ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И САРТАНЫ Долженко М.Н. Кафедра кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им.П.Л.Шупика

NICE hypertension guideline 2011: evidence based evolution BMJ 2012; 344 doi: /bmj.e181 (Published 13 January 2012)

НУЖНО ЛИ ПРОВОДИТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ВТОРИЧНУЮ ПРОФИЛАКТИКУ ЛИЦАМ БЕЗ АГ?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Алгоритм ведения АГ у пожилых ТиазидовыеБета-блокаторыИАПФБРААнтагонистыальдостерона Бета-блокаторыИАПФАнтагонистыАльдостеронаБРА ТиазидовыеБета-блокаторыИАПФ Антогонисты кальция Бета-блокаторы Бета-блокаторыБРАИАПФТиазидовые Антагонисты кальция ИАПФБРА Бета-блокаторы ИАПФБРАТиазидовыеИАПФБРААнтагонистыкальция апрель 2011

БРА для лечения АГ

БРА vs ИАПФ: Снижение АД ? Анализ 44 исследований Анализ эффективности БРА в 9 двойных плацебо контролируемых рандомизированных исследованиях пациентов АД 156/101 mm Hg Снижение АД внутри класса БРА - одинаковое БРА против ИАПФ: снижение АД - одинаковое Cochrane Database Syst Rev Oct 8;(4):CD CENTRAL (The Cochrane Library 2007, Issue 1), MEDLINE (1966 to February 2007), EMBASE (1988 to February 2007) and reference lists of articles. -8 mm Hg for SBP and -5 mm Hg for DBP. ARBs reduced BP measured 1 to 12 hours after the dose by about 12/7 mm Hg.

Валсартан в сравнении с амлодипином у пожилых с изолированной систолической гипертензией – The Val- Syst Study Malacco E et al. Clin Ther. 2003;25: Частота побочных эффектов в группе амлодипина выше на 58% (P

Расхождения в первичной точке не было достигнуто Время ( мес ) Share of patients with composite endpoint (%) valsartan amlodipine HR = 1.03; 95% CI = 0.94–1.14; P = 0.49 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. Number of patients at risk valsartan amlodipine Валсартан обеспечивал снижение риска госпитализации по поводу ХСН на 19% (субанализ 10,012 пациентов) инфаркт, смерть, госпитализация по поводу ХСН

Валсартан снижал риск возникновения новых случаев сахарного диабета на 23% % новых пациентов с СД Julius S et al. Lancet. June 2004; Валсартан (n = 5094)aмлодипин (n = 5074) 13.1% 16.4% 23% снижение P <

Комбинированная смертность+ заболеваемость Инсульт Смерть по любой причине Инфаркт миокарда Сердечная недостаточность Лучше ВалсартанЛучше амлодипин VALUE: Результаты у 5006 пар больных (N = 10,012) с одинаковым контролем АД Hazard Ratio (95% CI) P 0.90 (0.79–1.03) (0.81–1.28) (0.84–1.10) (0.80–1.19) (0.66–0.99)*0.040 *P < Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2047–49.

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ РИСК

БРА vs ИАПФ: кардиоваскулярный риск? Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension Ann Intern Med Jan 1;148(1):76-7. MEDLINE (1966 to 2007), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (Issue 2, 2006), and selected reference lists were searched for relevant English-language trials ACE inhibitors and ARBs had similar long-term effects on blood pressure (50 studies; strength of evidence, high). No consistent differential effects were observed for other outcomes (few studies reported long-term outcomes), including death, cardiovascular events, quality of life, rate of single antihypertensive agent use, lipid levels, progression to diabetes, left ventricular mass or function, and kidney disease. ACE inhibitors have higher rates of cough than ARB 61 плацебо-окнтролируемое рандомизированное исследование ОТСУТСТВУЕТ РАЗНИЦА В НАБЛЮДАЕМЫХ ИСХОДАХ ВКЛЮЧАЯ СМЕРТЬ, КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ СОБЫТИЯ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, УРОВЕНЬ ЛИПИДОВ, ПРОГРЕСИРОВАНИЯ ДИАБЕТА, ГИПЕРТРОФИИ ЛЖ, ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Фибрилляция предсердий CI = confidence interval Adjusted hazard ratio:0.67 [95% CI: 0.55–0.83] p

Пароксизмальная фибрилляция предсердий НА 37% СНИЖАЕТ РИСК ФП ПРИ ДОБАВЛЕНИИ К БАЗОВОЙ ТЕРАПИИ

Пароксизмальная фибрилляция предсердий

БРА– лидеры в регрессе ГЛЖ 8% 6% 11% 10% 13% Schmidt and Schmieder; Hypertension and LVH: How much attention should we pay to the RAAS; Dialogues on Cardiovascular Medicine- Vol. 10. No1.2005; page 36 N = 3 674

Фибриногенез и фибринолиз 54 hypertensive patients given irbesartan or atenolol for 6 months Makris et al. Am J Hypertens 2000;13:783–788. FibrinogenPlasminogen activator inhibitor-1 antigen AtenololIrbesartan *p < 0.05 vs atenolol * * БРА улучшают фибринолитические /гемолитические возможности

Действительно ли эффективно и безопасно применять валсартан у пациентов, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST на фоне СН и/или систолической дисфункции ЛЖ: результаты исследования VALIANT?

VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) Включение между 12 ч и 10 днями от начала ОИМ при наличии систолической дисфункции ЛЖ, СН или сочетания этих состояний. Больные были рандомизированы в группы приема каптоприла (до 50 мг 3 р/сут), валсартана (до 160 мг 2 р/сут) или комбинации этих двух препаратов (каптоприл до 50 мг 3 р/сут и валсартан 80 мг 2 р/сут). Длительность наблюдения составила в среднем 24,7 мес. Больные были рандомизированы в группы приема каптоприла (до 50 мг 3 р/сут), валсартана (до 160 мг 2 р/сут) или комбинации этих двух препаратов (каптоприл до 50 мг 3 р/сут и валсартан 80 мг 2 р/сут). Длительность наблюдения составила в среднем 24,7 мес. Терапия валсартаном позволяет снизить риск смерти от любой причины на 25% J Am Coll Cardiol 2006; 47 (4).

Представленное исследование доказывает, что БРА Валсартан значительно уменьшает случаи стенокардиии и ХСН у пациентов высокого кардиоваскулярного риска ХСН у пациентов высокого кардиоваскулярного риска

Валсартан более эффективен для первичной и вторичной профилактики инсульта вторичной профилактики инсульта Комбинация валсартана +БКК показывает более выраженное снижение первичной КТ, чем без валсартана Предупреждение инсульта с помощью валсартана более эффективно снижает частоту церебральных инфарктов без усиления кровотечения Валсартан значительно эффективен для предупреждения стенокардии напряжения, но не для нестабильной стенокардии

ПРИМЕНЕНИЕ БЛОКАТОРОВ РАС У ПАЦИЕНТОВ С АГ+СД 2 тип

СРАВНЕНИЕ МЕЖДУ ВАЛСАРТАНОМ И АМЛОДИПИНОМ В УМЕНЬШЕНИИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Strauss M., Hall A. Angiotensin Receptor Blockers May Increase Risk of Myocardial Infarction: Unraveling the ARB-MI Paradox // Circulation Vol P Существует ли вопрос БРА-парадокса? Angiotensin Receptor Blockers Do Not Increase Risk of Myocardial Infarction Tsuyuki RT, McDonald MA- Circulation

ОКС: алгоритм ведения Crit Path Cardiol

САРТАНЫ И РЕСТЕНОЗЫ ПОСЛЕ ЧКВ

Adjusted hazard ratios and 95% confidence intervals of survival in patients with CHF dispensed prescriptions for ARBs compared to ACE inhibitors according to sex and the presence or absence of hypertension. Hudson M et al. Eur J Heart Fail 2007;9: © 2007 European Society of Cardiology

Unadjusted Kaplan-Meier curves for women and men prescribed an ARB or an ACE inhibitor within 90 days of discharge from an admission for congestive heart failure. Hudson M et al. Eur J Heart Fail 2007;9: © 2007 European Society of Cardiology

БЕЗОПАСНОСТЬ БРА: где миф, а где реальность

Применение валсартана у больных с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом через 12 мес после операции АКШ +АЭ

Клінічна характеристика Показник Вік, роки 56,38 ± 9,28 Чоловіки 133 (89,6%) Жінки 15 (10.1%) Курці 101 (68%) Гіпертонічна хвороба 86 (58.1%) Цукровий діабет тип 2 14 (9,4%) Стенокардія напруги 112 (75,67%) 148 больных после операции АКШ + Аневризмэктомия наблюдались в течение 12 мес Локалізація ІМ: передньо-перетинково- верхівковий 69 (46,6%) передньо-перетинково- верхівково-боковий 31 (20,9%) циркулярне ураження 29 (19,6%) ураження ЗСЛШ та верхівки ЛШ 19 (12,8%)

Група препаратів До операції АКШ+АЕ n=148 Через 1 рік після операції АКШ+АЕ n=137 β-блокатори 142 (95,9%) 101 (73,7%) Інгібітори АПФ 145 (97,9%) 90 (66,5%) БРА (ВАЛЬСАКОР) 0 18 (20%) спіронолактон 67 (45,3%) 37 (27%) діуретики 63 (45,9%) 56 (37,8%) статини 148 (100%) 72 (52,5%) нітрати 131 (88,5%) 38 (27%) НМГ 148 (100%) 0 (0%) аспірин 98 (67,2%) клопідогрель 0 (0%) 21 (15,3%) непрямі антикоагулянти 0 (0%) 12 (8,8%) аміодарон 6 (4,1%) 38 (27,7) Лечение пациентов пациентов до и после операцииАКШ+АЭ

Клінічна характеристика ІАПФ n=90 БРА n=18 Стенокардія напруги I-II ф.к. 32%30% Стенокардія напруги III-IV ф.к. 3%3.5% ХСН функціональний клас по NYHA I43%42% II40%39% ІІІ17%19% ІV0% 0% 0% Клиническое состояние больных, которые получали Вальсакор через 12 мес после операции АКШ+АЭ P>0.05 При непереносимости ИАПФ пациенты с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом после операции АКШ+АЭ могут получать валсартан, что не ухудшает их клинического состояния