Тактика лечения внебольничной пневмонии Кафедра терапии ФПК и ППС, к.м.н. Зуева Анна Анатольевна

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ЭРАДИКАЦИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ КУПИРОВАНИЕ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОРМАЛИЗАЦИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ РАЗРЕШЕНИЕ ИНФИЛЬТРАТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЕДИНСТВЕННОЕ НАУЧНО- ОБОСНОВАННОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ВП!!!!

Пенициллин Амоксициллин / Амоксициллин/клавуланат Цефтриаксон Азитромицин Хлорамфеникол Спирамицин Клиндамицин Кларитромицин Левофлоксацин Моксифлоксацин Тетрациклин Ко-тримоксазол Эртапенем Число штаммов – 744 (ПеГАС-III) Умереннорезистентные штаммы Резистентные штаммы СТРУКТУРА РЕЗИСТЕНТНОСТИ (%) S.рneumoniae, гг. НИИ антимикробной химиотерапии СГМУ, 2010 (предварительные данные). Проф. Синопальникоа А.И., 2010

ВЫБОР СТАРТОВОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ степень тяжести пневмонии условия инфицирования спектр предполагаемой антибиотикорезистентности наличие сопутствующей патологии прием антибактериальных препаратов в предшествовавшие 3 месяца Российское Респираторное общество

β-лактамы макролиды фторхиналоны

β-ЛАКТАМЫ пневмококки активны в отношении ключевых возбудителей (S.pneumoniae, H.influenzae, ряд энтеробактерий) мощное бактерицидное действие низкая токсичность большой опыт эффективного и безопасного применения относительно невысокая стоимость β-ЛАКТАМЫ пневмококки активны в отношении ключевых возбудителей (S.pneumoniae, H.influenzae, ряд энтеробактерий) мощное бактерицидное действие низкая токсичность большой опыт эффективного и безопасного применения относительно невысокая стоимость отсутствует активность в отношении атипичных микроорганизмов имеются перекрестные аллергические реакции внутри группы и с другими - лактамными АМП МАКРОЛИДЫ грам(+) кокки - S.pneumoniae, S.pyogenes грам(-) бактерии – M.catarrhalis атипичные микроорганизмы хорошо проникают в бронхиальный секрет и легочную ткань благоприятный профиль безопасности отсутствие перекрестной аллергии с β- лактамами МАКРОЛИДЫ грам(+) кокки - S.pneumoniae, S.pyogenes грам(-) бактерии – M.catarrhalis атипичные микроорганизмы хорошо проникают в бронхиальный секрет и легочную ткань благоприятный профиль безопасности отсутствие перекрестной аллергии с β- лактамами ФТОРХИНОЛОНЫ практически на все возбудители длительный период полувыведения (однократный прием) в бронхиальном секрете и легочной ткани ФТОРХИНОЛОНЫ практически на все возбудители длительный период полувыведения (однократный прием) в бронхиальном секрете и легочной ткани ЛИНЕЗОЛИД полирезистентные грамм (+) штаммы ЛИНЕЗОЛИД полирезистентные грамм (+) штаммы КАРБАПЕНЕМЫ (ЭРТАПЕНЕМ) P. Aeruginosa, Acinetobacter spp. однократный прием не активны в отношении «атипичных» возбудителей

НУЖНЫ ЛИ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕТЯЖЕЛОЙ ВП ? НЕОБХОДИМО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ТАБЛЕТИРОВАННЫЕ ФОРМЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ!!!!

аугментин 875/125 2 р/д аугментин СР 1000/62,5 2т 2 р/д

Флемоксин Солютаб ® (амоксициллин) Флемоклав Солютаб ® (амоксициллин/клавулановая кислота) Вильпрафен Солютаб ® (джозамицин)

Амбулаторное лечение нетяжелой пневмонии у лиц не принимавших 3 мес АБП, без сопутствующих заболеваний согласительные рекомендации РРО/МАКМАХ, 2010г Препараты выбора: ~ амоксициллин (флемоксин солютаб и др.) или ~ макролид (джозамицин (вильпрофен солютаб), азитромицин, кларитромицин, спирамицин) Препараты назначаются per os в терапевтических дозах, длительность лечения 7-10 дней

Амбулаторное лечение нетяжелой пневмонии у лиц принимавших в последние 3 мес АБП или сопутствующие заболевания согласительные рекомендации РРО/МАКМАХ, 2010г амоксициллин/клавуланат (аугментин, флемоклав солютаб и др) амоксициллин/сульбактам per os ± макролид или новый фторхинолон per os per os

Дозировки пероральных антибактериальных препаратов для лечения ВП

Оценка эффективности АБТ в амбулаторных условиях Первоначальная оценка проводится через ч после начала лечения Критерии эффективности: снижение температуры тела уменьшение интоксикации уменьшение одышки и других проявлений ДН Отсутствие эффекта в течение первых 3 дней является показанием для: повторной оценки состояния пациента и, возможно, госпитализации смены антибактериальной терапии амоксициллинмакролиды амоксициллин / клавулановая кислота цефуроксим макролиды, респираторные ФХ макролидыамоксициллин, амоксициллин / клавулановая кислота, респираторные ФХ

Продолжительность АБТ в амбулаторных условиях При нетяжелой ВП АБТ может быть завершена при достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней); общая длительность лечения составляет при этом 7-10 дней В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность АБТ составляет 14 дней Рекомендации РРО, 2010

Лечение пневмонии в стационарных условиях, РРО/МАКМАХ, 2010г ГруппаВозбудителиРекомендуемые режимы терапии Препараты выбораАльтернативные препараты Пневмония нетяжелого течения S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteri acae Бензилпенициллин в/м, в/в ± макролид п/о Ампициллин в/м, в/в ± макролид п/о Амоксициллин/клавулана т в/в ± макролид п/о Цефуроксим в/м, в/в ± макролид п/о Цефотаксим в/м, в/в ± макролид п/о Цефтриаксон в/м, в/в ± макролид п/о Респираторные ФХ в/в Макролиды в/в

Лечение пневмонии в стационарных условиях РРО/МАКМАХ, 2010г ГруппаВозбудителиРекомендуемые режимы терапии Препараты выбораАльтернативные препараты Пневмония тяжелого течения S. Pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaca e Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в + макролид в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/в Цефепим в/в + макролид в/в Эртапенем в/в + макролид в/в Респираторные ФХ в/в + ЦС III поколения в/в Пневмония тяжелого течения Pseudomonas aeruginosa Цефтазидим в/в Цефепим в/в Цефоперазон/сульбактам в/в Тикарциллин/клавуланат в/в Пиперациллин/тазобактам в/в Карбепенемы: меропенем имипинем Ципрофлоксацин ± АГ II – III поколения Аспирационная пневмония Амоксициллин/клавуланат Цефоперазон/сульбактам Тикарциллин/клавуланат Пиперациллин/тазобактам Карбопенемы

Дозировки парентеральных АБТ для лечения ВП ПрепаратДозы β-лактамы: амоксициллин/клавуланат ампициллин бензилпенициллин пиперциллин/тазобактам цефоперазон/сульбактам цефотаксим цефтриаксон цефтазидим цефепим имипенем меропенем эртапенем 1,2 г в/в 3 раза в сутки 1-2 г в/в, в/м каждые 6 ч 2 млн ЕД в/в каждые 4-6 ч 4,5 г в/в каждые 3 ч 2-4 г в/в, в/м 2 раза в сутки 1-2 г в/в, в/м 3-4 раза в сутки 1-2 г в/в, в/м 1 раз в сутки 2 г в/в, в/м каждые 8-12 ч 2 г в/в 2 раза в сутки 0,5 г в/в каждые 6 ч или 1 г в/в каждые 8 ч 0,5 г в/в 3 раза в сутки 1г в/в 3 раза в сутки

Продолжительность АБТ ВП в стационарных условиях При нетяжелой ВП 7-10 дней При тяжелой ВП неуточненной этиологии 10 дней Клинические и/или эпидемиологические данные о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность АБТ составляет 14 дней При ВП стафилококковой этиологии или вызванной грам(-) энтеробактериями день При легионеллезной ВП 21 день Рекомендации РРО, 2010.

Критерии перевода с парентерального на пероральный прием препаратов нормальная температура тела (менее 37,5 о ) при двух последовательных измерениях с интервалом в 8 часов уменьшение одышки отсутствие нарушений сознания положительная динамика других симптомов заболевания отсутствие нарушений абсорбции в ЖКТ согласие (настроенность) пациента на пероральный прием препаратов контроль ОАК на 2-3-е сутки от начала АБТ и после окончания АБТ контроль биохимического анализа крови через 1 неделю при наличии изменений в 1-м исследовании исследование газового состава крови ежедневно до нормализации показателей рентгенография грудной клетки через 2-3 недели от начала лечения, при ухудшении состояния в более ранние сроки. КРИТЕРИИ ДОСТАТОЧНОСТИ АБТ Т тела < 37,5 С 0 отсутствие интоксикации отсутствие дыхательной недостаточности ( ЧДД 20 в мин ) отсутствие гнойной мокроты количество L < 10 х 10 9 / л, нейтрофилов

Правила лечения ВП 1. Выбор АБП с учетом антимикробной активности (т.е. с учетом знания природной или приобретенной устойчивости ключевых возбудителей заболевания). 2. Введение (прием) первой дозы АБП в первые 4-8 ч с момента обращения за медицинской помощью. 3. У пациентов с нетяжелой пневмонией адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных АБП. 4. У больных с нетяжелой пневмонией отсутствуют различия в эффективности аминопенициллинов, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных ФХ. 5. При более тяжелом течение заболевания целесообразно начинать терапию с парентеральных АБП. Через 2-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов – переход на пероральное применение АБП до завершения полного курса терапии (ступенчатая терапия).

Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП АнтибиотикКомментарий ГентамицинОтсутствие активности в отношении пневмококка и «атипичных» возбудителей Ампициллин внутрьНизкая биодоступность препарата ( ~ 40% ) Ко-тримоксазолВысокая распространенность в РФ резистентных штаммов ДоксициклинВысокая распространенность в РФ резистентных штаммов Ципрофлоксацин, офлоксацин Низкая активность в отношении S. pneumoniae, M.pneumoniae ЦефазолинНизкая активность в отношении S. pneumoniae, отсутствие акттивности в отношении H. influenzae, субюоптимальная легочная фармакокинетика Проф. Синопальников А.И., 2010

+- СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !!!!!! Учиться - все равно что плыть против течения: остановился - тебя отнесло назад. (Китайская пословица)