Все мы хотим людям добра,. а получается… у кого - как

Пробег Москва – Байкал тыс. км. в поисках справедливого здравоохранения

Из Европы в Азию и обратно

Около Канска

Стрелка Ангара - Енисей

Краткие минуты отдыха - на соленом озере Туз

Лица принимающие решение Президент страны Министр Директор департамента Главный врач Заведующий отделение Врач Пациент У каждого – своя позиция или угол зрения И своя мера ответственности

Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Лицапринимающиерешение Информационное пространство Информационное поле- релевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования НАУКА Грань неспецифи- ческих воздействий СОЦИУМ Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения

РАССМОТРИМ Под углом зрения правила принятия решений проблему справедливости в здравоохранении

Справедливость в здравоохранении Финансовая справедливость – справедливое распределение издержек на здравоохранение на все население, общество, государство, и промышленность в соответствии с возможностями каждого Медицинская справедливость – каждому пациенту доступна та медицинская помощь, в которой он нуждается

Медицинская справедливость, или справедливость доступности медицинской помощи Основная группа вопросов Как узнать, что необходимо пациенту Как организовать реальную доступность Как оплатить и сколько это стоит

Как узнать, что необходимо пациенту Методология оценки и выбора технологий Стандартизация медицинских технологий Образование медицинского персонала Индикация и обеспечение качества Теория и практика приема решений (управленческих, клинических)

Методология оценки и выбора технологий Разделение медицинских технологий на группы – классификация Использование результатов клинических исследований Использование экономических оценок Учет мнения общества

Разделение медицинских технологий на группы – классификация Классификационные признаки: однородные свойства эффективность физическая доступность величина затрат традиционная приверженность частота применения и потребность

Классификация медицинских технологий по однородным свойствам Номенклатура работ и услуг в здравоохранении Включает разделы – (i) простые медицинские услуги, (ii) сложные и комплексные медицинские услуги, (iii) манипуляции и процедуры, (iv) услуги медицинского сервиса, (v) трудозатраты на медицинские услуги, (vi) правила оценки затрат на услугу Около позиций, постоянная актуализация Позволяет (i) в однозначных терминах описать процессы диагностики и лечения, (ii) создать технологические стандарты, (iii) моделировать затраты на медицинскую помощь

Классификация медицинских технологий по эффективности Доказанная эффективность в клинических исследованиях – прямые результаты, систематические обзоры, метаанализ Доказанная эффективность в условиях типичной практики – «реального мира» Аксиоматическая эффективность (железо, инсулин и т.д.) Отсутствие доказательств Доказанная Неэффективность Доказанная вредность

Ограничения доступности Экономические Организационные Территориальные Временные Профессиональные

Классификация технологий по физической доступности - подходы Проблемы физической доступности: Большие расстояния (район в области 500х1000 км) – трудности обеспечения доступности Отсутствие дорог, только авиация – невозможность обеспечить доступ Заторы на дорогах – временные ограничения доступности Концентрация медицинских технологий в «Центрах» - административные ограничения доступности Отсутствие первичного звена – парамедиков, фельдшеров, врачей

Нарушение принципа медицинской справедливости: КТ, МРТ, радиологические методы, многие лабораторные исследования, экстренные виды помощи (тромболизис, стентирование) не доступны всем «Цена вопроса» не в здравоохранении: это общегосударственная транспортная проблема, разделенность, дробление бюджетов

Под углом зрения врача и администратора здравоохранения Обсуждаемые вопросы относятся к сфере неспецифических влияний

На принятие решений может оказывать влияние огромное число внешних (вмешивающихся) факторов или внешние эффектов, которые не улавливаются отношениями врач-пациент, врач-администрация, но могут существенно влиять на результаты этих взаимодействий

Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Лицапринимающиерешение Информационное пространство Информационное поле- релевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования НАУКА Грань неспецифи- ческих воздействий СОЦИУМ Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения

Такими вмешивающимися факторами могут быть Эмоциональные Физические Финансовые Административные Иные

Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Лицапринимающиерешение Информационное пространство Информационное поле- релевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования НАУКА Грань неспецифи- ческих воздействий СОЦИУМ Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения

Методология оценки и выбора технологий Разделение медицинских технологий на группы – классификация Использование результатов клинических исследований Использование экономических оценок Учет мнения общества

Следует напомнить Большинство технологий никогда не оценивалось в клинических исследованиях Достоверность полученных результатов очень часто не высока Высока степень влияния фирм-производителей лекарств на результаты Как правило не сообщается об отрицательных результатах Врач самостоятельно не может разобраться в ситуации – ему нужен толмач – орган по оценке технологий

Использование результатов клинических исследований при формировании политики управления качеством медицинской помощи Формирование списков: Позитивное отношение Жизненная необходимость Негативное отношение Введение референтных цен на лекарства Введение стандартов медицинских технологий Введение формуляров медицинских организаций

Методология оценки и выбора технологий Разделение медицинских технологий на группы – классификация Использование результатов клинических исследований Использование экономических оценок Учет мнения общества

Экономические оценки технологий Клинико-экономический анализ – затраты\эффективность, затраты\выгода Введение порога экономической эффективности Снижение затрат на дешевые, неэффективные, но массовые технологии Выделение в отдельные программы финансирования сверхдорогих технологий (в первую очередь – редких)

А что в жизни? Клинико-экономический анализ продекларирован во многих документах, но так и не стал реальностью управленческих решений Порог экономической целесообразности не определен ни в абсолютных, ни в относительных величинах, и даже не обсуждается в обществе

А что в жизни? Снижение затрат на дешевые, неэффективные, но массовые технологии - как робкие попытки можно увидеть в программе ДЛО: перенос ряда лекарств из «общего» списка – церебролизин, предуктал, удаление некоторых неэффективных препаратов Выделение в отдельные программы финансирования сверхдорогих технологий (в первую очередь – редких) – «программа 7 нозологий» - единственный реальный шаг вперед

Экономические оценки технологий Перечень жизненно необходимых лекарств как приоритет финансирования Негативный перечень медицинских технологий – за них платить не надо Перечень редкоприменяемых медицинских технологий – специальная программа финансирования редких и дорогостоящих заболеваний из консолидированного бюджета страны

Методология оценки и выбора технологий Разделение медицинских технологий на группы – классификация Использование результатов клинических исследований Использование экономических оценок Учет мнения общества

Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Лицапринимающиерешение Информационное пространство Информационное поле- релевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования НАУКА Грань неспецифи- ческих воздействий СОЦИУМ Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения

Мнение общества Добиваться открытости процедур принятия решений – пресса, Интернет, с размещение всех заявок в ПЖНЛС на сайте МОООФИ Формализация и научное обоснование принятия решений – справочник ФК РАМН

Мнение общества Взаимодействие с организациями пациентов (очень эффективное в программе 7 редких болезней) Участие большого числа экспертов- специалистов – справочник ФК РАМН Устранение потенциального конфликта интересов – этический кодекс ФК РАМН

Мнение общества Его учет стоит дешево Его учет приносит большой экономический и политический доход

Как узнать, что необходимо пациенту Методология оценки и выбора технологий Стандартизация медицинских технологий Образование медицинского персонала Индикация и обеспечение качества Теория и практика приема решений (управленческих, клинических)

Для 7 дорогостоящих редких заболеваний с 2008 г. Созданы стандарты амбулаторной медицинской помощи Рассчитаны средние дозы дорогостоящих препаратов для разных моделей Персонифицированы списки пациентов Диагностические технологии оказались физически малодоступными для больных Ведется мониторинг программы

Стандартизация медицинских технологий (500 стандартов мед.помощи) Стандарты, регламентирующие объем медицинской помощи при определенном заболевании с учетом моделей пациентов Включение технологий с доказанной эффективностью Включение доступных (экономически, физически) технологий Многоуровневая стандартизация – от федеральных стандартов до стандартов медицинской организации

Как узнать, что необходимо пациенту Методология оценки и выбора технологий Стандартизация медицинских технологий Образование медицинского персонала Индикация и обеспечение качества Теория и практика приема решений (управленческих, клинических)

Образование медицинского персонала Система профессионального образования безнадежно устарела Новые технологии, в частности Интернет, мало используются в образовании Быстрое появление новых медицинских технологий требует быстрой перенастройки образования: «все-вдруг» Образование врачей – по стандартам медицинской помощи и протоколам ведения больных

Образование медицинского персонала и редкие болезни Врачи не знают ничего про редкие болезни (особенно – первичные) Не ясен источник информации и как ее доводить до первичного звена Необходимо образование пациентов – школы пациентов, брошюры – что требует своих методических решений и финансирования

Как узнать, что необходимо пациенту Методология оценки и выбора технологий Стандартизация медицинских технологий Образование медицинского персонала Индикация и обеспечение качества Теория и практика приема решений (управленческих, клинических)

Индикация и обеспечение качества В России не существует системы индикации качества медицинской помощи, хотя отдельные ее элементы есть Необходимо развитие системы управления качеством в медицинских организациях, основанной на индикаторах качества Наша команда нарабатывает решения уже не первый год, но все это – пилотные проекты

Как узнать, что необходимо пациенту Методология оценки и выбора технологий Стандартизация медицинских технологий Образование медицинского персонала Индикация и обеспечение качества Теория и практика приема решений (управленческих, клинических)

Теория и практика приема решений Прием управленческих решений на всех этажах управления закрыт от общества Научные подходы к принятию решений не используются в административной практике Чаще решения не носят системного характера и научно не обоснованы Общественное мнение воздействует на ситуацию уже после принятия решения

Как организовать реальную справдливую доступность Нет единых решений для всех медицинских технологий – каждая задача требует отдельных механизмов Часть технологий должны обеспечиваться централизовано (редкие и дорогие), часть – децентрализовано (частые и дешевые), часть – смешанным образом Решить транспортные проблемы в стране (включая санитарную авиацию)

Красноярск- Иркутск – такой дороги 200 км

1 км дороги 1-5 млн. долларов х 200 км = млн.долл. Цена вопроса: 1 км дороги 1-5 млн. долларов х 200 км = млн.долл.

Стоимость проекта по 7 редким заболеваниям 1 млрд. евро в год Или ремонт дороги Красноярск – Иркутск Объем фармацевтического «рынка» в 2007 г млрд. долларов, прогноз на 2008 г. – млрд. долларов Фармэксперт: с 01 по г. продано лекарств на 5,6 млрд. долл. (+35%)

Про санавиацию забыли вовсе Стоимость борта вертолета – 40 тыс\час Билет на самолет 2,5 тыс\час\чел Чей бюджет платит – субъекта или муниципалитета Как быть с «подушевым» финансированием

Расчетные цифры по гемостазиопатиям Больных, требующих профилактического лечения 1400 человек Доза для профилактики ЕД в год Цена средняя 1 ЕД VIII ф-ра 12,64 руб. Затраты на 1-го больного в год руб. Затраты на группу ( октаког альфа, эптакого альфа)

Диагностика ингибиторной формы гемофилии (1) Кол-во больных: 136 чел. Из них получают высокодозную ITI-терапию: 21 чел. Стоимость лечения 1 больного в год: 58 млн. рублей Исследования для установки диагноза: определение активности ингибиторов к фактору VIII, IX Лаборатории в городах (возможны перерывы): Москва, Санкт-Петербург, Киров, Барнаул, Екатеринбург, Самара, Ростов В остальных – расхождение диагнозов с референс- лабораториями, отсутствие реактивов, отсутствие оборудования Диагностика бесплатна для больных

Диагностика ингибиторной формы гемофилии (2) Возможна пересылка образцов по почте, однако это дорого (до 1000 ЕВРО за 1 образец) До 30% присланных образцов – непригодны для исследования Всем больным необходимо проводить мониторинг 2 раза в год В настоящее время адекватный мониторинг проводится около 15% пациентов Есть как минимум 1 больной, которому терапия проводится без лабораторного диагноза! В организации исследований активно принимала участие компания НовоНордиск

Диагностика болезни Виллебранда (1) Кол-во больных: 3800 чел., из них с тяжелой и крайне тяжелой формой: 141 чел. Стоимость лечения 1 тяжелого больного в год: 490 тыс. – 5 млн. рублей По расчетам больных должно быть около 1,5 млн. человек (все формы, в т.ч. легкие) Ориентировочное число больных, которым может потребоваться дорогостоящее лечение – 6000 чел. Исследования для постановки диагноза: исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, исследование уровня антигена фактора Виллебранда, определение фактора Виллебранда в тромбоцитах, анализ мультимеров фактора Виллебранда в плазме, специфический тест способности фактора Виллебранда связывать фактор VIII

Диагностика болезни Виллебранда (2) Для постановки диагноза необходимо выполнение всего спектра исследований, что выполняется только в Москве и Санкт- Петербурге, частично – в Барнауле и Кирове В остальных центрах – отсутствие реактивов, отсутствие оборудования, обученного персонала Пересылка материалов по почте невозможна Диагностика бесплатна для больных Найти информацию негде, в платных лабораториях тесты не делают!

Государственно финансируемая медицинская помощь делится на: муниципально-финансируемую, субъектово-финансируемую федерально-финансируемую + вся мед. помощь частично финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования (+ не больше 30%) дополнительно платят больные (+100%) добровольное медицинское страхование (крохи)

Задачи уровней медицинской помощи Первичная помощь: диагностика и лечение массовой нетяжелой патологии, ранее выявление тяжелых болезней и своевременная передача их на специализированный уровень Специализированная помощь: стереотипное лечение тяжелых заболеваний Высокотехнологичная помощь: специальная сложная диагностика редкие заболевания сложное лечение с применением новых технологий внедрение новых технологий в практику

Катастрофа первичной помощи Как заманить врача в первичную помощь, особенно в отдаленные регионы – только купить! Чем? – квартирой в собственность! Нам никуда не деться от парамедиков, особенно, где мало людей – вместо фельдшеров и фармацевтов – ветврачи, егеря, скотники, бухгалтера У нас армия парамедиков с дипломами и государственными сертификатами – целители, экстрасеКсы, фитотерапевты и др.

Еще два слова Про редкие болезни и пути решения

Программа 7 редких и дорогостоящих заболеваний в России ( гг.) Болезнь Гоше – 120 больных Гипофизарный нанизм – 100 больных Мукополисахароидоз 2-го типа – 100 больных Гемофилия и другие наследственные коагулопатии 7-8 тысяч больных Хронический миелолейкоз, В-клеточные лимфосаркомы, хронический лимфолейкоз – по 6 тысяч больных Рассеянный склероз – 10 тысяч человек Состояние после трансплантации органов и тканей – 5 тысяч человек

Экономика – этому слайду 2 года Служба как элемент национального проекта «Здоровье» Выделение средств федерального бюджета на федеральную медицинскую организацию для: приобретения и распределения в службе дорогостоящих лекарств, медицинской техники и изделий медицинского назначения материального стимулирования персонала службы на квоты по оказания высокоспециализированной помощи в федеральных клиниках подготовку специалистов службы к работе с новыми технологиями

Экономика – и этому слайду 2 года Софинансируется из средств ОМС, регионального бюджета (субъектового и муниципального) – зарплата, коммунальные платежи, содержание и ремонт зданий, текущие расходы на мед.помощь Возможно формирование подразделений службы в ведомственных системах здравоохранения, в частных медицинских организациях на договорной основе с софинансированием из соответствующих источников

Это нужно для того чтобы обеспечить максимум нуждающихся в получении ими нормальной медицинской помощи и современных медицинских технологий – фокус – на пациента

Основные принципы системы лекарственного обеспечения Справедливость в доступности ЛС Фокус – на пациента Простота и ясность системы Стабильность системы Научность системы Использование методологии принятия решений

Справедливость в доступности ЛС Жизненно необходимые лекарства – для всех Особое внимание – уязвимым группам населения

Фокус – на пациента Основа лекарственного обеспечения - стандарты медицинской помощи и протоколы ведения больных

Простота и ясность системы Четкие и понятные правила Гармонизация внутри системы и с международными подходами

Стабильность системы Долгосрочные договора Референтные цены Снижение рисков

Научность системы Система управления качеством Стандартизация в здравоохранении

Использование методологии принятия решений Медицина, основанная на доказательствах Клинико-экономический анализ Правило квадрата принятия решений Орган по оценке медицинских технологий – Формулярный комитет РАМН

Проект: жизненно необходимые лекарства для всех Затраты на все ЖНЛС покрываются средствами бюджетов (государственным, субъекта Федерации, ОМС) На каждое из ЖНЛС устанавливается одна цена государственного покрытия – референтная цена Аптека и дистрибьютор получают оплату за работы и услуги по складированию, перевозке и выдаче на руки ЖНЛС пациенту Развитие отечественной фармпромышленности направлено на воспроизводство ЖНЛС Назначение ЖНЛС производится строго по стандартам и протоколам ведения больных Формулярному комитету РАМН придаются функции национального органа оценки медицинских технологий

Затраты на все ЖНЛС покрываются средствами бюджетов всего 330 наименований ЖНЛС Перечень ЖНВЛС (2007) содержит 652 наименований ЛС. 138 ЛС относятся к стационарному сектору (средства для наркоза, многие антибиотики и др.) 41 ЛС не имеет доказательств эффективности. Много дублирующих ЛС не различающихся существенно по профилям эффективности и безопасности (вместо 6-7 ЛС в группе может быть оставлено 1-2 ЛС ). После удаления стационарных и неэффективных ЛС, сокращения дублирующих ЛС в Перечне остается около ЖНЛС. Среди 330 ЖНЛС ЛС, затраты на которые практически полностью покрываются из гос. источников: программа по 7 дорогостоящим заболеваниям (17 ЛС), ЛС для лечения психических заболеваний и эпилепсии (32 ЛС), противоопухолевые (77 ЛС), для лечения сахарного диабета (19 ЛС), бронихиальной астмы (7 ЛС), ВИЧ-инфекции (24 ЛС), туберкулеза (5 ЛС). После удаления в списке остается всего ЛС. Из гос. источников не оплачивается всем лишь ЖНЛС Основными потребителями ЖНЛС являются «льготные категории граждан», число «потребителей» ЛС не будет существенно увеличено

Обратите внимание на перечень Украины 2009 г. (215 ЛС) Абакавір Азатіоприн Азитроміцин Азоту закис Алергени Алкуроній Алопуринол Альбендазол Амікацин Амітриптилін Амлодипін Амоксицилін (монопрепарат та в комбінації з клавулановою кислотою) Ампіцилін Амфотерицин В Аспарагіназа Атенолол Атропін Ацетазоламід Ацетилцистеїн Ацикловір

Обратите внимание на перечень Украины 2009 г. (215 ЛС) Налоксон Натрію амідотризоат Натрію парааміносаліцилат (монопрепарат та його комбінації) Натрію тіопентал Натрію тіосульфат Натрію фтори Невірапін Нелфінавір Неоміцину сульфат у комбінації з бацитрацином Неостигмін Нікотинамід Ністатин Нітрогліцерин Нітрофурантоїн Норетистерон

Обратите внимание на перечень Украины 2009 г. (215 ЛС) Цефазолін Цефіксим Цефтазидим Цефтриаксон Циклосерин Циклоспорин Циклофосфамід Цинку сульфат Ципрофлоксацин Цисплатин Цитарабін

На каждое из ЖНЛС устанавливается одна цена государственного покрытия – референтная цена Референтные цены на все препараты одного МНН (все эналаприлы) Референтные цены на все ЛС одной группы (все ИАПФ) Государство берет на себя возмещение затрат на ЛС по установленной референтной цене Если цена ЛС выше (оригинальное ЛС вместо дженерика )– разница оплачивается потребителем Механизм установления референтной цены – по стоимости самого дешевого препарата, по средней цене, сравнение с референтными ценами других стран (например, цены есть в Британском национальном формуляре и воспроизведены в Справочнике лекарственных средств Формулярного комитета РАМН 2009).

Модель референтной цены на ингибиторы АПФ Разница в стоимости эналаприла и периндоприла: 2,5 руб. за суточную дозу против 26 руб. за суточную дозу периндоприла при сопоставимой эффективности Взяв референтную цену на все ИАПФ как среднюю цену эналаприла мы получим среднюю цену ингибитора АПФ 2,5 руб. за суточную дозу В стране 12 млн.чел. с артериальной гипертонией При введении референтной цены 2,5 руб.\суточная доза затраты государства составят 10,8 млрд. руб. в год, т.е. будут сопоставимы с существующими затратами Полноценно лечатся лишь 10-20%, больных с АГ, следовательно и затраты реально будут 1-2 млрд. руб.год. вместо 9,5 млрд.руб. в настоящее время

Аптека и дистрибьютор получают оплату за работы и услуги по складированию, перевозке и выдаче на руки ЖНЛС пациенту Оплата услуг фиксирована и не зависит от стоимости ЛС Допускается зависимость от сложности хранения (особых условий), дальности перевозки, высоких рисков, связанных с коротким сроком годности Оплата услуг товаропроводящей сети производится за счет государственного финансирования

Как вариант Оплата услуг пациентом при получении лекарств в аптеке (например, 50 руб., но не более за рецепт, Может быть установлена предельная сумма такой сооплаты, например, 1000 руб. в год, затем – дотации государства Пенсионеры и хронические больные могут иметь полные дотации по сооплате) В 2007 г. аптечный сегмент рынка ЛС составил 7,4 млрд.долл., около 190 млрд.руб. В аптеках торговая наценка достигает 20%, в абсолютных цифрах - не менее 38 млрд.руб. в год. Если 30 млн. человек заплатят по 50 рублей в месяц за рецепт, то общая сумма за работу аптек составит 1,5 млрд. рублей в месяц или 18 млрд.руб. за год – около 1\2 существующего дохода аптек

Развитие отечественной фармпромышленности направлено на воспроизводство ЖНЛС Из ЖНЛС больша΄я часть уже выпускается отечественной фармпромышленностью, таким образом, программа будет служить мотивацией развития отечественного производства Гарантированный государством сбыт ЖНЛС будет служить дополнительным стимулом для производства сырья и готовых форм с истекающим патентом (госзаказ) Разработка новых ЖНЛС (как сырья, так и готовых форм) должна финансироваться государством, возможно в рамках государственно-частного партнерства

Особое место – редким лекарствам Перечень орфанных технологий создан ФК РАМН в 2005 г. и постоянно актуализируется Рассчитаны потребности страны в орфанных лекарствах ФК РАМН разработан проект Государственной программы по редким заболеваниям, включающий компонент создания отечественного производства (обсуждение 13 мая 2009 г.)

Назначение ЖНЛС производится строго по стандартам и протоколам ведения больных В настоящее в активе имеется 600 стандартов и около 40 протоколов утвержденных ранее, около 600 проектов стандартов и около 100 – проектов протоколов. Использование этих документов освоено медицинскими организациями, имеется заинтересованность и опыт компаний, занимающихся IT-технологиями во внедрении стандартов в электронную историю болезни, систему управления качеством, экономику и документооборот в здравоохранении

Команда, создавшая систему стандартизации в здравоохранении России 19 лет назад, полностью отлучена от этой работы. Все принципы и идеи украдены и извращены: никогда вору украденное не приносило счастья.

Формулярному комитету РАМН придаются функции национального органа оценки медицинских технологий Формулярный комитет РАМН действует как независимый экспертный орган по оценке медицинских технологий уже 12 лет. За эти годы создан Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, Перечень редкоприменяемых медицинских технологий, Негативный перечень медицинских технологий, амбулаторный, стационарный формуляры ЛС, педиатрический формуляр ЛС, разработаны гармонизированные с мировыми технологиями в этой сфере регулирующие документы по оценке и выбору медицинских технологий. Изданы многочисленные справочники, монографии, руководства стандарты, ведется преподавание основ клинико- экономического анализа и медицины доказательств

Существенные дополнительные преимущества проекта Исчезает коррупционная составляющая: больные и врачи перестают торговать льготными лекарствами, между ними исчезает сговор, сокращается влияние фармкомпаний на выписку определенных средств (их гораздо меньше, государство все равно платит одинаково, не всякий больной готов доплачивать за бренд, без веских на то оснований). Снижается «бумажная» работа врачей, не надо разбираться в сложностях «льгот», заполнять множество учетных форм и т.д. высвобождается время для медицинской деятельности. В типичном случае рецепт может выписать и уполномоченная медицинская сестра. Упрощается контроль за правильностью назначений ЛС и выпиской рецептов. Устраняются проблемы госзакупок

Финансирование и затраты на программу Введение референтных цен позволит снизить затраты на уже существующие программы в размерах не менее 20-30%, устранение ненужных лекарств – еще 20%. Итого около 50% средств удастся высвободить из уже существующего финансирования за счет жесткого администрирования цен и ассортимента. Этих средств будет достаточно для реализации программы в 2009 г. В 2010 г. необходимые затраты должны быть пересчитаны, с учетом курса валют, так как большинство ЖНЛС является импортными, и в ближайшее время импортзамещению не подлежат.

Пробег на Сахалин за справедливым здравоохра- нением не завершен, нам еще есть куда расти

Отсутствие системного подхода в принятии решений чревато большой опасностью Хотим ли мы быть за рулем такого автомобиля?