профессор Н.Н. Заваденко Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Кафедра неврологии, нейрохирургии Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и медицинской генетики педиатрического факультета педиатрического факультета Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: современные подходы к диагноcтике и коррекции

СДВГ – самое распространенное психоневрологическое расстрой- ство в детском возрасте СДВГ наблюдается у 3-7 % детей школьного возраста СДВГ наблюдается у 3-7 % детей школьного возраста Симптомы СДВГ ослабевают с возрастом, но у многих пациентов они продолжают проявляться даже во взрослом возрасте Симптомы СДВГ ослабевают с возрастом, но у многих пациентов они продолжают проявляться даже во взрослом возрасте

Генрих Гофман «Филипп-непоседа» Из книги «Питер – растрепа. Забавные истории и картинки для детей 3-6 лет» (1845)

Генрих Гофман «История про Ханса, витавшего в облаках »

СДВГ: история изучения Минимальная мозговая дисфункция 1968 Гиперкинетическая реакция детского возраста (DSM-II) Минимальное мозговое повреждение Расстройство (синдром) дефицита внимания с гиперактивностью (DSM-III-R) Расстройство (синдром) дефицита внимания + или - гиперактивность (DSM-III) Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (DSM-IV) Гиперкинетическое расстройство (МКБ-10) Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (DSM-IV) Гиперкинетическое расстройство (МКБ-10) 1930

Патологические состояния по МКБ-10 (ВОЗ), относящиеся к минимальным мозговым дисфункциям Раздел F8. Нарушения психологического развития F80 – расстройства развития речи F81 – расстройства развития школьных навыков: дисграфия, дислексия, дискалькулия F82 – расстройство развития двигательных функций: диспраксия Раздел F9. Поведенческие и эмоциональные расстройства детского и подросткового возраста F90 – гиперкинетическое расстройство (синдром дефицита внимания с гиперактивностью) F91 – нарушения поведения

Нарушениявнимания Импульсивность/Гиперактивность СДВГ – ключевые симптомы

СДВГ: критерии диагноза Не удерживает внимание на деталях, допускает много ошибокНе удерживает внимание на деталях, допускает много ошибок С трудом сохраняет внимание при выполнении школьных и других заданийС трудом сохраняет внимание при выполнении школьных и других заданий Не слушает обращенную к нему речьНе слушает обращенную к нему речь Не может придерживаться инструкций и довести дело до концаНе может придерживаться инструкций и довести дело до конца Неспособен самостоятельно спланировать, организовать выполнение заданийНеспособен самостоятельно спланировать, организовать выполнение заданий Избегает дел, требующих длительного умственного напряженияИзбегает дел, требующих длительного умственного напряжения Часто теряет свои вещиЧасто теряет свои вещи Легко отвлекаетсяЛегко отвлекается Проявляет забывчивостьПроявляет забывчивость Нарушения внимания

Импульсивность/Гиперактивность Импульсивность Отвечает на вопросы, не задумываясь и не выслушав их до концаОтвечает на вопросы, не задумываясь и не выслушав их до конца Не может дожидаться своей очередиНе может дожидаться своей очереди Мешает другим людям, перебивает ихМешает другим людям, перебивает их БолтливостьБолтливость Гиперактивность Постоянно крутится, вертитсяПостоянно крутится, вертится Не может усидеть на месте, когда это необходимоНе может усидеть на месте, когда это необходимо Чрезмерная бесцельная двигательная активностьЧрезмерная бесцельная двигательная активность Не может играть тихо, спокойноНе может играть тихо, спокойно Находится в постоянном движенииНаходится в постоянном движении СДВГ: критерии диагноза

Критерии диагноза (число симптомов) по МКБ-10 (F. 90 Гиперкинетическое расстройство) и DSM-IV-TR МКБ-10: не менее 6 симптомов невнимательности, 3 – гиперактивности и 1 – импульсивности МКБ-10: не менее 6 симптомов невнимательности, 3 – гиперактивности и 1 – импульсивности DSM-IV: 6 или более симптомов хотя бы по одной из двух групп DSM-IV: 6 или более симптомов хотя бы по одной из двух групп (1) невнимательность, (1) невнимательность, (2) гиперактивность-импульсивность (2) гиперактивность-импульсивность

Формы СДВГ Сочетанная форма СДВГ Сочетанная форма СДВГ СДВГ с преимущественными нарушениями внимания СДВГ с преимущественными нарушениями внимания СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности 50 – 75 % 20 – 30 % ~ 15 % ~ 15 %

Дополнительные диагностические критерии СДВГ Продолжительность: симптомы отмечаются на протяжении не менее 6 месяцев.Продолжительность: симптомы отмечаются на протяжении не менее 6 месяцев. Возраст начала: первые симптомы появляются в возрасте до 7 лет.Возраст начала: первые симптомы появляются в возрасте до 7 лет. Постоянство, распространение на все сферы жизни: нарушения адаптации наблюдаются в двух и более видах окружающей обстановки (например, в школе и дома).Постоянство, распространение на все сферы жизни: нарушения адаптации наблюдаются в двух и более видах окружающей обстановки (например, в школе и дома). Выраженность нарушений: существенные нарушения в обучении, социальных контактах, профессиональной деятельности.Выраженность нарушений: существенные нарушения в обучении, социальных контактах, профессиональной деятельности. Исключаются другие расстройства: симптомы не могут быть связаны исключительно с течением другого заболевания.Исключаются другие расстройства: симптомы не могут быть связаны исключительно с течением другого заболевания. DSM-IV-TR. Washington, DC. American Psychiatric Association; 2000.

Состояния – «имитаторы» СДВГ (15-20 % детей школьного возраста) Индивидуальные особенности темперамента Индивидуальные особенности темперамента Тревожные расстройства Тревожные расстройства Астенический синдром при соматических заболеваниях Астенический синдром при соматических заболеваниях Резидуальные явления перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации Резидуальные явления перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации Эндокринные заболевания (щитовидной железы) Эндокринные заболевания (щитовидной железы) Сенсоневральная тугоухость Сенсоневральная тугоухость Эпилепсия: абсансные формы, парциальные формы Эпилепсия: абсансные формы, парциальные формы Синдром Туретта Синдром Туретта Психические расстройства: патохарактерологическое развитие, аффективные расстройства (настроения), умственная отсталость, аутизм, шизофрения Психические расстройства: патохарактерологическое развитие, аффективные расстройства (настроения), умственная отсталость, аутизм, шизофрения

Диагностическая оценка клинических проявлений Клиническая картина Клиническая картина Основные симптомыОсновные симптомы Сопутствующие нарушенияСопутствующие нарушения Оценка Оценка Клиническое собеседованиеКлиническое собеседование Наблюдение за поведениемНаблюдение за поведением Опросники, анкетыОпросники, анкеты Дополнительная информация (учитель, школьный психолог, видеозаписи)Дополнительная информация (учитель, школьный психолог, видеозаписи) Осмотр, исследование неврологического статусаОсмотр, исследование неврологического статуса Психологическое обследованиеПсихологическое обследование Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз Заключение Заключение

Особенности проявлений СДВГ: дети дошкольного возраста DuPaul GJ, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40: Двигательное беспокойство (ребенок постоянно находится в движении) Двигательное беспокойство (ребенок постоянно находится в движении) Непослушный, трудно управляемый («трудный») ребенок Непослушный, трудно управляемый («трудный») ребенок Перебивает других, вмешивается в чужие разговоры Перебивает других, вмешивается в чужие разговоры «Ненасытная» (неукротимая) любознательность «Ненасытная» (неукротимая) любознательность «Бесстрашие» - может подвергать опасности себя или других «Бесстрашие» - может подвергать опасности себя или других Часто роняет и теряет вещи Часто роняет и теряет вещи Шумный, капризный, любит спорить Шумный, капризный, любит спорить Слишком энергичные, часто «разрушительные» игры Слишком энергичные, часто «разрушительные» игры Агрессивность (дерётся с другими детьми) Агрессивность (дерётся с другими детьми) Приступы гнева («истерики») Приступы гнева («истерики») Нарушения развития речи Нарушения развития речи

Особенности проявлений СДВГ: дети школьного возраста Легко отвлекается Легко отвлекается Не может «усидеть на месте» Не может «усидеть на месте» Не может рационально организовать процесс выполнения домашнего задания, не доделывает работу до конца Не может рационально организовать процесс выполнения домашнего задания, не доделывает работу до конца Делает много ошибок из-за невнимательности Делает много ошибок из-за невнимательности Отвечает, не подумав и не дослушав вопроса Отвечает, не подумав и не дослушав вопроса Часто «срывает» уроки, мешает работе класса Часто «срывает» уроки, мешает работе класса Часто перебивает и мешает другим Часто перебивает и мешает другим Плохо учится в школе – низкие показатели успеваемости Плохо учится в школе – низкие показатели успеваемости Частый «посетитель» кабинета директора Частый «посетитель» кабинета директора Не может ждать своей очереди в играх и других ситуациях Не может ждать своей очереди в играх и других ситуациях Создает впечатление «незрелости», несоответствия своему возрасту (инфантилизм) Создает впечатление «незрелости», несоответствия своему возрасту (инфантилизм) «Ему всегда не везет», «С ним вечно что-нибудь случается» (повышенный риск травм и несчастных случаев) «Ему всегда не везет», «С ним вечно что-нибудь случается» (повышенный риск травм и несчастных случаев) Низкая самооценка Низкая самооценка Проявляет агрессию Проявляет агрессию Трудности во взаимоотношениях с ровесниками Трудности во взаимоотношениях с ровесниками Greenhill LL. J Clin Psychiatry 1998;59 Suppl 7:31-41.

Особенности проявлений СДВГ: подростки Гиперактивность сменяется суетливостью, чувством внутреннего беспокойства Гиперактивность сменяется суетливостью, чувством внутреннего беспокойства Не может выполнять работу самостоятельно Не может выполнять работу самостоятельно Откладывает со дня на день выполнение необходимых дел, не может рационально организовать процесс обучения, что приводит к плохой успеваемости Откладывает со дня на день выполнение необходимых дел, не может рационально организовать процесс обучения, что приводит к плохой успеваемости Проблемы в обучении Проблемы в обучении Плохие взаимоотношения с ровесниками Плохие взаимоотношения с ровесниками Низкая самооценка Низкая самооценка Неспособность отложить получение удовольствия Неспособность отложить получение удовольствия Трудности в общении и конфликты с учителями и родителями Трудности в общении и конфликты с учителями и родителями Пренебрегает необходимыми мерами безопасности (травмы и несчастные случаи) Пренебрегает необходимыми мерами безопасности (травмы и несчастные случаи) Безрассудное поведение, сопряженное с риском Безрассудное поведение, сопряженное с риском Трудности в соблюдении правил, подчинении общественным нормам и законам Трудности в соблюдении правил, подчинении общественным нормам и законам Greenhill LL. J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl 7):31-41.

Расстройства поведения Правонарушения Трудности обучения Отсутствие мотивации Исключение из школы Употребление алкоголя, ПАВ Подростковая беременность только СДВГ Низкая самооценка Деструктивное поведение Трудности обучения Вызывающее поведение Нарушения в эмоциональной сфере Отставание в развитии социальных навыков Физические травмы Возраст Возрастная динамика СДВГ в отсутствии лечения

СДВГ: сохранение симптомов в течение всей жизни Дети с СДВГ Подростки с СДВГ Взрослые С СДВГ 75% 50% распространенность 6%-9% распространенность 3%-5%

Ведущие факторы патогенеза СДВГ Нейробиологические факторы – 100% случаев Раннее органическое повреждение ЦНС 84% Генетические механизмы 57% Сочетание факторов 41% ЦНС: Нейроанатомические изменения; Нейромедиаторные нарушения; Дисфункция регуляторных систем мозга Нарушения высших психических функций, трудности в обучении и поведении у детей с СДВГ Внутрисемейны е психологические факторы – 63 %

Мозжечок Червь мозжечка Бледный шар Черная субстанция Хвостатое ядро Префронтальная кора ПРОДУКЦИЯ ДОФАМИНА Нейрон Аксон Синапс Рецептор дофамина 4-го типа на постсинаптической мембране Обратный захват дофамина белком- переносчиком Накопление в везикулах Транспорт Выход

Механизмы развития СДВГ Для СДВГ характерен дефицит функций лобных и префронтальных отделов мозга.Для СДВГ характерен дефицит функций лобных и префронтальных отделов мозга. Префронтальные отделы отвечают за управляющие функции и поведенческое торможение.Префронтальные отделы отвечают за управляющие функции и поведенческое торможение. Пациенты с СДВГ обнаруживают «управляющую дисфункцию» (executive dysfunction) – несформированность самоконтроля и поведенческого торможения.Пациенты с СДВГ обнаруживают «управляющую дисфункцию» (executive dysfunction) – несформированность самоконтроля и поведенческого торможения.

Компоненты управляющих функций –Поддержание внимания, удерживание от отвлекающих факторов –Торможение (сдерживание), контроль импульсов –Планирование и организация – «дирижирование» (управление) психическими процессами –Внутренняя речь –Рабочая (оперативная) память –Предвидение, прогнозирование, предусмотрительность –Взгляд в прошлое (оценка прошедших событий, допущенных просчетов) –Выбор приоритетов –Умение распределять время –Изменение, пересмотр планов –Отделение эмоций от реальных фактов

Вот что видит мальчик

А вот что видит его мама

1 MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1076– Barkley R. Attention-deficit Hyperactivity Disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment, 2nd ed. New York: Guilford Press, Biederman J, et al. Am J Psychiatry 1991; 148:565– Milberger S, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:37–44. 5 Biederman J, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:21– % Оппозиционно- вызывающее расстройство 1 Тревожные расстрой- ства 3 Трудности обучения 2 Расстрой- ства настроения 2 Расстрой- ство поведения 3 Курение 4 Употребление ПАВ 5 Нарушения развития речи 2 40% 30–35% 20–25% 15–25% 15–20% 20% 19% 15% СДВГ: коморбидные расстройства

ЗАДАЧИ ВРАЧА В ПРОЦЕССЕ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С СДВГ Обследование ребенка, постановка диагноза СДВГ и выявление сопутствующих расстройств Организация процесса оказания комплексной помощи ребенку с СДВГ в сотрудничестве с психологами и педагогами Назначение по показаниям лекарственной терапии Совместно с психологами врачи помогают родителям разобраться в причинах трудностей поведения и обучения у ребенка, дают советы по воспитанию, учат членов семьи избегать новых конфликтных ситуаций

Комплексная терапия СДВГ Просветительская работа с родителямиПросветительская работа с родителями ФармакотерапияФармакотерапия Выработка у родителей навыков воспитания детей с СДВГ (включая программы обучения и тренинга)Выработка у родителей навыков воспитания детей с СДВГ (включая программы обучения и тренинга) Просветительская работа с учителямиПросветительская работа с учителями Специальные программы по поддержке родителей / семьи / пациентовСпециальные программы по поддержке родителей / семьи / пациентов –Интернет-ресурсы: Психотерапия для детей и подростков с СДВГ:Психотерапия для детей и подростков с СДВГ: –преодоление трудностей –навыки общения

Магазин издательства « Академия » : Информация: moscow.ru

Лекарственная терапия СДВГ Назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда когнитивные и поведенческие нарушения у ребенка не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов. Назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда когнитивные и поведенческие нарушения у ребенка не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов. При лекарственной терапии СДВГ в России традиционно используются препараты ноотропного ряда. При лекарственной терапии СДВГ в России традиционно используются препараты ноотропного ряда. Новый эффективный препарат – атомоксетина гидрохлорид (Страттера), специально разработанный для лечения СДВГ, зарегистрирован в России в декабре 2005 г. Новый эффективный препарат – атомоксетина гидрохлорид (Страттера), специально разработанный для лечения СДВГ, зарегистрирован в России в декабре 2005 г.

Применение ноотропов при СДВГ патогенетически обосновано, поскольку они оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой группы высшие психические функции (внимания, памяти, организации, программирования и контроля психической деятельности, речи, праксиса). Применение ноотропов при СДВГ патогенетически обосновано, поскольку они оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой группы высшие психические функции (внимания, памяти, организации, программирования и контроля психической деятельности, речи, праксиса). Ноотропы положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга. Ноотропы положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга. При СДВГ лечение с применением ноотропных препаратов в 60 % случаев и более дает положительный эффект, который проявляется в улучшении характеристик поведения, показателей моторики, внимания, памяти, других высших психических функций, а также в определенном улучшении показателей биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ. При СДВГ лечение с применением ноотропных препаратов в 60 % случаев и более дает положительный эффект, который проявляется в улучшении характеристик поведения, показателей моторики, внимания, памяти, других высших психических функций, а также в определенном улучшении показателей биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ. Ноотропные препараты в терапии СДВГ у детей

Атомоксетин (Страттера) Атомоксетин – принципиально новый препарат для лечения СДВГ, не относится к числу стимуляторов ЦНС. Атомоксетин – принципиально новый препарат для лечения СДВГ, не относится к числу стимуляторов ЦНС. Атомоксетин влияет на все основные симптомы СДВГ и оказывает благотворное влияние на характеристики поведения детей и подростков с СДВГ. Атомоксетин влияет на все основные симптомы СДВГ и оказывает благотворное влияние на характеристики поведения детей и подростков с СДВГ. Атомоксетин особенно эффективен в случаях сочетаний СДВГ с деструктивным поведением, тревожными расстройствами, тиками, энурезом (является альтернативой по отношению к применению нейролептиков и антидепрессантов). Атомоксетин особенно эффективен в случаях сочетаний СДВГ с деструктивным поведением, тревожными расстройствами, тиками, энурезом (является альтернативой по отношению к применению нейролептиков и антидепрессантов).

Усилия специалистов должны быть направлены на раннее выявление СДВГ у детей. Разработка и применение комплексной коррекции должны осуществляться своевременно, носить индивидуальный характер. Разработка и применение комплексной коррекции должны осуществляться своевременно, носить индивидуальный характер. Коррекция, в том числе лекарственная терапия, должны быть достаточно длительными. Коррекция, в том числе лекарственная терапия, должны быть достаточно длительными.