1 Внутриматочные средства (ВМС)

2 Распространенность ВМС в мире Источник: Treiman et al миллионов пользователей во всем мире

3 Выделяющие медь: Copper T 380A Nova T ® Multiload 375 Выделяющие прогестин: Progestasert ® LevoNova ® (LNG-20) Mirena ® Типы ВМС, насыщенных медицинскими препаратами

4 Выделяющие медь ВМС: Механизм действия Влияют на репродуктивный процесс, прежде чем яйцеклетка достигнет полости матки Сгущает цервикальную слизь (чисто прогестиновые) Влияют на способность сперматозоидов проходить через полость матки Изменяют выстилающий эндометрий

5 ВМС: Контрацептивные преимущества Высокая эффективность(0,6-0,8 1 беременностей на 100 женщин в течение первого года применения для Copper T 380A) Немедленный эффект Длительный срок действия (до 10 лет защиты для ВМС Copper T 380A) Метод не связан с половым актом Немедленный возврат фертильности после удаления ВМС Метод не влияет на грудное вскармливание 1 Trussell et al 1998.

6 ВМС: Контрацептивные преимущества (продолжение) Мало побочных эффектов После повторного визита пациентка может не приходить в клинику, если не возникают проблемы Нет необходимости в создании запаса препарата ВМС могут вводиться специально подготовленным немедицинским персоналом Недорогой метод (ВМС Copper T 380A)

7 ВМС: Неконтрацептивные преимущества Уменьшают менструальные боли (только прогестиновые) Уменьшают менструальное кровотечение (только прогестиновые) Уменьшают риск эктопической беременности (кроме Progestasert ® )

8 ВМС: Недостатки Перед введением ВМС требуется гинекологический осмотр и рекомендуется обследование на ЗППП Медработник должен пройти специальную подготовку для введения и удаления ВМС Пациентка должна проверять нити ВМС после менструации, если она сопровождалась болями, схватками или мажущими кровянистыми выделениями Женщина не может сама прекратить использование метода (нуждается в помощи медицинского работника)

9 ВМС: Недостатки (продолжение) Усиление менструальных кровотечений и болей в первые несколько месяцев (только для медьсодержащих ВМС) Возможна спонтанная экспульсия ВМС Редко (< 1/1000 случаев) случается перфорация матки во время введения ВМС Не предотвращает риска эктопической беременности (особенно Progestasert) Могут увеличить риск развития ВЗОТ с последующим бесплодием у женщин, относящихся к группе риска заражения ЗППП

10 Кто может использовать ВМС Женщины во все периоды репродуктивного возраста и с любым количеством беременностей в анамнезе, которые: Желают иметь высокоэффективную, долгосрочную защиту от беременности Кормят грудью Недавно родили и не кормят грудью Недавно перенесли аборт Подвержены малому риску заражения ЗППП Могут забыть о ежедневном приеме таблеток Предпочитают не использовать гормональные методы или не должны их использовать Нуждаются в немедленной контрацепции

11 ВМС: Кто не должен использовать (ВОЗ класс 4) ВМС не должны применяться в тех случаях, когда женщина: Беременна (установленная или предполагаемая беременность) Имеет необъяснимые вагинальные кровотечения, до тех пор, пока не установлена причина и, в случае серьезных проблем, пациентка не вылечена Имеет или недавно перенесла ВЗОТ Имеет острые гнойные выделения Имеет деформированную полость матки Имеет злокачественную трофобластическую опухоль Имеет установленный тазовый туберкулез Имеет рак половых органов Имеет активную инфекцию половых путей (вагинит, цервицит) Источник: WHO 1996.

12 ВМС: Состояния, требующие осторожности (ВОЗ класс 3) ВМС не рекомендуются к применению, за исключением тех случаев, когда более подходящие методы неприемлемы или недоступны, в тех случаях, когда женщина имеет: Доброкачественную трофобластическую опухоль Более одного сексуального партнера Партнера, который имеет более одного сексуального партнера Источник: WHO 1996.

13 ВМС: Кому может быть необходимо дополнительное консультирование Женщинам, имеющим следующие проблемы: Цервикальный стеноз Анемия (гемоглобин < 90 г/л или гематокрит < 27) Болезненные менструации Простые вагинальные инфекции (кандидоз или бактериальный вагиноз) без цервицита Симптомный порок клапана сердца

14 Когда вводить ВМС В любой день менструального цикла, если есть твердая уверенность, что пациентка не беременна С 1-го по 7-й дни менструального цикла После родов: сразу же после родов, в течение 48 часов после родов, спустя 4-6 недель после родов, или спустя 6 месяцев после родов, если применяет МЛА После аборта (немедленно или в течение первых 7 дней), если нет признаков инфекции малого таза

15 ВМС: Инструкции по профилактике инфекции До введения: Вымойте руки до гинекологического осмотра пациентки. Вымойте область наружных гениталий в случае видимого загрязнения. Наденьте глубоко дезинфицированные перчатки на обе руки. Подготовьте ВМС в стерильном пакете к введению. Тщательно дважды обработайте антисептиком цервикальный канал и влагалище. Применяйте технику введения ВМС без касания.

16 ВМС: Инструкции по профилактике инфекции (продолжение) После введения: Проведите обеззараживание всех загрязненных инструментов. Безопасно удалите обеззараженные отходы. Вымойте руки после снятия хирургических перчаток.

17 Введение ВМС: Метод вытягивания (2) Извлеките трубку аппликатора (1) Держите стержень Источник: PATH and Population Council 1989.

18 ВМС: Типичные побочные эффекты Выделяющие медь ВМС: Усиленные менструальные кровотечения Нерегулярные или обильные вагинальные кровотечения Спазматические боли в период между менструациями Усиленные менструальные боли и спазмы Вагинальные выделения Выделяющие прогестин ВМС: Аменорея или очень незначительное менструальное кровотечение / мажущие выделения

19 ВМС: Возможны другие проблемы Потеря нитей Незначительное увеличение риска инфекции органов малого таза (в течение 20 дней после введения) Перфорация матки (случается редко) Спонтанная экспульсия Риск эктопической беременности Риск спонтанного аборта (выкидыша) Партнер может возражать против ощущения нитей

20 ВМС: Немедленное постплацентарное введение Необходимо обучение и консультирование, проведенные до родов Исключает дополнительный риск инфекции, кровотечения или перфорации Удобно для пациентки Экономично

21 ВМС: Уровень спонтанных экспульсий при постплацентарном введении Источник: Theiry, Van Kets and Van der Pas 1985.

22 ВМС: Инструкции пациентке ВМС эффективно немедленно. Возможна самопроизвольная экспульсия ВМС, особенно в течение первых нескольких месяцев. В течение первых нескольких дней возможны кровотечения или мажущие выделения. Менструальные кровотечения могут изменяться в зависимости от типа ВМС. ВМС может быть удалено в любое время по желанию пациентки. Однако ВМС надежно и эффективно в течение (количество лет), если вы используете (тип ВМС). ВМС не обеспечивает защиту от ЗППП (например, ВГВ, ВИЧ/СПИД)

23 ВМС: Инструкции пациентке (продолжение) Вернитесь к врачу на осмотр по окончании первой менструации после введения ВМС, спустя 4-6 недель после введения. В течение первого месяца после введения проверяйте нити ВМС несколько раз, особенно после менструации. По прошествии первого месяца следует проверять нити только в том случае, если у вас: спазматические боли в нижней части живота, мажущие выделения между менструациями или после полового акта, или боль после полового акта (или если ваш партнер испытывает дискомфорт во время полового акта).

24 ВМС: Общая информация ВМС Copper T 380A необходимо извлечь через 10 лет, однако это может быть сделано и раньше по желанию пациентки. Следует обратиться к врачу в случае, если: нити ВМС нельзя нащупать, ощущается твердая часть ВМС, произошла экспульсия ВМС, или не было менструации в положенное время. Необходимо применять презервативы, если есть опасность заражения ЗППП.

25 Настораживающие признаки для пользователей ВМС Необходимо посетить врача, если у вас возникли следующие проблемы: Задержка менструации с симптомами беременности (тошнота, болезненность молочных желез и т.д.) Продолжающиеся или спазматические боли в нижней части живота, особенно если они сопровождаются плохим самочувствием с ощущением жара или озноба (симптомы указывают на возможную инфекцию органов малого таза) Нити спирали отсутствуют или при проверке нащупывается пластмассовый кончик ВМС. Вы или ваш партнер стали вести половую жизнь с более чем одним партнером. ВМС не защищает от ЗППП (например, ВГВ, ВИЧ/СПИД).

26 ВМС: Оказание помощи при вагинальных кровотечениях Успокойте пациентку, объяснив, что обычно менструации усиливаются с введением ВМС, что между менструациями возможны кровотечения или мажущие выделения, особенно в первые несколько месяцев. Оцените вероятность других причин и при необходимости направьте на лечение. Если другие причины отсутствуют, проведите лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (например, ибупрофен) в течение 5-7 дней. Обсудите с пациенткой варианты и согласитесь на удаление ВМС, если пациентка того пожелает.

27 ВМС: Оказание помощи при спазматических болях Успокойте пациентку, объяснив, что причиной спазм и болей (дисменорея) может быть ВМС, особенно в первые несколько месяцев после введения. Оцените вероятность других причин и при необходимости направьте на лечение. Если другие причины отсутствуют, назначьте ацетаминофен или ибупрофен ежедневно с начала менструальных циклов. Обсудите с пациенткой варианты и согласитесь на удаление ВМС, если пациентка того пожелает.

28 Оказание помощи при жалобах партнера на ощущение нитей ВМС Обсудите обеспокоенность пациентки или пары, убедите ее/их в том, что это несложная проблема, и что вмешательство будет требоваться только в том случае, если эта проблема доставляет серьезное беспокойство Осмотрите пациентку, чтобы убедиться в том, что не произошла частичная экспульсия ВМС. Если ВМС на месте, может быть оказана следующая помощь: можно подрезать нити, или удалить ВМС, если пациентка того пожелает.

29 Оказание помощи при жалобах партнера на ощущение нитей ВМС (продолжение) Если вы подрезаете нити: Подрежьте нити так, чтобы они были на одном уровне в цервикальным зевом. Объясните пациентке, что нити ВМС сейчас находятся у входа в цервикальный зев, и она не сможет больше проверять их наличие. Сделайте запись в истории болезни, что нити ВМС были подрезаны вровень с шейкой матки (важная информация для последующих наблюдений пациентки и удаления ВМС в будущем).

30 ВМС: Показания для удаления ВМС По желанию пациентки По окончании рекомендуемого срока использования ВМС. Для Copper Т 380A – 10 лет При изменении сексуального поведения (переход в группу повышенного риска): следует рассмотреть дополнительное применение барьерного метода (презервативы) или удалить ВМС. Если пациентка лечится по поводу ЗППП или имеет установленную инфекцию органов малого таза. Наступление менопаузы

31 ВМС: Типичные медицинские барьеры при оказании контрацептивных услуг Введение только во время менструации Ограничение по возрасту (моложе или старше рекомендуемого возраста) Ограничение по количеству родов в анамнезе (менее двух живых детей) Семейный статус, требование согласия супруга Неправильные «противопоказания» (сразу после родов, заболевание клапанов сердца) Процессуальные преграды (слишком много предварительных или последующих визитов) Кто может оказывать услуги (только врач) Предубеждения медицинского работника (не рекомендует применение отдельных методов контрацепции)