1 НАЦИОНАЛЬНЫЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАРМАКОЭКОНОМИКИ Л. В. Яковлева д.фарм.н., проф., зав. каф. фармакоэкономики О.Н. Кириченко к.фарм.н., доцент каф. фармакоэкономики МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

2 Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – прогностически неблагоприятное осложнение заболеваний сердечно– сосудистой системы Уровень смертности больных ХСН в год в зависимости от функционального класса % 40% 67% III ФКIV ФК В формировании и прогрессировании кардиоваскулярной патологии наряду с доказанными причинами развития ССЗ важная роль принадлежит дефициту магния По данным скрининговых исследований в США - гипомагнезиемия встречается в 47,1% случаев; клинические признаки «дефицита магния» выявляются более чем у 72% взрослых американцев. [Wang H ]. По данным эпидемиологических исследований в России около 30% жителей получают в день менее 70% суточной дозы магния По статистическими данным [Kuzniar A, 2001] - дефицит магния регистрируется у 40% пациентов, находящихся в стационарах; в 70% случаев у больных в блоках интенсивной терапии; в 90% у больных с острым коронарным синдромом По данным исследования H.F.Schimatschek, 2001 Распространенность гипомагнезимиии в общей популяции составляет 14,5%, а субтотальный уровень Mg 2+ - у 33,7%

3 Mg % В сердце содержится 1/5 часть всего магния в организме универсальный кардиопротектор контролирует спонтанную электрическую активность проводящей системы сердца; контролирует нормальное функционирование кардиомиоцита на всех уровнях клеточных и субклеточных структур; участвует в регуляции нервно-мышечного обеспечения сократительной функции миофибрилл сердца. Значение Mg 2+ для функций сердца также, снижает агрегационную способность тромбоцитов Активируются Ca2+ сигнальные пути, повышается концентрация внутриклеточного Ca2+, Значение дефицита Mg 2+ для функций сердца и развития CCЗ что вызывает аритмии, спазм коронарных артерий и ишемическое повреждение миокарда. Рис. Схема строения кардиомиоцита и кардиопротекторного действия Mg 2+ Mg 2+ в кардиомиоците участвует в сопряжении процессов возбуждения – сокращения – расслабления, оказывая действие прямо противоположное действию Ca 2+ Mg 2+ конкурирует с Ca 2+ на всех уровнях клетки: в мембране, митохондриях, саркоплазматическом ретикулуме, сократительных элементах и миоплазме функции миофибрилл сердца.

4 Таким образом, деформированный магниевый обмен вносит вклад в патогенез ССЗ, что обосновывает необходимость включения его в комплексное лечение различных заболеваний ИсследованиеВывод The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am Heart J Частота развития ИБС выше у тех лиц, у которых выявляется более низкий уровень магния в крови (наблюдение за пациентами на протяжении 4-7 лет) Правительственная программа Финляндии по профилактике магниевого дефицита В течение последних 15 лет удалось снизить частоту инфарктов миокарда в популяции почти в 2 раза Обобщенные данные 7 рандомизированных исследований У 1301 больного острым инфарктом миокарда выявлено благоприятное влияние магния на снижение больничной летальности Second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial (LIMIT–II) Выявлено снижение риска смерти на 24%, риска развития сердечной недостаточности на 25% (2316 пациентов) в группе больных ИМ, получавших дополнительно магний PROMISE Study Выявлена большая частота желудочковой экстрасистолии и высокая летальность в группе пациентов с гипомагниемией в сравнении с группами, в которых отмечалась нормо- и гипермагниемия Framinghem Heart StudyДлительная гипомагниемия коррелирует с высокой частотой возникновения желудочковых экстрасистол, тахикардии, фибрилляции желудочков. Данные экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований указывают на высокую частоту (до 70% и более) участия дефицита магния в патогенезе и прогрессировании ССЗ

5 Магнерот Панангин Магния цитрат Препараты магния для заместительной терапии За счет изменения диеты кунжут, отруби, орехи, сухофрукты, крупы – овсяная, гречневая, рисовая, хлеб, горох, шпинат, капуста брюссельская и др. Продукты, богатые магнием – За счет приема препаратов магния Препараты первого поколения: магния оксид, магния сульфат усваиваются не более, чем на 5 % При приеме внутрь Композиционные препараты Mg 2+ (препараты второго поколения) обладают высокой абсорбцией на уровне ЖКТ - аспарагинат и цитрат магния (30-37%), оротат и лактат (38-40%).

6 Биодоступность, усвоение Mg 2+, побочные эффекты зависят от биолигандной композиции, т.е. от присутствия компонентов, способствующих проникновению ионов магния во внутриклеточное пространство. Композиция магния с оротовой кислотой (оротат магния) – Препарат Магнерот ® Оротовая кислота необходима для фиксации магния в клетке с АТФ (90% внутриклеточного магния связано с АТФ) оротовая кислота стимулирует синтез АТФ, повышает внутриклеточное депо АТФ способствует росту клеток, участвуя в процессе обмена веществ Магнерот ® - применение в кардиологии : сердечная недостаточность; магний – зависимые сердечные аритмии; инфаркт миокарда; атеросклероз и гиперлипидемии; различные спастические состояния ( в т.ч. ангиоспазмы); Клинически обоснованная необходимость включения препаратов магния в комплексное лечение различных ССЗ должна быть аргументирована и с фармакоэкономической точки зрения Оротовая кислота исключительно важный нутриент для поддержки энергетического обмена сердечной мышцы

7 Цель исследования: Оценка рентабельности стандартной терапии и стандартной терапии с включением оротата магния у пациентов с хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса (NYHA IV) Провести моделирование применения двух стратегий лечения (стандартной терапии [СТ] и стандартной терапии с включением оротата магния [СТОМ]) с подсчетом затрат и ожидаемого воздействия на здоровье Провести анализ эффективности затрат двух схем лечения на основании расчета инкрементального коэффициента «затраты-полезность». Оценить рентабельность (приемлемость применения СТОМ) на основании расчета порогового значения готовности платить за достижение в улучшении здоровья. Провести экономическую оценку двух схем лечения с учетом вероятных убытков государства от потери трудоспособности. Задачи исследования :

8 Оценка применения оротата магния у больных ХСН IV ФК (NYHA IV), получавших комплексную кардиоваскулярную терапию O.B. Stepura, A.I. Martynow. International Journal of Cardiology 134 (2009) 145–147. Либис Р.А. и др. MACH Исследование MACH по изучению Исследование по изучению качества жизни больных ХСН Контролируемое, двойное-слепое исследование Проспективное исследование Оценка уровня качества жизни больных ХСН с использованием опросника MLHFQ СТстандартнаятерапия СТОМ стандартная терапия с включением оротата магния оротата магния MLHFQ (Миннесотский опросник) – основной инструмент для определения качества жизни у больных с ХСН

9 MACH Исследование MACH Градация качества жизни больных ХСН в зависимости от ФК (опросник MLHFQ ) по изучению Исследование по изучению качества жизни больных ХСН Критерии клинической эффективности: показатель выживаемости (первичная конечная точка) изменение клинической симптоматики и изменение ФК (вторичные исходы) улучшение без изменений ухудшение При использовании опросника MLHFQ большая величина качества жизни свидетельствует о более низком (худшем) уровне качестве жизни, и наоборот. показатель NNT составил 1/0, ,7% 51,6% 74,7 54,6 22,5 42,4 Качество жизни, баллы Преобразованные показатели качества жизни больных ХСН в зависимости от ФК ФК Качество жизни, баллы 1 0 0,5 IIVII III ФК 0,30 0,83 0,63 0,50 k - от 0 до 1 баллов IIIIV III

10 улучшение неизменное ухудшение выжившие улучшение 0,0 0,516 0,438 0,563 выжившие СТ СТОМ 0,757 0,50 0,385 неизменное ухудшение 0,115 ХСН IV ФК k – коэффициент качества жизни Расчет ожидаемого воздействия на здоровье, выраженного в QALY. для СТ - (0,30 × 0,438) + (0,15 × 0,536) × 0,516 = 0,11 баллов на одного человека. для СТОМ - (0,50 × 0,385) + (0,30 × 0,50) + (0,15 × 0,115) × 0,757 = 0,27 баллов на одного человека QALY = N × k, где N – период времени применения медицинского вмешательства (1 год). 0,30 QALY 0,15 QALY 0,50 QALY 0,30 QALY QALY – добавленные годы жизни с поправкой на качество

11 улучшение неизменное ухудшение выжившие улучшение 0,0 0,516 0,438 0,563 выжившие СТ СТОМ 0,757 0,50 0,385 неизменное ухудшение 0,115 ХСН IV ФК 0,31 250,49 UAN 455,85 UAN 911,70 UAN 2027,99 UAN повторные госпитализации повторные госпитализации повторные госпитализации повторные госпитализации 455,85 UAN 911,70 UAN 0,61 0,31 0,61 443,98 UAN 2129,89 UAN для СТ - ((455,85 × 0,31) × 0,438 + (911,70 × 0,61) × 0,563)) × 0, ,49 = 443,98 грн.; Расчет затрат на 1 пациента с учетом вероятных повторных госпитализаций для СТОМ - (( 455,85 × 0,31) × 0,50 + (911,70 × 0,61) × 0,115) × 0, ,99 = 2129,89 грн. 1 EUR 11,65 UAN 1000 рубл. 262 UAN

12 0,27 QALY 443,98 UAN 2129,89 UAN улучшением здоровья (получаем дополнительно 0,16 QALY) следовательно, применение СТОМ сопровождается дополнительными затратами 0,11 QALY

13 ICER = (C СТОМ – C СТ ) / (Ef СТОМ – Ef СТ ) Анализ эффективности затрат Цель анализа эффективности затрат: Определить стоимость дополнительного преимущества в достижении здоровья при использовании СТОМ, на основе расчета ICER ICER = 10536,94 UAN за каждый дополнительный 1 QALY (дополнительный год жизни с учетом качества)

14 Рекомендация ВОЗ Для оценки рентабельности любой МТ необходимо определять порог максимальной готовности платить (ПГП) за единицу здоровья по уровню валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения считаться рентабельной, если результат, выраженный в затратах на один дополнительный балл, ниже, чем расчетный показатель порога готовности платить Медицинская технология путем умножения на три ВВП страны, рассчитанного на душу населения ПГП – рассчитывается

15 выраженная в ICER составляет 10536,94 UAN / QALY что меньше показателя ПГП Для Украины ВВП на душу населения составляет UAN (2008 год); UAN (2009 год). Проведенная экономическая оценка здоровья, следовательно, в Украине применение стандартной терапии с включением магния оротата теоретически можно считать экономически допустимой На данный период времени отсутствуют национальные экономические критерии приемлемости дополнительных расходов (т.е. расчетные значения порога готовности платить) Теоретически для Украины приемлемый уровень ПГП - около UAN/QALY

16 Учитывая финансовые возможности системы здравоохранения Украины, такие затраты за достижение улучшения здоровья будут считаться по сравнению с затратами стандартной терапии менее приемлемыми. При таком подходе экономическая эффективность лечебной стратегии с включением оротата магния, даже, на фоне достижений в улучшении здоровья (снижения смертности на 24%, получения дополнительно 0,16 QALY) и вероятного уменьшения числа госпитализаций, и, следовательно, уменьшения затрат, не свидетельствует о больших преимуществах. Вышеприведенные расчеты экономической оценки двух схем лечения проводились с включением только прямых медицинских затрат.

17 Учитывая, достижения в улучшении здоровья при применении СТОМ снижение смертности на 24%; получение дополнительно 0,16 QALY; уменьшение числа госпитализаций и немалые расходы за каждый дополнительный 1балл эффективности Расчет вероятных убытков государства от потери трудоспособности: - производительность труда за один рабочий день составила: в 2008 году / 250 = 81,98 грн. на одного человека; в 2009 году / 251 = 79,01 грн. на одного человека. 1. Расчет производительность труда за один рабочий день - ( ВВП/количество рабочих дней в году). Целесообразно рассмотреть применяемые стратегии с точки зрения экономии средств по другим статьям например, с учетом вероятных убытков государства от потери трудоспособности ( т.е. с включением косвенных немедицинских затрат ). 2. Расчет вероятных убытков государства от потери трудоспособности за 2 года – к-во дней нетруд. × производительность труда за один рабочий день (грн.на одного человека)

18 Клиническое состояние Кол-во дней нетрудоспо -собности за 2 года Кол-во курсов стационарного лечения на протяжении 2-го года заболевания Стандартная терапия Стандартная терапия с включением оротата магния % пациентов, для которых лечение приводит к опреде- ленному клиничес- кому состоянию Общие затраты, грн % пациентов, для которых лечение приводит к опреде- ленному клиничес- кому состоянию Общие затраты, грн улучшение ,510171,56 «без изменений» ,818574,9350,021075,2 ухудшение ,324071,6511,56005,16 Всего, убытки государства, UAN 42646, ,92 Убытки государства от потери трудоспособности при применении двух стратегий лечения из расчета на 1 человека в течение 2 лет , ,92 Суммарную экономию денежных средств ( Е сум.) при применении СТОМ в сравнении с использованием СТ рассчитывали по формуле: Е сум. = Е ст – Е стом. Е сум. = 43090,56 – 39381,81 = 3708,75 UAN на одного больного. В перерасчете на 1000 больных суммарная экономию денежных средств при применении стандартной терапии с включением оротата магния составит UAN

19 Включение в стандартную терапию оротата магния является экономически выгодным; Высокие расходы по статье прямые медицинские затраты с избытком компенсируются за счет экономии средств по статье утрата/восстановление трудоспособности.

20

21 Показатель QALY - добавленные годы жизни с поправкой на качество Показатель QALY - суммарный показатель эффективности, учитывающий как качественную, так и количественную оценку жизни (характеризует улучшение здоровья пациента) Значение QALY лежит в диапазоне от 1 (полное здоровье) до 0 (смерть)