные выделения гиперемия зева отёк слизистой оболочки зернистость задней стенки глотки хрипы в лёгких Каждый симптом оценивался в баллах от 0 до 3 Применение Бронхипрета позволяет избежать применения антибиотиков при лечении затяжного кашля у детей

Метаболиты оксида азота в КВВ Применение Бронхипрета позволяет избежать применения антибиотиков при лечении затяжного кашля у детей

Steve Hanks San Diego, California, 1949.