СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. Чащихина Елена Вячеславовна Заведующая КДЛ ИНВИТРО-Москва ООО «Независимая лаборатория ИНВИТРО»

I.Лаборатория сегодня: -Статья расходов или информационный потенциал? -Сложности взаимодействия или комфортность работы? -Как сделать выбор и оценить качество?

Проблема постановки диагноза – центральная в деятельности практического врача. Необходимость своевременной и точной диагностики острых и хронических заболеваний. НО! Сложности взаимодействия врача-клинициста и врача-лаборанта Решения в современной лаборатории

Проблема1: Необходимость работы с несколькими профильными лабораториями с узким спектром выполняемых исследований. Современное решение: сотрудничество с централизованной лабораторией. Что это даёт? - обеспечение равной доступности лечебных учреждений к новым современным и эффективным методам лабораторной диагностики - увеличение рентабельности работы медицинского центра - повышение качества медицинской помощи за счёт своевременной лабораторной диагностики заболеваний - расширение спектра применяемых в клинической практике методов исследований

Проблема 2: Низкая скорость выполнения исследований и задержки при получении результата. Решение: внедрение в работу лаборатории современных информационных технологий Лабораторная информационная система: - объединение всех технологий в один согласованный комплекс, максимальная автоматизация процесса; - быстрая регистрация исследований; - удобное хранение в течение многих лет и моментальный поиск результатов исследований; - возможность исполнения срочных анализов. Вспомогательные программные продукты: - разнообразные возможности для оперативного получения результатов исследования (по факсу, электронной почте, по телефону)

Проблема 3. Возможность ошибки на преаналитическом, аналитическом и постаналитическом этапах. Решение: в лаборатории должна работать многоуровневая система контроля качества - Работа только с первичной пробиркой - Штрих-кодирование материала - Использование для исследования высокоточных автоматических анализаторов - 3 уровня контроля и подтверждения результатов - Российские и международные системы внешнего контроля качества - Международные сертификаты ISO 9000:2008 и 15189:2007 Контроль качества – критерий доверия лаборатории

Проблема 4. Низкий уровень сервиса при взятии биоматериала и доставке его в лабораторию. Решение: развитая сетевая структура медицинских офисов, использование современных систем взятия материала, оперативность и продуманность логистических решений - Федеральная сеть медицинских офисов, 4 лабораторных комплекса. - Процедура взятия биоматериала проходит быстро и безболезненно. - Вакуумные одноразовые системы взятия крови. - Быстрая доставка биоматериала при трёх контролируемых температурных режимах.

Проблема 5. Недостаточный уровень интерпретации полученных результатов Решение: Выдача бланка ответа в понятной стандартизированной форме, содержащей максимум необходимой информации. Возможность консультативного контакта со специалистом клинической лабораторной диагностики - Бесплатные консультации - Ответы в режиме on-line - Тематические семинары и конференции - Издание справочной литературы

Проблема 6. Отсутствие возможности введения новых методов исследования, низкая наукоёмкость рутинных лабораторных структур Решение: активное внедрение в работу актуальных диагностических алгоритмов, постоянный научный поиск - В г.г. введено более 400 видов новых исследований - Постановка дополнительных подтверждающих тестов: * при получении положительных результатов скрининга на HBs, HCV, HIV * при получении положительных результатов CMV-IgM и TOXO-IgM * при получении повышенных значений пролактина - Постоянное участие в конференциях, выставках; поддержка студентов-медиков и молодых учёных

Современная Современная лаборатория - это мощный инструмент, позволяющий клиницисту извлечь максимум информации, необходимой как для правильной постановки диагноза, так и для проведения своевременной профилактики, значительно повышающей качество жизни пациентов.

II. Группы лабораторных тестов для диагностики эндокринологических патологий: -Рекомендации по использованию -Диагностическая значимость

Предиабет (метаболический синдром, нарушенная толерантность к глюкозе, ожирение); сахарный диабет 1 и 2 типа; гестационный сахарный диабет Глюкоза в динамике Гликированный гемоглобин (интегративный показатель, отражающий уровень глюкозы крови за предшествовавшие исследованию 2-3 месяца) и глюкозотолерантный тест (выявление скрытых нарушений углеводного обмена при сомнительных случаях) Фруктозамин (гликированный альбумин, отражает уровень глюкозы крови за предшествовавшие исследованию 1-3 недели) Липидный статус (диагностика вторичной гиперлипидемии, избыток инсулина - стимул липогенеза и секреции ЛПОНП) Оценка микроальбуминурии (ранний клинический признак поражения почек при диабете) Инсулин и С-пептид (показатель секреции эндогенного инсулина, уровень не зависит от функции печени и наличия антител к инсулину) Антитела к бета-клеткам поджелудочной железы (маркёр риска диабета I типа, специфичность 70%) Антитела к инсулину (маркёр риска диабета I типа, специфичность 37%; маркёр резистентности к инсулинотерапии при диабете I типа) Антитела к GAD (маркёр риска диабета I типа, специфичность до 45%) Лептин (регулятор энергетического обмена и массы тела, фактор патогенеза СД II, маркер генетически обусловленного ожирения)

Заболевания щитовидной железы ТТГ (скрининг, первым реагирует на терапию) Тироксин и трийодтиронин, общая и свободная форма (предпочтительнее, отражает степень нарушения функции щитовидной железы, не зависит от концентрации связывающих белков!) Липидный статус (косвенный показатель, св. Т4 – снижает концентрацию ХС и ТГ в крови) Антитела к тиреоглобулину, антитела к ТПО (маркеры аутоиммунного поражения ЩЗ – б-нь Хашимото, аутоиммунный тиреоидит, дифф. токсический зоб; прогноз нарушений в группах риска и у беременных) Антитела к рецептору ТТГ (маркёр диффузного токсического зоба, специфичность 85%) Тиреоглобулин (мониторинг лечения карцином ЩЗ) Кальцитонин (маркер медуллярной карциномы ЩЗ) + молекулярно- генетическое исследование – выявление мутаций в гене RET (маркер риска семейного медуллярного рака ЩЗ)

Заболевания гипофиза и гипофизарно- надпочечниковой системы Соматотропная функция гипофиза: СТГ (гормон роста) и Соматомедин-С (инсулиноподобный фактор роста-1, гормональный посредник действия СТГ на стимуляцию роста костей в длину) Лабораторная оценка гипофизарно-надпочечниковой системы: АКТГ (стимулятор продукции кортизола в коре надпочечников) и Кортизол (наиболее активный из кортикостероидных гормонов) - диф диагностика первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, б-ни Иценко-Кушинга и синдрома Иценко-Кушинга и т.д.; Свободный кортизол в моче (скрининг синдрома Кушинга) Подозрение на дисфункцию, аденому гипофиза: Пролактин (в первую очередь), ТТГ, ФСГ и ЛГ (редко)

Нарушения гормональной регуляции функции репродуктивной системы Гипофизарные гормоны: ФСГ, ЛГ и Пролактин Эстрогены и прогестины: Эстрадиол, Прогестерон Оценка андрогенной функции: -Тестостерон, Свободный тестостерон, ГСПГ, Индекс свободного тестостерона; -Дигидротестостерон (активный метаболит тестостерона); -Андростендион (маркер биосинтеза андрогенов) и Андростендиол глюкуронид (маркер периферического метаболизма андрогенов); -17-ОН Прогестерон (промежуточный продукт биосинтеза кортизола, накопление этого стероида опосредованное стимулирует увеличение синтеза тестостерона; диагностика врождённой гиперплазии надпочечников и сходных с ней состояний) -17-КС в моче (продукты метаболизма андрогенов; диагностически значимо только резкое увеличение при опухолях надпочечников); Нестероидные регуляторные факторы половых желёз: Анти-Мюллеров гормон (маркер овариального резерва у женщин, тестикулярной функции в препубертате у мужчин), Ингибин В (маркёр сперматогенеза у мужчин и функции яичников у женщин)

Нарушения фософорного-кальциевого обмена, остеопения, остеопороз Микроэлементы: фосфор неорганический, кальций общий (зависит от концентрации белка) и ионизированный (не зависит от концентрации белка, физиологически активная форма), магний; кальций и фосфор в суточной моче; уровень кальция в волосах 25-ОН витамин D (рахит и остеомаляция) Маркёр активности формирования костной ткани: N-терминальный пептид проколлагена I типа (контроль анаболической терапии – ожидается повышение) Маркёры процесса резорбции кости: Дезоксипиридинолин мочи (ДПИД) и Beta-Cross laps (контроль антирезорбтивной терапии – ожидается снижение). Маркёр интенсивности обмена костной ткани: N-Остеокальцин (контроль антирезорбтивной терапии – ожидается снижение). Щелочная фосфатаза (повышение – распад костной ткани, остеомаляция) Паратиреоидный гормон (основной регулятор кальциевого гомеостаза)

Оценка состояния симпатоадреналовой системы Катехоламины в моче: адреналин, норадреналин, дофамин (диагностика опухолей мозгового вещества надпочечников – феохромацитома, нейробластома) Оценка состояния ренин-ангиотензин- альдостероновой системы Альдостерон (в первую очередь – диагностика первичного и вторичного гиперальдостеронизма) Ренин прямой (диф диагностика первичного и вторичного гиперальдостеронизма)

III. Частные вопросы лабдиагностики в эндокринологической практике: -Преимущества новых разработок -Клинические примеры, -Расстановка акцентов в спорных вопросах

Оценка качественного состава гиперпролактинемий Накопление в крови пролактина в форме макропролактина является нередкой причиной (по разным данным от 26 до 42 %) гиперпролактинемии. Макропролактин (комплекс пролактина с антителами класса IgG) Макропролактин: in vivo проявляет низкую биологическую активность, поэтому пациенты с макропролактинемией могут не иметь классических симптомов гиперпролактинемического синдрома (галакторея, нарушение менструального цикла, бесплодие) Дифференцировать разные формы гиперпролактинемии важно, чтобы исключить диагностические ошибки, ненужные биохимические и рентгенологические исследования, и предотвратить неадекватную лекарственную терапию или хирургическое вмешательство.

Кортизол – диагностическая ценность единичного измерения в сыворотке. Разброс значений кортизола в крови довольно большой, существует значимая, индивидуально вариабельная зависимость от биологического ритма, а для синдрома Кушинга, к примеру, часто характерна потеря суточного ритма (в норме - в 8 вечера 50% от уровня 8 часов) утра. Поэтому случайные однократные измерения кортизола сыворотки мало полезны. В качестве скринигового теста более рационально использовать кортизол суточной мочи, результаты исследования экскреции кортизола с мочой за сутки менее вариабельны, чем результат однократного исследования сыворотки. При необходимости полезно использовать различные пробы и протоколы для установления диагноза.

Проблема наблюдения пациента в динамике. Работа с разными лабораториями, интерференции и причины расхождения результатов. Референсные значения большинства показателей, которые исследуются иммунометрическими технологиями, являются «метод-зависимыми». Клинический пример: Из полученного биоматериала пациентки НН были выполнены тесты : На автоматическом анализаторе Architect i2000 (Abbott, USA): Тестостерон – 2.9 нмоль/л (референсные значения – ) На автоматическом анализаторе Immulite2000 (DPC, USA): ГСПГ – 24.7 нмоль/л (референсные значения 18 – 114); Рассчитан индекс свободного тестостерона – 11.7% (референсные значения – ) ДЭА мкмоль/л (референсные значения ) Андростендион – 7.11 нмоль/л (референсные значения ) Тестостерон нмоль/л (референсные значения – На автоматическом анализаторе Beckman Coulter ( BC USA) Тестостерон – нг/мл ( 1.06 нмоль/л) (референсные значения 0.1 – 0.75 нг/мл) Нормальное значение тестостерона является наиболее близким к истинному -Полученное повышенное значение тестостерона подтверждает, что отличие других результатов объясняется различием в использованных для проведения исследования тест- системах (реагентный состав, вид используемых для исследования антител, протокол исследования и т.д..).

Иммунореактивный инсулин, проинсулин, инсулин – разные виды исследований? ИРИ – иммунореактивный инсулин. «Иммунореактивный» в этом контексте означает отнюдь не свойство самой молекулы инсулина, а исключительно технологию исполнения исследования – иммунометрия. Первое поколение иммунометрических тест-систем обладало низкой специфичностью – наряду с инсулином в реакцию вступал и проинсулин. Поэтому, чтобы отделить результаты, полученные с помощью высокоточных методов от иммунометрии был введён термин «Иммунореактивный инсулин». Сегодня в лаборатории производится измерение с помощью тест- систем 2 поколения – высокоспецифичные иммунометрические методики измеряют исключительно уровень инсулина без перекрёстных реакций с проинсулином. Для измерения уровня проинсулина и диагностики инсулином создана отдельная иммуметрическая тест-система.

Ренин – преимущества прямого метода определения, лекарственные интерференции. В прежнем методе определяли активность ренина плазмы по приросту ангиотензина-1 в пробе за определённый период инкубации. Время инкубации варьировало в зависимости от активности антисывороток. При низкой активности ренина резко возрастала вероятность ошибок Тест-системы последнего поколения - хемилюминисцентный иммуноанализ - прямое определение интактного ренина. Метод более стандартизирован и не зависит от уровня. Клинические лекарственные интерференции: каптоприл, хлорпропамид, диазоксид, эналаприл, эстрогены, гуанетидин (у пациентов, лишенных натрия), гидралазин, лизиноприл, миноксидил, нифедипин (юные пациенты), нитропруссид, пероральные контрацептивы, мочегонные, сохраняющие калий (амилорид, спиронолактон, триамтерен и пр.), тиазидные мочегонные (бендрофлюметиазид, хлорталидон), бета-адренергические блокаторы (например, пропранолол), ангиотензин (при в\в введении) аспирин, карбеноксолон, клонидин, дезоксикортикостерон, гуанетидин (у пациентов с нормальным содержанием натрия), индометацин, лакрица, метилдопа, введение калия, празозин, резерпин.

Паратиреоидный гормон. 2 поколение реагентов, отличия от предыдущего в зоне клинической значимости. Методы определения концентрации паратгормона 1 поколения - конкурентный иммуноанализ с использованием одного типа антител - определяли как цельные молекулы гормона, так и его фрагменты (преимущественно, количественно преобладающие и более иммуногенные С-концевые), что давало ложное завышение результата у больных с почечной недостаточностью, не совпадающее с клинической картиной. Методы 2 поколения, определение «интактного» паратгормонан - неконкурентные, использующие 2 типа антител к разным участкам молекулы гормона - больше защищены от ложного завышения, направлены на выявление цельной молекулы. Метод определения ИНВИТРО : твердофазный хемилюминесцентный иммуноанализ, определение интактного паратгормона (2-е поколение). Методы 2-го поколения в настоящее время наиболее широко распространены, считаются вполне адекватными для диагностики гиперпаратиреоза. Текущие рекомендации по уровням паратгормона, связанным с принятием клинических решений, отработаны именно на этих методах.

ТТГ. Клинически значимые различия при наблюдении пациентов в динамике. Клинический пример: Пациентка А, результаты измерения уровня ТТГ: · мЕд/л; · – 79 мЕд/л; 1. Значения лабораторных исследований у одного и того же человека при повторных исследованиях в течение одного дня и, тем более, в разные дни или периодически на протяжении более длительного периода времени колеблются. Это внутрииндивидуальная вариация. Внутрииндивидуальная биологическая вариация для теста ТТГ составляет 19,7% (источник: Т.И. Лукичева, В.В. Меньшиков, Л.М. Пименова «Биологическая вариация: единая мера точности для лабораторной аналитики и диагностики»). 2. Кроме того, на результат исследования влияет и аналитическая вариация – колебания результатов исследования на конкретной технологии. Аналитическую вариацию характеризует коэффициент вариации (CV) конкретного оборудования. В Лаборатории ИНВИТРО определение ТТГ проводится на автоматическом анализаторе ARCHITECT ci8200 (Abbott). CV составляет 4,24%. (Для сравнения: · по Приказу МЗ РФ от допустимый коэффициент вариации ТТГ составляет до 20%; · по международным данным (Ricos C., et al.): допустимый уровень CV - 18,62%, желательный уровень CV – 12,41%, оптимальный уровень CV – 6,21%) 3. По литературным данным (C.G. Fraser), оценить значимость изменения концентрации аналита при мониторинге можно по формуле: D = 2 * 1,96 * (CV ан 2 + CV инд 2 ) В данном случае с ТТГ, клинически значимо отличаются результаты, которые отличаются более чем на 56%, т.е. значения 100 мЕд/л и 79 мЕд/л клинически не различаются

Гликированный гемоглобин – современный маркер диагностики и мониторинга терапии СД. Важность синергизма клинических и лабораторных стандартов. Гликированный гемоглобин - интегративный показатель, отражающий уровень глюкозы крови за предшествовавшие исследованию 2-3 месяца. Используется: для оценки степени компенсации углеводного обмена за этот период времени и риска развития осложнений СД для оценки эффективности диеты и лечения для диагностики СД и оценки риска развития СД (ADA 2010, 2011). Стандарты медицинской помощи при СД - AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010 – «…Международный экспертный комитет рекомендовал использование теста A1C (с пороговой концентрацией гликированного гемоглобина 6,5 %) для диагностики СД. В настоящее время (с учетом многочисленных исследований и современных успехов в стандартизации метода) ADA подтверждает указанное решение. Однако используемые для диагностики методы исследования гликированного гемоглобина должны быть сертифицированы на соответствие требованиям NGSP* и стандартизованы относительно референсного метода DCCT**…» *NGSP - National Glicohemoglobin Standartization Program **DCCT - Diabetes Control and Complications Trials Пациенты с уровнем HbA1c 5,7-6,4% имеют повышенный риск развития СД Есть ограничения.

Перспективы: катехоламины в плазме, промежуточные и конечные метаболиты катехоламинов в моче. Исследования высокоточным методом ВЭЖХ с использованием коммерческих китов. Катехоламины плазмы – ограничения – тест рекомендуется только в период выраженных клинических симптомов (период полувыведения их – несколько минут) Промежуточные метаболиты катехоламинов в суточной моче: фракции метанефринов - чувствительное скрининговое исследование при подозрении на феохромоцитому. Метаболиты катехоламинов в суточной моче: -VМА (ванилилминдальная кислота) - основной метаболит катехоламинов, исторически считается основным тестом скрининга на феохромоцитому. -НVА (гомованилиновая кислота) - основной окончательный метаболит дофамина, применяется в диагностике катехоламин-секретирующих опухолей, нейробластом. Коммерческие киты немецкой компании CHROMOLAB содержат высокоточные стандарты, готовые реагенты, системы выделения стандартизированы. Время выхода КА с колонки постоянное – «не плавает», это исключает перепутывание аминов. Во все наборы входит внутренний стандарт, позволяющий раскрыть точную выявляемость вещества. Таким образом эта система позволяет определить истинную концентрацию КА в биом, что невозможно при использовании ненаборных технологий, когда все нужно подбирать при перезапуске прибора. Вещество с ВЭЖХ попадает в масс- спектрометр, который дополнительно подтверждает, что это искомое вещество, так как в МС вещество распадается на ионы, а у всех веществ, даже различающихся на один атом водорода, свой точный масс-спектрометрический «портрет».

Благодарю за внимание!