# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Тромбообразование и сосудистые события

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Структура летальности в РФ всего болезни системы кровообращения новообразования несчастные случаи, в т.ч. отравления и травмы болезни органов дыхания инфекционные и паразитарные болезни Количество смертей (тысячи)

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Основная причина сосудистых катастроф с летальным исходом – тромбоэмболия или острый артериальный тромбоз Основная причина сосудистых катастроф с летальным исходом – тромбоэмболия или острый артериальный тромбоз

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Определение острого тромбоза Острый артериальный тромбоз – остро развивающаяся частичная или полная окклюзия быстро растущим тромбом интактной или ранее суженной артерии, что приводит к сокращению или полному прекращению кровотока по артериальному руслу, расположенному дистальнее места окклюзии Острый коронарный тромбоз Просвет стенозированной атеросклеротической бляшкой коронарной артерии Острый артериальный тромб Сужение просвета коронарной артерии в результате острого тромбоза

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Наиболее частые причины развития острого артериального тромбоза 1. Атеросклероз (атеротромбоз) (более чем в 95% случаев) 2. Реконструктивные вмешательства на артериях (постановка артериальных стентов) 3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) 4. Кетоацидотическая кома (при диабете) 5. Гематогенные тромбофилии.

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Наиболее частые топические варианты острого тромбоза Локализация Орган- Результат процесса мишень тромбоза Коронарные Сердце Острый коронарный синдром артерии(инфаркт миокарда, прогрессирующая стенокардия) Сонные, ГоловнойИнфаркт мозга позвоночные имозгТранзиторная ишемическая мозговые артерииатака БедренныеНижниеКИНК артерииконечности

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Определение тромбоэмболии Тромбоэмболия – полная или частичная окклюзия артерии эмболом, представляющим из себя оторвавшуюся часть тромба, что приводит к полному или частичному прекращению кровотока по артериальному руслу, расположенному дистальнее места окклюзии

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Наиболее частые причины образования тромбоэмболов 1. Атеросклероз крупных артерий (атеротромбоз) 2. Нарушения внутрисердечной гемодинамики (нарушения ритма сердечной деятельности, поражение клапанного аппарата сердца) 3. Реконструктивные оперативные вмешательства (искусственный клапан сердца, стентирование, шунтирование и т.д.) 4. Воспалительные заболевания внутренних стенок органов сердечно-сосудистой системы (тромбофлебиты, эндокардиты и т.д.)

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Органы-мишени для тромбоэмболов Источник Причина Орган- Результат тромбоэмболии образования мишеньтромбоэмболии тромбоэмбола Аорта Атеросклероз Головной мозг Инсульт (разные отделы) (атеротромбоз) Артерии н/к КИНК Почки Инфаркт почки Коронарные Атеросклероз Сердце Инфаркт артерии (атеротромбоз) миокарда Сонные Атеросклероз Головной мозг Инсульт артерии (атеротромбоз)

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Органы-мишени для тромбоэмболов Источник Причина Орган- Результат тромбоэмболии образования мишеньтромбоэмболии тромбоэмбола Клапаны и Мерцательная Головной мозг Инсульт полости левых аритмия Артерии н/к КИНК отделов сердца Эндокардит Почки Инфаркт почки Пороки клапанов Поражения Сердце Инфаркт аортального миокарда клапана Клапаны и ЭндокардитЛегкие ТЭЛА полости правых Пороки клапанов Пневмония отделов сердца

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Органы-мишени для тромбоэмболов Источник Причина Орган- Результат тромбоэмболии образования мишеньтромбоэмболии тромбоэмбола Вены Тромбофлебит Легкие ТЭЛА нижних (Флеботромбоз) Пневмония конечностей и малого таза Сосуды, после НарушениеЗависит от Инфаркт реконструктив- защитных места миокарда ных операций свойств операции Инсульт (в т.ч. после эндотелия КИНК установки ТЭЛА стентов) и т.д.

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Механизмы тромбогенеза

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Тромб

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. ГЕМОСТАЗ * * По: Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М. «Медицина», 1980 Тромбообразование – элемент системы гемостаза Гемостаз – биофизические и биохимические процессы, которые обеспечивают в организме предупреждение и остановку кровотечений. ГЕМОСТАЗ Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) Вторичный (система свертывания)

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. ГЕМОСТАЗ * * Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp.15–35. Тромбин АДГЕЗИЯ+ АГРЕГАЦИЯ АДГЕЗИЯ+ АГРЕГАЦИЯ Фибрин Гемостатический тромб Образование сгустка (+эритроциты) Агрегация тромбоцитов 0 min10 min 5 min Первичный гемостаз КОАГУЛЯЦИЯ Вторичный гемостаз

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Основные «кирпичики» тромба… Тромбоциты Фибрин … и их «цемент» Эритроциты

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Тромбоцитарный ответ * Агрегация тромбоцитов и образование тромба Тромбоциты Эндотелиальные клетки Прилипание тромбоцитов к обнаженному субэндотелию Тромбоцитарный тромб Обычные тромбоциты в просвете сосуда Активизация тромбоцитов и их адгезия к поврежденному эндотелию Субэндотелиальное пространство * Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp.15–35.

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Тромбоциты * * Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34. Активированные, агрегирующиеся тромбоциты Дисковидный тромбоцит Сферический тромбоцит с отростками Полусферический тромбоцит Распластанный тромбоцит Неактивная формаАктивная форма Дисковидные, неактивные тромбоциты обратимая адгезия необратимая адгезия

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. цАМФ Каскад тромбообразования * Повреждение эндотелия АДГЕЗИЯ Са ++, Mg ++, плазменные кофакторы АГРЕГАЦИЯ IАГРЕГАЦИЯ IIСГУСТОКТРОМБ ретракция сгустка тромбостенином * Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза М., 2001 (с изменениями) Лабильность мембраны тромбоцитов Са ++ Активация фосфолипазы А 2 Арахидоновая кислота ТХА 2 Реакция Высвобождения А (АДФ, адреналин и др.) ГемолизКоллаген АДФ Изменение формы тромбоцитов Фактор Виллебранда фибринфибриноген тромбин Реакция высвобождения В (4-й фактор, -тромбоглобулин, тромбоспондин и др.) АДФ цАМФ

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Клинические аспекты тромбообразования

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Структура летальности по нозологиям 1. ИБС 2. Цереброваскулярная болезнь … 10. Опухоли органов дыхания … 30. ВИЧ

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Здоровая артерия Здоровая артерия Жировая полоска Жировая полоска Переходное повреждение Переходное повреждение Атерома Зрелая бляшка Зрелая бляшка Разрыв бляшки Тромбоз Разрыв бляшки Тромбоз * Адаптированный вариант по Stary HC et al. Circulation. 1995;92: Действие факторов риска Годы Развитие атеросклеротического поражения сосуда *

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Образование атеросклеротической бляшки Адгезия лейкоцитов Эндотелиальная адгезия Миграция лейкоцитов Повышение проницаемости эндотелия

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Адгезия и внедрение лейкоцитов Активация Т-клеток Формирование «пенистых» клеток Миграция гладко- мышечных клеток Адгезия и агрегация тромбоцитов Образование атеросклеротической бляшки

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Фиброзная покрышка Некротический очаг Накопление макрофагов Стабильная атеросклеротическая бляшка

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Дестабилизация атеросклеротической бляшки Тромб Истончение фиброзной покрышки Макрофаг Vasa vasorum (сосуды сосудов) Эритроциты Гладкомышечные клетки Кровоизлияние Т-лимфоцит Кристаллы холестерина Липидное ядро Моноцит О 2 радикалы Деструкция коллагена НАДФ-оксидаза Окисление липопротеидов ММП Фактор роста коллагена Коллаген

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Истончение фиброзной покрышки Кровоизлияния из микрососудов бляшки Разрыв капсулы бляшки Разрыв капсулы атеросклеротической бляшки

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Клинические проявления атеросклероза

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Инфаркт миокарда Крупноочаговый инфаркт миокарда вследствие атеротромбоза коронарной артерии

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Инфаркт мозга (ишемический инсульт) Нарушение мозгового кровообращения вследствие атеротромбоза правой внутренней сонной артерии

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. КИНК Критическая ишемия правой н/к вследствие атеротромбоза правой бедренной артерии Ультрасонограмма атеросклеротической бляшки в области бифуркации правой бедренной артерии, практически полностью перекрывающей ее просвет

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Антитромботические препараты Anatomical Therapeutic Chemical classification Index with Defined Daily Doses, The WHO Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology in Oslo, 2002 «Анатомо-Терапевтическая-Химическая классификация с обозначением суточных доз» ВОЗ, Объединенный центр Статистической Методологии Лекарств, Осло, 2002

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Класс антикоагулянтов АНТИКОАГУЛЯНТЫ (ATC – B01)*: B01 AA – Антагонисты витамина К (непрямые антикоагулянты) (Варфарин, Фениндион, Аценокумарол и др.) B01 AB – Прямые антикоагулянты (Гепарин и его производные) B01 AC – Ингибиторы агрегации тромбоцитов B01 AD – Ферменты (Стрептокиназа, Урокиназа, Альтеплаза и др.) * Anatomical Therapeutic Chemical classification Index with Defined Daily Doses, The WHO Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology in Oslo, 2002

# Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Куценко М.А. Ингибиторы агрегации тромбоцитов * Anatomical Therapeutic Chemical classification Index with Defined Daily Doses, The WHO Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology in Oslo, 2002 Ингибиторы агрегации тромбоцитов (подкласс В01 AС*) по действию можно разделить: Антагонисты аденозиновых рецепторов: - B01 AC04 – Клопидогрель (Плавикс, Зилт) - B01 AC05 – Тиклопидин (Тикло, Тиклид, Тиклин) Блокаторы ЦОГ-1: - B01 AC06 – Ацетилсалициловая кислота (Тромбо Асс, Аспирин Кардио, Кардиомагнил) (в качестве анальгетика-антипиретика также принадлежит к подклассу N02 BA01) Ингибиторы ФДЭ: - B01 AC07 – Дипиридамол (Курантилl, Персантин) Блокаторы IIb/IIIa гликопептидов: - B01 AC13 – Абциксимаб (Реопро) - B01 AC16 – Эптифибатид (Интегрилин) - В01 АС17 – Тирофибан (Аграстат)