ГОУ ВПО Р ОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ О ТДЕЛЕНИЕ НЕФРОЛОГИИ Клинический случай развития системной красной волчанки на фоне муковисцидоза А.С. Литвинов Н.А. Садовничая Зав. отделением, проф., д.м.н. М.М. БАТЮШИН

О БЩИЕ ДАННЫЕ Пациентка Р., 22 лет, находилась на обследовании и лечении в нефрологическом отделении Клиники РостГМУ с по г.

Л ИТЕРАТУРНАЯ СПРАВКА Муковисцидоз (синоним: кистозный фиброз). Это аутосомно- рецессивная болезнь, в основе патогенеза которой лежит нарушение транспорта ионов СI- и Na+ через клеточные мембраны. Ген муковисцидоза детерминирует синтез белка, называемого муковисцидозным трансмембранным регулятором проводимости. Патогенез болезни обусловлен тем, что при отсутствии синтеза первичного продукта гена (трансмембранного регулятора) нарушается транспорт хлоридов в эпителиальных клетках. Это приводит к избыточному выведению хлоридов, следствие чего - гиперсекреция густой слизи в клетках эндокринной части поджелудочной железы, эпителии бронхов, слизистой оболочки ЖКТ. Выводные протоки поджелудочной железы закупориваются, слизь не выводится, образуются кисты (отсюда второе название муковисцидоза - кистозный фиброз). Ферменты поджелудочной железы не поступают в просвет кишечника. Гиперпродукция слизи в бронхиальном дереве ведёт к закупорке мелких бронхов и последующему присоединению инфекции. Подобные процессы развиваются в придаточных пазухах, в канальцах семенников

Л ИТЕРАТУРНАЯ СПРАВКА ПРОДОЛЖЕНИЕ Клинически болезнь проявляется в четырёх формах (иногда в одной и той же родословной по нескольку форм) с большим размахом клинического полиморфизма - от врождённых состояний до лёгких форм у взрослых. Мекониевый илеус новорождённых - врождённая форма болезни, характеризующаяся избыточным заполнением кишечника густым меконием к моменту рождения. В первые дни внеутробной жизни болезнь проявляется признаками полной кишечной непроходимости, которая трудно разрешается без оперативного вмешательства. Врождённая форма встречается редко - не более 1% всех случаев. Кишечная форма начинается в раннем детском возрасте, часто после перевода ребёнка на искусственное вскармливание из-за недостаточности панкреатических ферментов. Нарушение пищеварения ведёт к сниженному питанию, отставанию в развитии, обильному зловонному стулу, светлому, с большим количеством жира. Живот у детей всегда вздут. Со временем в патологический процесс вовлекается печень (жировая инфильтрация, холестатический гепатит, цирроз). Частота кишечной формы составляет 5-10% общего числа больных муковисцидозом. Бронхолёгочная форма обусловлена гиперпродукцией вязкого секрета в бронхолёгочной системе. Первые клинические проявления отмечаются на фоне перенесённой острой респираторной инфекции. Вязкий секрет приводит к обструктивному синдрому, присоединению вторичной инфекции. Рецидивирующий хронический инфекционно-воспалительный процесс осложняется гнойно-обструктивным бронхитом, тяжёлыми пневмониями, возникающими несколько раз в год. К вторичным изменениям относятся бронхоэктазы, эмфизема, пневмосклероз, лёгочное сердце. В бронхиальном содержимом в основном выявляются синегнойная палочка, золотистый стафилококк и гемофильная палочка, нередко в ассоциации. Флора часто устойчива к антибиотикам. Дети умирают от тяжёлой дыхательной и сердечной недостаточности. Бронхолёгочная форма встречается у 15-20% всех больных муковисцидозом. Смешанная (лёгочно-кишечная) форма - наиболее распространённая (65-75% всех больных муковисцидозом). При этом варианте клинической картины отмечается сочетание кишечных и бронхолёгочных симптомов разной выраженности.

Ж АЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Общая слабость Пастозность лица Отеки нижних конечностей (+++) Периодически появляющиеся высыпания на коже лица по типу «бабочки», не связанные с инсоляцией, временем года «Летучие» боли в коленных, тазобедренных суставах, не связанные с физической нагрузкой Снижение концентрации внимания, утомляемость

А НАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ С 1991 года страдает муковицидозом, смешанная форма, тяжелое течение. Обнаружен дефект в 7-й хромосоме (7q31-32) в виде делеции 3 пар нуклеотидов, ведущие к отсутствию аминокислотного остатка в 508-м положении (мутация - AF508) полипептидной цепи. (отделение медицинской генетики РДК г. Москва) Постоянно принимает ацетилцистеин, ингаляционную терапию пульмозимом, курсы антибактериальной терапии в течение 2-3 недель ежегодно (фторхинолоны, пенициллины, сульфаниламиды)

А НАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОДОЛЖЕНИЕ В 2006 году впервые появилась розовая «бабочка» на щеках и переносице Разгибательная контрактура в локтевых суставах, Ограничение разгибания в межфаланговых суставах кистей Небольшое утолщение в области среднего межфалангового сустава 3 пальца правой кисти

А НАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОДОЛЖЕНИЕ Снижение уровня С3-С4 комплемента Повышения уровня С-реактивного белка Повышение антинуклеарного фактора Повышение титра антител к нативной ДНК, Повышение уровня криопротеинов Ускорения СОЭ до 70 мм/час БЫЛ ПОСТАВЛЕН ДИАГНОЗ: СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА НА ФОНЕ МУКОВИСЦИДОЗА. НАЗНАЧЕН ПРЕДНИЗОЛОН 15 МГ/СУТКИ

ПУНКЦИОННОЙ НЕФРОБИОПСИИ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ

А НАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЗАВЕРШЕНИЕ С января 2010 года ВПЕРВЫЕ появилась массивная протеинурия до 3,5 г/л – в разовой порции мочи и до 6 г/сутки – по данным исследования суточной протеинурии Отеки нижних конечностей (++) «бабочка», не связанная с инсоляцией, временем года «Летучие» боли в коленных, тазобедренных суставах, не связанные с физической нагрузкой Снижение концентрации внимания, утомляемость

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основной : Системная красная волчанка, кожно-суставная форма, средней степени активности. Осложнения основного : Люпус-нефрит, не исключено наличие токсического поражения почек по типу хронического лекарственного нефрита (тубулоинтерстициального), вызванного длительным приемом антибиотиков Фоновый : Муковисцидоз, смешанная форма (легочно-кишечная), средне-тяжелое течение

К ЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, СИСТЕМНАЯ ГЕМОДИНАМИКА, ММ РТ. СТ.

К ЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Л АБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА I ЭТАП, ОАК

Л АБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА I ЭТАП, ОАМ

Д ИНАМИКА ПРОТЕИНУРИИ

Л АБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА I ЭТАП, БИОХИМИЯ КРОВИ

Л АБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, II ЭТАП CD3 – 83% CD19 – 11% IgA – 2,17 g/l IgM – 1,02 g/l IgG – 8,94 g/l ЦИК - 41 у.е. НСТ-тест нейтр.: Спонт. 72 у.е. Стим. 160 у.е. К-стим. 2,2 у.е. CD3 – 81% CD19 – 10% IgA – 2,64 g/l IgM – 0,98 g/l IgG – 7 g/l ЦИК - 39 у.е. НСТ-тест нейтр.: Спонт. 108 у.е. Стим. 172 у.е. К-стим. 1,6 у.е. Иммунограмма 1Иммунограмма 2

Л АБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, II ЭТАП, ИММУНОЛОГИЯ Антитела к нативной ДНК – Антитела к денатурированной ДНК – Антитела к кардиолипину – Волчаночный антикоагулянт – незначительно С-реактивный белок – 12 г/л С3-С4 комплемент

Л АБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, II ЭТАП, ПРОТЕИНОГРАММА, %

Л АБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, II ЭТАП Нарушений липидного спектра крови не выявлено на всем протяжении наблюдения пациентки

И НСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, I ЭТАП УЗИ почек и мочевого пузыря – диффузные изменения паренхимы почек, грубых структурных дефектов не выявлено УЗТС сосудов почек – показатели кровотока в нормальных пределах, признаков стеноза почечных артерий, нарушения кровотока по артериям паренхимы нет ЭКГ – синусовый ритм, норма R-ОГК – легкие без инфильтративных теней, норма.

П УНКЦИОННАЯ НЕФРОБИОПСИЯ

И НСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, II ЭТАП ПУНКЦИОННАЯ НЕФРОБИОПСИЯ 1. Светооптически: 29 клубочков, 3 гиалинизировано, увеличены в размерах, дольчатого вида, часть из них сближена, диффузное утолщение капилляров клубочков, расширение мезангиального матрикса с его интерпозицией, пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток, сращение капиллярных петель между собой и с капсулой Боумена, облитерация просвета части капилляров, единичные гиалиновые тромбы, очаги фибриноида в стенках капилляров клубочка, в более 50% клубочков пролиферация париетального эпителия капсулы Боумена, с формированием полулуний и жировая дистрофия эпителия извитых канальцев. Фокусы их артофии, субкапсулярные фокусы светлоклеточной трансформации эпителия проксимальных канальцев, умеренно выраженный ТИН с фиброзом интерстиция. Дистрофия и повреждение эндотелиальных и гладкомышечных клеток стенок междольковых артерий, аркадной артерии

И НСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, II ЭТАП ПУНКЦИОННАЯ НЕФРОБИОПСИЯ 1. Иммуногистохимия: 10 клубочков IgA, IgG, IgM, C3,C1q – интенсивное хлопьевидное свечение вдоль базальных мембран капилляров, в мезангиуме и парамезангиально. Фибриноген – интенсивное свечение в интерстиции, умеренное вдоль базальных мембран капилляров клубочка.

И НСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, II ЭТАП, ЗАКЛЮЧЕНИЕ морфологическая картина соответствует люпус-нефриту IgG/A субклассу

З АКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Основной : Системная красная волчанка, кожно-суставная форма, I-II степени активности (на фоне постоянно проводимой иммуносупрессивной терапии) Осложнения основного : Люпус-нефрит IV-G (A) класса (нефробиопсия от г.: морфологическая форма: диффузный активный глобальный эндокапиллярный и экстракапиллярный гломерулонефрит с субэндотелиальными и субэпителиальными депозитами, дистрофия и атрофия эпителия канальцев), активная форма, нефротический синдром. Хроническая болезнь почек 2 стадии. Вторичная нефрогенная артериальная гипертензия II стадии, 2 степени, риск 2 (умеренный) Фоновый: Муковисцидоз, смешанная форма (легочно- кишечная), средне-тяжелое течение, стойкая ремиссия Сопутствующий: Хронический тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза (пиелонефрит, цистит) неуточненного бактериального агента в стадии клинико- лабораторного обострения, на фоне длительной иммуносупрессивной терапии.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ Солю-медрол 500 мг х3 – пульс-терапия Селл-септ 500 мг х2 – длительно Метипред 24 мг – длительно Нолипрел-А-форте – постоянно Курантил 75 мг – длительно

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!