Дифференциальный диагноз хронических воспалительных заболеваний толстой кишки неустановленной этиологии Подготовила Володина И.Е. РНИМУ 604В

Классификация 1.Воспалительное поражение толстой кишки неизвестной этиологии а. Неспецифический язвенный колит б. Болезнь Крона 2.Воспалительное поражение толстой кишки известной этиологии а. Инфекционное поражение со специфическим возбудителем б. Ишемическое поражение в. При новообразованиях

Общее Клиника диареи с/без примесью крови и слизи тенезмы боли в животе Лихорадка Анемия потеря массы тела Повреждение кожи перианальной области Уплотнение или объемное образование в абдоминальной зоне (реже) Лабораторные показатели Ускоренная СОЭ Лейкоцитоз тромбоцитоз, гипохромная анемия, гипопротеинемия Гипокалиемия Незначительное повышение сывороточных трансаминаз Снижение уровня железа, В12, фолиевой кислоты, вит Д, А, К

Схожие внекишечные проявления Узловатая эритема Гангренозная пиодермия Афтозный стоматит Воспалительные заболевания глаз (эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, ретробульбарный неврит) Артриты (2–25%), сакроилеит (4–14%), анкилозирующий спондилит (2–8%) Первичный склерозирующий холангит

Осложнения ЖК кровотечения Токсическая дилятация Перфорация Перитонит Внутрибрюшные абсцессы Малигнизация Свищи (реже) Кишечная непроходимость (реже)

Диагностический поиск при хронической диарее 1.Острую диарею 2.Лактазную недостаточность 3.Предшествующие операции на ЖКТ 4.Паразитарные инфекции 5.Прием лекарственных препаратов Исключить Лейкоциты в кале, анализ кала на скрытую кровь, сигмоскопия с биопсией, ирригоскопия ПатологияНорма Воспалительные заболевания кишечника колоректальный рак Электролиты в кале, осмолярность, суточный объем кала, определение содержания жира в кале Нормальная или снижен- ная осмолярность Нормальная масса Полифекалия Синдром раздраженного кишечника >1000 мл, секреторная диарея, прием слабительных средств Повышение осмолярности Стеаторея Синдром мальабсорбции, панкреатическая недостато- чность, синдром избыточно- го бактериального роста Нет стеатореи Лактазная недо- статочность, прием слабительных средств

ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЛЯ ДД Инфекционной природыНеинфекционной природы СальмонеллёзАппендицит ШигеллёзИшемический колит ТуберкулезНЯК Колит вызванный E.coliE.coli Неэпителиальные опухоли кишечника (в т.ч. карциноид) ПсевдотуберкулёзРадиационный колитРадиационный колит и энтеритэнтерит Псевдомембранозный колитМезентериит АмёбиазЛимфомаЛимфома кишечника ГоноррейныйГоноррейный проктитпроктитВаскулиты ХламидийныйХламидийный проктитБолезнь Крона Болезнь УиплаРак кишечника

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - определение - хроническое заболевание воспалительной природы с язвенно- деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишок, характеризуется прогрессирующим течением и осложнениями

Болезнь Крона син. гранулематозный энтерит, регионарный энтерит, трансмуральный илеит, терминальный илеит) хроническое неспецифическое гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта, которое может поражать все его отделы, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой, с преимущественным поражением терминального отрезка подвздошной кишки и илеоколитом в 50 % случаев. син. энтеритвоспаление желудочно-кишечного трактаполости ртапрямой кишкойподвздошной кишки

Гистологические признаки Болезнь КронаЯзвенный колит Трансмуральное воспаление Воспаление слизистой (возможно трансмуральное воспаление при высокой активности язвенного колита) Гранулёмы в стенке кишки и лимфатических узлах (или микрогранулемы) Отсутствие гранулём (редко гранулёмы, связанные с криптами при высокой активности заболевания) Абсцессы крипт встречаются редкоАбсцессы крипт обычная находка Число бокаловидных клеток в нормеУменьшение бокаловидных клетокбокаловидных клеток Слизистая утолщена или нормаСлизистая оболочка истончена Поверхностный эпителий в нормеПоверхностный эпителий уплощен

Макроскопия НЯК болезнь Крона

Эндоскопическая картина Болезнь КронаЯзвенный колит Прямая кишкав 50% случаев может бытьпоражается в 100% случаев Подвздошная кишкапоражается частопоражается редко Непрерывность пораженияпрерывистоевсегда непрерывное Скачкообразность поражения встречается частоне встречается Зернистость-+ Кровоточивость-+ Язвы афтоидные, круглой фор-мы или продольные, локализующиеся на фоне нормальной слизистой оболочки (изолированные язвы) могут быть на удалении от основной зоны поражения поверхностные, неправильной формы, локализующиеся на фоне воспалённой слизистой оболочки всегда локализуются в пределах зоны поражения Булыжная мостовая+- Воспалительные полипы (псевдополипоз) + псевдополипоз типичен, имеет распространённый характер Фиброзные стриктуры+- Злокачественные стриктуры редко+

НЯК норма умеренное воспаление псевдополип

НЯКБК

Диагностика НЯК (рентгеноскопия) Зернистость слизистой оболочки толстой кишки («наждачная бумага») Язвенные дефекты при двойном контрастировании «Двойной контур» толстой кишки Симптом «шланга» – потеря гаустрации

Диагностика болезни Крона (рентгеноскопия) Сегментарность поражения «Булыжная мостовая» «Симптом Шнура»

Болезнь Крона (саркоидоподобная гранулема)

Туберкулез кишечника возникает в результате пргрессирования туберкулеза легких, внутрибрюшных лимфатических узлов или других органов, но встречается и как изолированное поражение не имеет характерных клинических симптомов и может протекать бессимптомно боль определенной локализации или в правой подвздошной области (основной локализацией поражения является илеоцекальная зона) может захватывать все слои кишечной стенки, вызывать ее прободение, перитонит постоянно обнаруживается скрытая кровь появляется гипохромная анемия, часто лейкопения с относительным лимфоцитозом, ускоренное оседание эритроцитов. позже обнаруживается гипохолестеринемия, гиполецитинемия, при ухудшении процесса гипопротеинемия, дефицит вит А, С, Вс, В2 и PP.

туберкулезболезнь Крона Локализация поражения в толстой кишке Проксимальные отделыНе предопределено Протяжённость стриктурыНезначительнаяЗначительная СвищиРедкоЧасто Крупные язвы Поперечные, обуслов-ливающие картину, схожую с географичес- кой картой Продольные Рубцовые образованияКак правилоРедко Язвы-трещины Обычно отсутствуют Или поверхностные Как правило Глубокие Гранулома казеозный некроз величина форма окружающий фиброз гиалиноз лимфоцитарный венчик обычно имеется крупные сливающиеся обычно имеется часто хорошо выражен никогда мелкие отдельные редко встречается обычно отсутствует Фиброз мышечного слоя ВыраженныйНе характерен Регенерация эпителияХарактернаНе характерна

Антитела ASCA (антител к Saccharomyces cerevisae) направлены против олигоманнозных эпитопов на клеточной стенке дрожжей Saccharomyces cerevisiae. Специфичность ASCA IgG и IgA -антител для болезни Крона составляет %. при болезни Крона чувствительность для ASCA IgG- и для IgA- класса составляет 75% и 60% соответственно. Исследования выявили 5% положительных результатов IgG- и 7% IgA-класса ASCA при язвенном колите аANCA (атипичные антинейтрофильные цитоплазматические антитела) Частота выявления ANCA при НЯК варьирует от 50% до 90% при язвенном колите, и от 10% до 20% при болезни Крона. Комбинация двух серологических тестов ANCA и ASCA - делает возможным быстрый и неинвазивный дифференциальный диагноз между болезнью Крона и язвенным колитом.

Риск малигнизации При НЯК частота рака толстой кишки значительно выше, чем в общей популяции. Риск возникновения рака толстой кишки при длительности заболевания до 5 лет составил от 0 до 5 %, до 15 лет 1,412 %, до 20 лет 5,2-30 %, до 30 лет и более 8,750 %. При болезни Крона толстой кишки также возрастает риск развития злокачественной опухоли, однако частота заболевания ниже, чем НЯК 0,42,4 до 426,6 %.

Рак толстой кишки до 70 % локализуется в дистальных отделах толстой кишки (прямая и сигмовидная) Наиболее характерными симптомами рака толстой кишки являются кишечное кровотечение, нарушение стула, боль в животе и тенезмы Наиболее частыми осложнениями рака толстой кишки являются нарушение кишечной проходимости, вплоть до острой кишечной непроходимости, кишечные кровотечения, перифокальные воспаления и перфорации При правосторонней локализации у больных нередко возникает анемия из-за длительно продолжающихся скрытых кровотечений.

Карциноид аргентаффинома, редкая (0,5%) опухоль, происходящая из диффузной нейроэндокринной системы желудочно- кишечного тракта (энтерохромаффиноциты, клетоки Кульчицкого) Продуцируют серотонин, брадикинин, гистамин, хромогранин А, субстанцию Р и др Локализация - тонкая кишка, но также в червеобразном отростке, дистальных отделах толстой кишки (подслизистая) карциноидный синдром: резкое изменение АД, гиперемия кожи верхней половины туловища, абдоминальные боли, диарея, бронхоспазм (эффекты гормонопродукции) – редко при локализации в аппендиксе Диагноз карциноидного синдрома подтверждается повышением в суточной моче уровня метаболита серотонина - 5-гидроксииндолуксусной кислоты.

Лимфома составляет менее 1% опухолей толстой кишки преобладает первичная В-клеточная неходжкинская лимфома. предрасполагающими факторами могут служить целиакия, болезнь Крона, общая вариабельная гипогаммаглобулинемия и СПИД Клинка: кишечные кровотечения, диарея, боль в животе, слабость, истощение, иногда пальпируются крупные опухоли с четкими границами. гипопротеинемия на фоне синдрома экссудативной энтеропатии На слизистой- извитые складки, напоминающих поверхность головного мозга толщиной до 1-2 см с немногочисленныи интрамуральные возвышения на широком основании и зонами поверхностного некроза. Имеется несколько сообщений о злокачественной лимфоме, симулирующей НЯК, а также о НЯК, осложнённом лимфомой