Небрежно или неграмотно проведенное вскрытие и неверно оформленный патологоанатомический диагноз наносят больший вред, чем отказ от проведения вскрытия Одинаково опасны патологоанатом - судья и патологоанатом - адвокат клинициста Правильная формулировка клинического диагноза может спасти жизнь данному пациенту, а патологоанатомического – будущих пациентов

Диагноз (от греч. распознать) это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней

Диагноз является результатом и интегральным показателем работы врача (клинициста или патологоанатома), документальным свидетельством уровня его профессиональной квалификации На основании анализа диагнозов делается заключение о качестве оказания медицинской помощи, решаются юридические вопросы и вопросы страховой медицины, формируется статистика заболеваемости и смертности

Рубрика «Основное заболевание» По МКБ-10, «Основное заболевание» это одна или несколько нозологических единиц, по поводу которых проводилось обследование или лечение во время последнего эпизода обращения за медицинской помощью В случае летального исхода основное заболевание это одна или несколько нозологических единиц, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к смерти больного

В процессе лечения больного диагноз основного заболевания может меняться, причем неоднократно Не допускается указание в качестве основного заболевания тех нозологических единиц, которые были диагностированы на более ранних этапах оказания медицинской помощи и не оказали влияния на текущий эпизод лечебно-диагностического процесса или, в случае летального исхода, не явились причиной смерти

Комбинированные основные заболевания (конкурирующие, сочетанные болезни, основное и фоновое заболевания – более 60% диагнозов) Фоновое заболевание это нозологическая форма (заболевание, травма, реже синдром), которая патогенетически (но не этиологически) связана с основным заболеванием, явилась одной из причин его развития (включившись в его патогенез), впоследствии отягощала течение и способствовала возникновению смертельных осложнений (в случае летального исхода)

Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы всегда развернутые, комплексные, включающие все известные в данном конкретном случае клинико-лабораторные (для патологоанатомического диагноза, прежде всего, морфологические) и другие данные

ВИЧ-инфекция, являясь сложнейшей медико-социальной проблемой, включающей, помимо болезни и смерти миллионов людей, экономические и политические аспекты, приобрела всемирный характер и создала реальную угрозу развитию большинства стран мира.

1. Стадия инкубации. 2. Острая ВИЧ-инфекция: 2А- острая инфекция бессимптомная 2Б- острая инфекция с вторичными инфекциями 2В- острая инфекция с оппортунистическими инфекциями 3. Субклиническая стадия (латентная). 4.Стадия вторичных заболеваний: 4А- потеря массы менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы.

- 4Б - потеря массы более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес; локализованная саркома Капоши. - 4В - кахексия; генерализованные грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии. 5.. Терминальная стадия.

Кандидоз трахеи, бронхов, лёгких, пищевода. Кокцидиодомикоз (диссеминированный или внелёгочный). Криптококкоз внелёгочный. Криптоспоридиаз Цитомегаловирусная инфекция Инфекция вирусом простого герпеса Прогрессирующая деменция, приводящая к затруднению в повседневной деятельности. «Синдром истощения» Гистоплазмоз (диссеминированный или внелёгочный). Изоспориаз кишечника

Саркома Капоши. Лимфома Бёркита. Иммунобластная саркома. Лимфома мозга первичная. Микобактериозы, вызванные М. Avium-intracellulare или M. Kansassii или другими атипичными микобактериями (диссеминированные или с поражениями вне лёгких, кожи, шейных или воротных лимфоузлов). Туберкулез внелёгочный. Салмонеллезная (но не тифо-паратифозная) возвратная септецемия. Пневмоцистная пневмония. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. Токсоплазмоз мозга

Основные вторичные заболевания ВИЧ-инфекции 1. Туберкулёз 2. Микобактериозы 3. Цитомегаловирусная инфекция 4. ВПГ-инфекция 5. Кандидоз 6. Пневмоцистоз 7. Токсоплазмоз 8. Саркома Капоши 9. Лимфомы неходжкинские 10. Кокцидиомикоз 11. Криптококкоз 12. Криптоспородиоз 13. Гистоплазмоз

B20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней B20.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции B20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций B20.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания B20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций B20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза B20.5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов B20.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii B20.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций B20.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней B20.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней

B21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований B21.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Калоши B21.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Бёркитта B21.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом B21.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей B21.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований B21.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований B21.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований

B22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней B22.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии B22.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита B22.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома B22.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках

B23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний B23.0 Острый ВИЧ-инфекционный синдром B23.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии B23.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках B23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная

F02.4 Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B22.0) R75 Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ] Z11.4 Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] Z20.6 Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] Z21 Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] Z71.7 Консультирование по вопросам, связанным с вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] Z83.0 В семейном анамнезе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

ВИЧ - носительство ВИЧ - сопутствующее или фоновое заболевание ВИЧ - основное заболевание

Основное заболевание : ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (4Б, 4В, 5 стадии) дата выявления ВИЧ CD4 Т-лимфоцитов морфология иммунной системы Вторичные заболевания: СПИД-ассоциированные инфекции и опухоли Фоновые (сопутствующие) заболевания: Наркомания. Алкогольная болезнь. Хронический вирусный гепатит.

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В (СПИД) (иммуноблот + …, дата, иммунный статус (дата): CD4 …, CD8 …, CD4/CD8…). Вторичные заболевания: 1. Токсоплазмоз головного мозга: некротический энцефалит с множественным поражением коры, белого вещества височно-теменной и затылочной областей, подкорковых ядер билатерально (псевдоцисты токсоплазмы гистологически, ШИК-реакция). 2. Двусторонняя очагово-сливная полисегментарная пневмоцистная пневмония. 3. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением лёгких и надпочечников (субтотальный адреналит). Подострый паренхиматозно-межуточный миокардит с преимущественным поражением левого желудочка. 4. Эрозивный эзофагит микотической этиологии (вид гриба) В20.7 Осложнения основного заболевания: Левосторонний фибринозный плеврит. Правосторонний гидроторакс (… мл.). Отёк головного мозга, отёк лёгких. Кахексия.

Медицинское свидетельство о смерти I. а) ВИЧ-инфекция (стадия 4 В) - В20.7 б) в). г). II..

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В (СПИД) (иммуноблот + …, дата, иммунный статус (дата): CD4 …, CD8 …, CD4/CD8…). Вторичные заболевания: 1. Криптококковый менингоэнцефалит с поражением головного и спинного мозга (прижизненное исследование ликвора …, дата, криптококк неоформанс). 2. Генерализованный токсоплазмоз с поражением подкорковых ядер головного мозга (некротический энцефалит с наличием большого числа псевдоцист токсоплазм), обоих лёгких. 3. Генерализованная цитомегаловирусная с поражением лёгких, печени, надпочечников (субтотальный двусторонний адреналит). 4. Двусторонняя очагово-сливная полисегментарная пневмония (смешанная бактериально-микотическая флора, в посмертных мазках-отпечатках полиморфная кокковая флора с преобладанием капсульных диплококков, гистологически дрожжевые и псевдомицелиальные формы грибов, сходные с кандида). 5. Эрозивно-язвенной эзофагит микотической этиологии (гистологически псевдомицелий грибов) В20.5. Осложнения основного заболевания : Двусторонний фибринозный плеврит, медиастинит. Отек лёгких, отек головного мозга. Кахексия. Пролежни крестца. Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит В + С (анализ крови на маркеры гепатита.., дата) В18.8 Наркомания (по данным медицинской документации).

Медицинское свидетельство о смерти I. а) ВИЧ-инфекция (стадия 4 В) - В20.5 б) в). г). II. Хронический вирусный гепатит В+С - В18.8

Основное заболевание: Макро микронодулярный цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита (вирусы гепатита B и С метод и дата вирусологического исследования), высокой степени активности, фаза декомпенсации, класс… по системе ЧайлдаПью, результаты биопсии печени (дата) B18.0 Фоновое заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 3 (иммуноблот + …, дата, иммунный статус (дата): CD4 …, CD8 …, CD4/CD8…). Генерализованная лимфаденопатия подмышечных, шейных, медиастинальных, брыжеечных лимфатических узлов. В23.1 Осложнения основного заболевания: Синдром портальной гипертензии: спленомегалия (масса селезёнки 800 г), асцит (8 л), варикозное расширение вен пищевода. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Острая постгеморрагическая анемия.

Медицинское свидетельство о смерти I. а) – вирусный гепатит с исходом в цирроз печени B18.0 б) – в) г) II. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистирующей) генерализованной лимфаденопатии - B23.1

Основное заболевание : Стафилококковый сепсис (после случайного укола пальца … по данным истории болезни), бактериологическое исследование трупной крови, органов … (дата), септикопиемия: множественные двусторонние субплевральные абсцессы лёгких, апостематозный нефрит. Синдром системного воспалительного ответа: интерстициальные гепатит и миокардит, гиперплазия селезенки (масса 380 г.) А41.2 Осложнения основного заболевания: Синдром полиорганной недостаточности: острая печёночно-почечная недостаточность (лабораторные показатели). ДВС-синдром, выраженная жировая дистрофия печени и миокарда, некротический нефроз Сопутствующее заболевание: ВИЧ-носительство (лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека) R75

Медицинское свидетельство о смерти I. а) – Стафилококковый сепсис А41.2 б) в) г) II. Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека R75

Туберкулёз - инфекция, вызываемая микобактерией туберкулеза; По отношению к ВИЧ-инфекции одно из наиболее часто встречающихся заболеваний. СПИД- индикаторное, сочетанное заболевание и ко-инфекция. Может рассматриваться в роли сочетанного заболевания, ко- инфекции (в том случае, если заражение микобактерией туберкулёза и развитие клиники туберкулёза произошли раньше, чем инфицирование ВИЧ). Развитие иммунного дефицита, обусловленное ВИЧ- инфекцией, вызывает быстрое прогрессирование туберкулёза. Эпидемиологический спутник ВИЧ-инфекции: эпидемия туберкулёза усиливается благодаря тому, что большое количество больных ВИЧ-инфекцией, страдая туберкулёзом, в большей мере распространяют микобактерию туберкулёза. Письмо Министерство здравоохранения и социального развития РФ 4173-РХ от Глоссарий терминов по организации оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией

Это заболевания, вызванные условно патогенными возбудителями. Они вызывают патологические состояния в только в определенных условиях – нужен иммунодефицит. Оппортунистические инфекции не могут развиваться при нормальном иммунитете !!! Туберкулез не относится к этой группе !!!

При формулировке диагноза туберкулёза следует учитывать, что его Российская классификация, утвержденная приказами Минздрава РФ от г. 324 и Минздравсоцразвития РФ от г. 109, не соответствует МКБ-10 В клинических и патологоанатомических диагнозах следует употреблять Российскую классификацию и термины, а их кодировку проводить по МКБ-10, используя РЕКОМЕНДАЦИИ, разработанные ЦНИИ туберкулёза РАМН

Принципы построения диагноза при ВИЧ-туберкулёзе На вскрытии диагностирован туберкулёз ВИЧ 1-3 стадииВИЧ 4А стадия ВИЧ – 4Б, 4В, 5ст Малые формы туберку леза Распрост- раненные формы ту- беркулеза Смерть от другого заболе- вания Туберку- лез основ- ное забо- левание Сочетан ные забо- левания Малые формы туберку- леза Распрост- раненные формы ту- беркулеза Туберку- лез – основ ное, ВИЧ – фоновое ВИЧ-инфекция – основное заболевание, туберкулез – его проявление Как един ственный процесс В сочетании с другими инфекциями и/или опухолями

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В (иммунный блот с указанием номера и даты) В20.0 Вторичное заболевание : Генерализованный гематогенный туберкулёз с поражением лёгких (двусторонний крупноочаговый туберкулёз, множественные малые пневмониогенные каверны 1,2,3,6 сегментов обоих лёгких, МБТ+), печени, почек, селезёнки, надпочечников (миллиарная диссеминация), кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулез терминальных отделов подвздошной и купола слепой кишок), периферических внутригрудных, мезентериальных лимфатических узлов А19.1 Осложнения основного заболевания : отёк головного мозга, отёк лёгких. кахексия Сопутствующие заболевания: Хроническая наркотическая интоксикация (по заключению врача- нарколога).

Медицинское свидетельство о смерти I. а) Вич-инфекция с проявлениями микобактериальной инфекцииВ20.0 б) в) г) II. Острый милиарный туберкулёз множественной локализации А19.1

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, ст. 4В (ИБ + … от…). В20.0 Вторичное заболевание: Генерализованный туберкулёз с поражением лёгких (двусторонний милиарный туберкулёз, МБТ мокроты «–»), внутригрудных, мезентериальных, периферических лимфатических узлов (тотальный казеозный лимфаденит), кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулёз терминальных отделов подвздошной кишки, МБТ кала + методом б/скопии), почек, селезёнки, печени; фаза прогрессирования.А19.1 Осложнения основного заболевания : Перфорация туберкулёзной язвы подвздошной кишки. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Отёк лёгких. Отёк головного мозга. Операции: Лапаротомия, резекция тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости (дата). Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С (указать данные ИФА).

Основное заболевание : Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в фазе прогрессирования – хроническая гигантская каверна в верхней доле правого лёгкого, множественные лобулярные и сливные лобулярные очаги-отсевы перикавитарно и во всех отделах лёгких, острые пневмониогенные каверны в 6 сегментах обоих лёгких, плевро- пневмосклероз. МБТ +, множественная лекарственная устойчивость МБТ (по клиническим данным: бак. посев … от … дата). А15.0 Фоновое заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия первичных проявлений, острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. В23.0 Осложнения основного заболевания: Хроническое легочное сердце – масса сердца 390 г, дилатация полостей правых отделов сердца, гипертрофия правого желудочка 0,6 см, ЖИ 0,8. Кахексия.

Медицинское свидетельство о смерти I. а) – Туберкулёз лёгких, подтвержденный бактериологически и гистологически А15.0 б) – в) г) II. Острый ВИЧ-инфекционный синдром В23.0

Основное заболевание : ВИЧ-инфекция (стадия 4В, иммуноблот …..). Вторичное заболевание: Генерализованный туберкулёз с поражением оболочек мозга (туберкулёзный лептоменингит, прижизненно МБТ(+), лёгких (двусторонний милиарный туберкулёз, МБТ(-) методом б/скопии), внутригрудных, мезентериальных, периферических лимфатических узлов (субтотальный казеозный лимфаденит), печени, почек, надпочечников, селезёнки. Осложнения : Отёк и набухание головного мозга. Отёк лёгких. Кахексия.

Медицинское свидетельство о смерти: I.а) – Вич-инфекция с проявлениями микобактериальной инфекции В20.0 б) – в) г) II. Туберкулёзный лептоменингит А