Опыт Реформ Здравоохранения- дальнейшие проблемы в Европейском Регионе Армин Фидлер Всемирный Банк Открытый институт здоровья Презентация и Дискуссия для Летней Школы, Москва, Июль 2004

2 Задачи презентации и дискуссии: Охарактеризовать события, произошедшие в системах охраны здоровья Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) на протяжении последнего десятилетия Проиллюстрировать альтернативы и противоречия (внутренние конфликты), возникающие в процессе организации систем охраны здоровья Осветить вопросы финансовых возможностей и долговременной устойчивости (стабильности) Представить перспективу решения таких проблем будущего, как старение (на примере Австрии) Обсудить применимость опыта (ОЭСР) для России в долгосрочной перспективе.

3 Валовой национальный доход на душу населения (PPP) 0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12, Центральная Европа Государства Балтии Западные СНГ Болгария и Румыния Прочие страны Юго-Восточной Европы Центральная Азия Кавказ

4 Общие расходы на здравоохранение (% от Валового Национального Продукта) EU-15: 8.9 (2001) Центральная, Юго-Восточная Европа и страны Балтии: 5.8 (2001)

5 Влияние реформ раннего периода на события последнего десятилетия Медленное улучшение состояния здоровья населения на фоне низкой удовлетворенности предоставляемыми услугами Разделение финансирования и материального обеспечения, Социальное страхование Быстрое увеличение числа поставщиков услуг (преимущественно, частных) и рост доходов поставщиков услуг Деволюция структуры собственности медицинских учреждений От бюджетного финансирования через оплату по оказанным услугам к бюджетным ограничениям

6 Каковы ценности? Очевидность против идеологии Социальная солидарность Фокус на честность и справедливость Адресная помощь Социальная защита Всеобщая доступность, вне зависимости от уровня доходов Существенная роль государства Во владении государства? Наиболее распространена Организация экономического сотрудничества и развития Индивидуальная ответственность Фокус на эффективность Малые перекрестные дотации Ограниченная доступность Разграничение в зависимости от дохода Оценка индивидуального риска Ограниченное объединение рисков Защита потребителей? Американская модель и попытки, предпринимаемые на территории бывшего СССР

7 Источники доходов системы охраны здоровья и организация распределения доходов Частные Общественны е Налоги Общественные расходы Оборот природных ресурсов Государственная структура Социальное страхование Источники доходов Общественные Частные Гранты Частные организации / Страховщики Работодатели Индивидуумы Кредиты Благотворительность Убытки Частное страхование РаспределениеПоставщики услуг

8 Снижение расходов или финансовая стабильность Расходы = краткосрочные, экстренные нужды Сокращение объема услуг Повышенная результативность, эффективность Финансовая устойчивость = долговременные воздействия, согласующиеся с политическими + экономическими стимулами Организационные мероприятия (н-р, реструктуризация), не зависящие от политических решений (например, от объема государственных субсидий убыточным предприятиям) Встроенные стимулы – влияющие, например, на чрезмерное увеличение спроса или предложения (н-р,со-платежи) Единое мнение о ценностях для политической выживаемости Среднесрочное согласование взглядов для выработки среднесрочной фискальной структуры

9 Темпы роста общественных расходов на охрану здоровья и суммарные общественные расходы BE DK DE EL ES FR IE IT LU NL AT PT FI SE UKEU-15 Средний годовой рост общественных затрат на охрану здоровья, * Средний годовой совокупных государственных расходов, *

10 Dynamic Issues Насколько возможно снизить расходы на общественное здоровье? Здесь также важны вопросы ценностей – насколько должны усредняться риски индивидуумов и суммироваться их ресурсы, а может необходима индивидуальная ответственность? Каковы можно сдерживать накопление косвенных долгов? Например, если правительство дает гарантии для заимствования в коммерческом секторе, не обеспечивая их, это может привести к обвальному росту расходов в будущем.

11 Выявление фискального эффекта реформ: простая схема- Низкая предсказуемость Высокая предсказуемость Высокий показатель затраты- эффективность Низкий показатель затраты- эффективность

12 Неравномерность распределения доходов, , (коэффициенты Gini ) Грузия Молдова Россия Эстония Сербия и Черногория Кыргызстан Азербайджан Румыния Польша Венгрия

13 Как производится здоровье? Окружающая среда Образ жизни Другие социально- экономические факторы смертность заболеваемость и КЖ Состояние здоровья по субъективной оценке Ухудшение состояния здоровья, нетрудоспо- собность, инвалидность Многокомпонентная оценка состояния здоровья Заболеваемость конкретными видами патологии Изменение состояния здоровья Нужды здравоох- ранения Использование услуг здравоохранения (индивидуальное & коллективное ) Стоимость = Цена x Объем Заработки Капитал Платежи Вклад в медицинское обеспечение Состояние здоровья населения Человеческие ресурсы Учреждения здравоохранения Промежуточные продукты Медицинская информация & технологии Ресурсы Обучение/образование Инвестирование в медицинские учреждения Медицинские исследования и разработки Инвестирование Расходы на охрану здоровья по поставщикам услуг Расходы на охрану здравоохранения по функциям Услуги по охране общественного здоровья Индивидуальные услуги и товары по возрастным группам заболеваниям (МКБ) ATC (медикаменты) КСГ (стационарная помощь),и т.д. Источники финансиро вания (промежуточ ное и полное) Source: OECD Health Accounts Manual

14 Структурные проблемы Долгосрочная финансовая устойчивость не является надежной при имеющихся высоких уровнях расходов и задолженностей. Запросы потребителей продолжают расти Новые технологии обусловливают рост цен Избыточный объем/распределние ресурсов Сверхпотребление Лекарства (наивысшее в ОЭСР, 25%), больничные листы Старение (нетрудоспособность и социальные помощь в экстренных случаях) Недостаточная согласованность и преемственность работы медицинских служб

15 Соотношение цена- качество на микроэкономическом уровне С точки зрения спроса Распределение затрат Австрия: 70/30% Общественный/частный сектор (20%=OOPP) Врач ОВП – роль привратника Статья расхода = Системы оплаты Ограничение госгарантий Создать рынок конкурентного дополнительного страхования

16 Проблемы: Финансовая устойчивость систем охраны общественного здоровья Наиболее существенное финансовое бремя Новые медицинские технологии, в т.ч. лекарства Старение общества Необходимость повышать оплату медицинского персонала (в частности в новых странах европейского Содружества) Рост запросов (ЕС) Необходимость поддерживать и обновлять инфраструктуру

17 Накопление удачного опыта (1) Баланс между финансированием общественного и частного секторов Со-финансирование медицинских услуг, финансируемых государством Частное медицинское обслуживание – взаимное (перекрестное) финансирование Некоторые риски могут быть перемещены в область частного страхования Равноправие должно стать всеобщей целью Создание финансовых стимулов для повышения эффективности и качества Слияние фондов Активная политика в области закупок Финансирование поставщиков медицинских услуг в соответствие с объемом оказываемых услуг Усиление первичного звена здравоохранения Роль «привратника»

18 Накопление удачного опыта (2) Ограничение цен на лекарства Не единственное решение, использование доступных инструментов Референтное ценообразование, регулирование прибыли от оптовых и розничных продаж, замена на дженерики, формуляры и мониторирование, информация врачам, фондодержание, включающее бюджеты на лекарственное обеспечение для групповых практик врачей ОВП Активная стратегия оптимизации стационарного звена Управление и регулирование отношений с поставщиками услуг здравоохранения Децентрализация; автономия; приватизация Другие стратегии улучшения качеств и доступности медицинской помощи Медицина, основанная на доказательствах

19 $ Возраст Возможность оплаты медицинского обслуживания, в среднем, на душу населения Средняя стоимость медицинского обслуживания, на душу населенияn A Потребность в субсидиях

20 Объединение доходов… Устранение неравенства Перекрестное финансирование: средства –от работоспособных - пенсионерам Перекрестное финансирование «богатые - бедным» Перекрестное финансирование от категорий низкого риска- категориям высокого риска Работа ющие Неработа ющие Возраст Перемещение ресурсов Низ кий риск Выс окий риск Уровень риска Перемещение ресурсов $ $ Бедн ые Бога тые Доход Перемещение ресурсов $ $ $ $

21 Факторы, определяющие расходы на здравоохранение в Австрии (Исследование IHS) Факторы определяющие спрос Возрастание доли населения в возрасте 65 и старше лет значительно увеличивает расходы на здравоохранение. Возрастание числа смертей увеличивает расходы на здравоохранение незначительно. Возрастание ожидаемой продолжительности жизни пожилых связано со снижением расходов на здравоохранение (сжатие болезненности).

22 В современной Австрии на одного молодого человека приходится один житель в возрасте старше но в 2030, будут уже 2 пожилых на одного молодого жителя.

23 США: 20-30% (Scitovsky, Capron 1986) Великобритания: 29% от всех расходов на стационарную помощь (Seshamani, Gray 2003) Aвстрия: 10-18% всех расходов общественных больниц (Riedel, Hofmarcher 2002) Расходы на лечение в последний год жизни

24 Австрийская модель: Жесткая политика ведет к возрастанию доли ВНП, затрачиваемой на здравоохранение Прогноз роста расходов на здравоохранение в процентах от ВНП, с 2000 до 2020 гг

25 Австрийская модель: факторы потребностей и их обеспечения и рост расходов на здравоохранения «Нейтральный сценарий», темпы роста в процентах IHS HealthEcon 2002

26 Долгосрочное финансировние/покрытие здравоохранения СтранаУслугиФинансированиеПокрытие AДом престарелых Персональная помощь на дому Общее налогообложениУниверсальное DДом престарелых Персональная помощь на дому ВзносыУниверсальное IRLДом престарелых Персональная помощь на дому Общее налогообложениеЗависит от имеющихся средств LДом престарелых Персональная помощь на дому Общее налогообложение Взносы Универсальное NLДом престарелых Персональная помощь на дому ВзносыУниверсальное EДом престарелых Персональная помощь на дому Общее налогообложениеЗависит от имеющихся средств SДом престарелых Персональная помощь на дому Общее налогообложениеУниверсальное UKДом престарелых Персональная помощь на дому Общее налогообложениеЗависит от имеющихся средств

27 Заключение и темы для дискуссии: В условиях вновь возникающих систем рыночной экономики и ОЭСР расходы на здравоохранения растут быстрее, чем ВНП, следствием чего является рост финансового давления Финансовое давление вызывает дебаты о том, как обеспечить устойчивое финансирование сектора здравоохранения, включая вопрос о взаимоотношениях государства и гражданина. Ценности, история и ожидания общества имеют значение в этих дебатах Двойственная задача функционирующей системы охраны здоровья: Фокус на внешних эффектах (externality): общественное здоровье; Социальная защита индивидуумов от катастрофических событий Реформы не могут завершиться -так как внешние факторы возникают, а потребности и ценности общества меняются.