Анализ врачебных ошибок в России ( ) Доманин Андрей Александрович доктор медицинских наук, профессор, главный патологоанатом Тверской области

Контроль качества лечебно- диагностического процесса Организаторы здравоохранения Организаторы здравоохранения Специалисты патологоанатомической службы Специалисты патологоанатомической службы Судебные медики Судебные медики Представители служб вневедомственного контроля Представители служб вневедомственного контроля

Проблемы осуществления контроля Соображения медицинской этики и деонтологии Соображения медицинской этики и деонтологии Личные и узко-корпоративные интересы Личные и узко-корпоративные интересы Необходимость подготовки в сфере законодательства Необходимость подготовки в сфере законодательства Устаревшая законодательная база Устаревшая законодательная база Неосведомленность врачей и пациентов о своем правовом статусе Неосведомленность врачей и пациентов о своем правовом статусе Попытки обойти законодательство, вторгаться в смежные сферы деятельности и заниматься нелицензироваными ее видами Попытки обойти законодательство, вторгаться в смежные сферы деятельности и заниматься нелицензироваными ее видами

Значительная часть современных пациентов Не удовлетворена качеством медицинской помощи Не удовлетворена качеством медицинской помощи Осведомлена о возможности знакомиться с документами, отражающими состояние собственного здоровья и получать консультации Осведомлена о возможности знакомиться с документами, отражающими состояние собственного здоровья и получать консультации Знает о системе государственных гарантий и стандартов качества в медицине Знает о системе государственных гарантий и стандартов качества в медицине Способна найти себе правовую поддержку Способна найти себе правовую поддержку Результат: волна судебных исков, 70 % которых связано со стоматологической практикой.

Ятрогенная патология Последствия хирургической травмы в связи с техническими погрешностями Последствия хирургической травмы в связи с техническими погрешностями Смерть от наркоза Смерть от наркоза Гемотрансфузионные осложнения и бездумная инфузионная терапия Гемотрансфузионные осложнения и бездумная инфузионная терапия Последствия лечения химиопрепаратами Последствия лечения химиопрепаратами Осложнения диагностических манипуляций Осложнения диагностических манипуляций

Врачебные ошибки В европейских клиниках расхождения клинического и патанатомического диагнозов - 15% В европейских клиниках расхождения клинического и патанатомического диагнозов - 15% В США – 5-е место в структуре смертности В США – 5-е место в структуре смертности В российских ЛПУ часто расхождения диагнозов не превышают 10%. В российских ЛПУ часто расхождения диагнозов не превышают 10%. («борьба за честь мундира»?)

Факторы, усугубляющие восприятие проблемы Низкое качество подготовки медицинских специалистов Низкое качество подготовки медицинских специалистов Катастрофическая демографическая ситуация Катастрофическая демографическая ситуация Удручающее состояние здоровья нации Удручающее состояние здоровья нации Изменение структуры заболеваемости Изменение структуры заболеваемости Необходимость реструктуризации системы здравоохранения Необходимость реструктуризации системы здравоохранения Новая волна роста показателей смертности, начиная с 2001 года. Новая волна роста показателей смертности, начиная с 2001 года.

ЗАНИЖЕННЫЙ % РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ Значение показателя расхождения диагнозов ниже 20 % в российских ЛПУ указывают на: Значение показателя расхождения диагнозов ниже 20 % в российских ЛПУ указывают на: Низкую квалификацию патологоанатома и судебно-медицинского эксперта Низкую квалификацию патологоанатома и судебно-медицинского эксперта Недобросовестность руководителя ЛПУ при оформлении отчетности Недобросовестность руководителя ЛПУ при оформлении отчетности Стремление скрыть грубые врачебные ошибки, ятрогенную патологию, внутрибольничное инфицирование и т.п. Стремление скрыть грубые врачебные ошибки, ятрогенную патологию, внутрибольничное инфицирование и т.п.

Что же происходит в действительности в здравоохранении Российской Федерации?

Российская Федерация 7 федеральных округов 89 субъектов

Исследование операционно- биопсийного материала 2000 г г г.

Исследование операционно- биопсийного материала

Исследование срочных биопсий 2000 г г г.

Исследование аутопсийного материала 2000 г г г.

Активность секционной работы На северо-западе и в Поволжье показатели прозекторской активности вдвое превышают таковые в других регионах (до 60% от числа умерших). На северо-западе и в Поволжье показатели прозекторской активности вдвое превышают таковые в других регионах (до 60% от числа умерших). Отмечено снижение числа аутопсий даже в Центральном федеральном округе. Отмечено снижение числа аутопсий даже в Центральном федеральном округе. Самые низкие показатели объема секционных исследований - в Уральском федеральном округе (менее 43%), особенно в сельских ЛПУ (менее 17%). Самые низкие показатели объема секционных исследований - в Уральском федеральном округе (менее 43%), особенно в сельских ЛПУ (менее 17%).

ОТМЕНА ВСКРЫТИЯ НЕ ДОПУСКАЕТСЯ «Досуточная» летальность «Досуточная» летальность Насильственная смерть Насильственная смерть Смерть беременной, роженицы и родильницы Смерть беременной, роженицы и родильницы Смерть ребенка до 1 года Смерть ребенка до 1 года Смерть от онкозаболевания, не подтвержденного морфологически при жизни Смерть от онкозаболевания, не подтвержденного морфологически при жизни Смерть от любого инфекционного заболевания Смерть от любого инфекционного заболевания

В 2002 году в РФ отмечено резкое увеличение числа выявленных ятрогений (2100 случаев в год). Возможные причины: - истинное увеличение числа ятрогений, - стремление к объективной информации, - новые нормативные документы, - смена поколений руководителей ЗО и их новая позиция - усиление вневедомственного контроля.

Число ятрогений в регионах Самые высокие цифры показателя на Дальнем востоке, в Сибири, на Урале (3% от числа вскрытий) Самые высокие цифры показателя на Дальнем востоке, в Сибири, на Урале (3% от числа вскрытий) Самые низкие в средней полосе России (0,3%) Самые низкие в средней полосе России (0,3%)

В структуре смертности, по данным вскрытий, доминируют: сердечно-сосудистые заболевания (40%), сердечно-сосудистые заболевания (40%), новообразования различной локализации и гистогенеза (12%), новообразования различной локализации и гистогенеза (12%), болезни органов пищеварения (11%). болезни органов пищеварения (11%). показатели инфекционных процессов и болезней органов дыхания в разных регионах отличаются выраженными колебаниями. показатели инфекционных процессов и болезней органов дыхания в разных регионах отличаются выраженными колебаниями.

Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов В среднем по России в последние годы % (с устойчивой тенденцией к снижению). В среднем по России в последние годы % (с устойчивой тенденцией к снижению). Нераспознанные смертельные осложнения 5%. Нераспознанные смертельные осложнения 5%. Рост этих цифр отмечен в Центральном и Уральском федеральных округах (до 18%). Рост этих цифр отмечен в Центральном и Уральском федеральных округах (до 18%). В приволжском, северо-западном, южном и дальне-восточном регионах процент расхождений снизился (менее 8%). В приволжском, северо-западном, южном и дальне-восточном регионах процент расхождений снизился (менее 8%). Отдельные ЛПУ показывают в отчетах нулевые цифры данного показателя. Отдельные ЛПУ показывают в отчетах нулевые цифры данного показателя.

Структура расхождений диагнозов

Главные причины расхождений диагнозов объективные трудности диагностики (38%) объективные трудности диагностики (38%) недостаточность обследования (20-22%) недостаточность обследования (20-22%) недоучет клинических данных (7-16%) недоучет клинических данных (7-16%) неправильная трактовка результатов лабораторных исследований (6%) неправильная трактовка результатов лабораторных исследований (6%)

Нераспознанные при жизни основные заболевания (%) по классам болезней МКБ-10

Частота посещения клиницистами аутопсий (%) %

Клинико-анатомические конференции Главная цель - повышение качества лечебно-диагностического процесса на основе коллективного анализа наблюдений и проблем. Главная цель - повышение качества лечебно-диагностического процесса на основе коллективного анализа наблюдений и проблем. На все ЛПУ страны приходится всего 8 тысяч конференций в год. На все ЛПУ страны приходится всего 8 тысяч конференций в год. Ежегодно подвергается разбору не более 12 тысяч наблюдений. Ежегодно подвергается разбору не более 12 тысяч наблюдений.

Кадровая ситуация в патологоанатомической службе Служба, облеченная контролирующими функциями, укомплектована врачами на 34-48% в разных федеральных округах. Служба, облеченная контролирующими функциями, укомплектована врачами на 34-48% в разных федеральных округах. Лаборантами-гистологами на 38-54%. Лаборантами-гистологами на 38-54%. 35% сотрудников уже достигли пенсионного возраста. 35% сотрудников уже достигли пенсионного возраста.

Необходимо задуматься о стратегии развития отрасли, ее материально- технической базе, формах организации службы, создании региональных прозекторских комиссий для анализа сложных и конфликтных случаев, принципах отношений патологов с клиницистами и руководителями ЛПУ, а также о кадровой политике.