Стандарты оказания нефрологической помощи населению РФ Н.Н.Хасабов, К.Я.Гуревич, А.В.Смирнов Москва 1декабря 2011г

стандарт В России Приказом Минздравсоцразвития 410н от 11 августа 2008 г. «Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи»

Назначение Стандарта Указать модель пациента (описание «типового» случая), область и условия применения стандарта (диагнозы, амбулаторные или стационарные условия, длительность лечения и т. д.), способ лечения с указанием конкретных рекомендаций по использованию технических и медикаментозных средств. Стандарт предназначен для обязательного исполнения в системе здравоохранения

Структура Стандарта медицинской помощи Типовой стандарт может включать в себя следующие главы: а) указание вида медицинской помощи (первичная медико- санитарная, специализированная, скорая), при котором используется Стандарт; б) перечень диагностических медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления; в) перечень лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления; г) перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз; д) перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения (включая импланты, эндопротезы и т. д.); е) перечень компонентов крови и препаратов с указанием количества и частоты их предоставления; ж) перечень диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества и частоты его предоставления

Многообразие моделей оплаты медицинской помощи определяется сочетанием 3-х основных харкатеристик: связь между результатами деятельности медицинской организации и объемом финансирования; метод возмещения расходов; уровень агрегирования единицы объема деятельности медицинского учреждения, подлежащей оплате.

Связь между результатами деятельности медицинской организации и объемом финансирования Существует два основных и наиболее общих подхода к финансированию медицинских учреждений: оплата медицинского учреждения по смете его расходов (содержание медицинского учреждения) К недостаткам сметного финансирования относятся: отсутствие стимулов для снижения издержек и повышения качества медицинской помощи. При этом могут возникать стимулы для расширения используемых ресурсов (например, увеличение количества коек и медицинского персонала). оплата медицинского учреждения по смете его расходов (содержание медицинского учреждения) К недостаткам сметного финансирования относятся: отсутствие стимулов для снижения издержек и повышения качества медицинской помощи. При этом могут возникать стимулы для расширения используемых ресурсов (например, увеличение количества коек и медицинского персонала). оплата медицинскому учреждению за определенные результаты его работы оплата медицинскому учреждению за определенные результаты его работы Сметное финансирование несовместимо с функционированием в системе ОМС.

Метод предварительной оплаты включает в себя: тарифы на оказание медицинской помощи, закрепленные в тарифном соглашении; планируемые объемы оказываемой медицинской помощи; показатели, характеризующие качество оказываемых услуг и/или конечные общественно значимые результаты деятельности медицинских организаций. Этот метод в большей степени способствуют оптимизации уровня оказываемых услуг, повышению эффективности и сдерживанию роста расходов медицинских учреждений.

Детализированная оплата (стандарт) Снижаются стимулы к достижению конечных результатов: объем предоставленной помощи становится более важным, чем успешное завершение лечения заболеваний, а тем более их профилактика. Формируются стимулы для «манипулирования диагнозами», когда незначительное изменение диагноза может привести к существенному увеличению объема предоставляемой помощи и, соответственно, ее оплаты. Возникает риск экономии на качестве и сокращения объема предоставляемых услуг, в особенности в отношении лечения трудных и запущенных случаев, требующих больших финансовых затрат.

Метод возмещения расходов Существует два метода возмещения расходов медицинских организаций: методы ретроспективной и предварительной (перспективной) оплаты. Метод ретроспективной оплаты предполагает оплату фактически выполненных объемов медицинской помощи. Данный метод может как предусматривать планирование или ограничение объемов оказываемой помощи. Его использование создает стимулы для необоснованного наращивания объемов деятельности медицинских учреждений и не способствует сдерживанию роста расходов на здравоохранение. Вместе с тем создаются стимулы для увеличения доступности и качества медицинской помощи для пациентов

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Статья 19. Право граждан на выбор врача и медицинской организации 1. При оказании гражданину (за исключением граждан, особенности обеспечения медицинской помощью которых установлены статьей 39 настоящего Федерального закона) медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляется право на: 1) выбор медицинской организации, оказывающей первичную медико- санитарную помощь, осуществляется не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В указанной медицинской организации гражданин может осуществлять выбор врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения медицинской организации) в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; Т.о., больной будет выбирать место лечения!

Статья 34. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи 6. Стандарт медицинской помощи разрабатывается с учетом номенклатуры медицинских услуг, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Объем выполнения стандарта медицинской помощи определяется протоколом лечения. 7. Протоколом лечения является нормативный документ, определяющий требования к объему выполнения стандарта медицинской помощи пациенту в медицинских организациях, содержащий комплекс выстроенных в определенной последовательности медицинских услуг при определенном состоянии или заболевании, в зависимости от вида оказываемой медицинской помощи, условий и формы ее оказания. 8. Порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи и протоколы лечения обязательны для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями. 9. Порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи и протоколы лечения утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Будут порядок, протокол и стандарт лечения, утвержденные на федеральном уровне!

Статья 75. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи 1. Правительство Российской Федерации утверждает Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на три года и ежегодно рассматривает доклад о ее реализации, представляемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 2. В рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи бесплатно предоставляется первичная медико- санитарная (включая неотложную), специализированная и скорая медицинская помощь, а также паллиативная помощь в медицинских организациях. 4. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи определяет нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, источники финансового обеспечения, а также порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь, способы ее оплаты. 5. В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусматриваются порядок, условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи. 6. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи включает базовую программу обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. Мед.помощь будет оказываться через систему ОМС, предусматриваются критерии качества!

29 ноября 2010 года N 326-ФЗ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПринятГосударственной Думой 19 ноября 2010 года ОдобренСоветом Федерации 24 ноября 2010 года Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Президент Российской Федерации Д.МЕДВЕДЕВ Москва, Кремль29 ноября 2010 года N 326-ФЗ

Статья 15. Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования 1. Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом: 1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. 2. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. В работе ОМС участвуют мед.организации любой формы организационно-правовой формы, на основе уведомления!

Статья 30. Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 1. Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. 2. Тарифы на оплату медицинской помощи должны устанавливаться соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников. 3. Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом, - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Методика расчета тарифов утверждается на федеральном уровне, тарифы устанавливаются с участием мед.ассоциаций (союзов).

Глава 7. ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 6. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях: 1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; 2) новообразования; 3) болезни эндокринной системы; 4) расстройства питания и нарушения обмена веществ; 5) болезни нервной системы; 6) болезни крови, кроветворных органов; 7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; 8) болезни глаза и его придаточного аппарата; 9) болезни уха и сосцевидного отростка; 10) болезни системы кровообращения; 11) болезни органов дыхания; 12) болезни органов пищеварения; 13) болезни мочеполовой системы; 14) болезни кожи и подкожной клетчатки; 15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; 16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; 17) врожденные аномалии (пороки развития); 18) деформации и хромосомные нарушения; 19) беременность, роды, послеродовой период и аборты; 20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период. Наш пункт, конечно, самый счастливый!

Что надо сделать (доделать) Порядок оказания нефрологической помощи Кто Кто Где Где Какими штатами Какими штатами На каком оборудовании На каком оборудовании В каких условиях В каких условиях Стандарты нефрологической помощи Лечение больных в 3-4 стадии ХБП Лечение больных в 3-4 стадии ХБП Лечение больных диализными методами Лечение больных диализными методами Протоколы нефрологической помощи Рекомендации по проведению ГД, ГДФ, ПД Рекомендации по проведению ГД, ГДФ, ПД Лечение основных синдромов ХБП Лечение основных синдромов ХБП Разработка методики и рассчет тарифов Критерии качества лечения Подготовлено Предстоит сделать

Перечень стандартов лечения больных диализными методами 1.Процедура гемодиализа (ГД) 2.Экстренное начало лечения ГД 3.Амбулаторное ведение больного на ГД 4.Вводный период перитонеального диализа (ПД) 5.Амбулаторное ведение больного на ПД 6.Лечение инфекционных осложнений ПД 7.Лечение острого почечного повреждения

Протоколы оказания помощи нефрологическим больным Проведение процедуры гемодиализа Проведение перитонеального обмена Лечение анемии у больного, получающего гемо- или перитонеальный диализ Профилактика и лечение костно-минеральных нарушений у больного, получающего гемо- или перитонеальный диализ Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний у больного, получающего гемо- или перитонеальный диализ Диета и лечения нарушений питания у больного, получающего гемо- или перитонеальный диализ Профилактика и лечение интрадиализных осложнений у больного, получающего лечение гемодиализом Профилактика и лечение артериальной гипертензии у больного, получающего гемо- или перитонеальный диализ Профилактика и лечение инфекционных осложнений перитонеального диализа Профилактика и лечение больных с вирусными заболеваниями, передающимися через кровь

Возможные критерии качества лечения больных на ГД Процент достижения целевой дозы Процент целевой длительности сессии Процент целевого числа сеансов в нед Процент АВФ/АВП/СК Процент высокопоточного ГД Процент ГДФ Процент достижения целевого Hb Процент достижения целевого Ca Процент достижения целевого P Процент достижения целевого PTH

Возможные критерии качества лечения больных на ПД Процент достижения целевой дозы Процент аппаратного ПД Процент применения биосовместимого диализного раствора Процент достижения целевого Hb Процент достижения целевого Ca Процент достижения целевого P Процент достижения целевого PTH Частота инфекций места выхода катетера/туннельной инфекции Частота диализных перитонитов

Предложение в резолюцию 1.До 1 января 2012 г. (?) представить в МЗСР РФ: Порядок оказания медицинской помощи нефрологическим больным Порядок оказания медицинской помощи нефрологическим больным Стандарты оказания медицинской помощи нефрологическим больным Стандарты оказания медицинской помощи нефрологическим больным Протоколы оказания медицинской помощи нефрологическим больным Протоколы оказания медицинской помощи нефрологическим больным Методику расчета тарифов и тарифы на оказание медицинской помощи нефрологическим больным Методику расчета тарифов и тарифы на оказание медицинской помощи нефрологическим больным Критерии оценки качества оказания медицинской помощи нефрологическим больным Критерии оценки качества оказания медицинской помощи нефрологическим больным