Новые критерии диагностики сахарного диабета. Современные требования к тесту на гликировнный гемоглобин. Заведующий лабораторией клинической биохимии ФГБУ ЭНЦ Минздравсоцразвития России Ильин А.В. Семинар БИОХИММАК 5-7 октября 2011 г

Основная цель лабораторной медицины - получение информации, которая была бы полезной лечащему врачу для выработки тактики оптимального лечения.

Гликемия Уровень глюкозы сильно колеблется в течение дня и между днями Довольно слабая корреляция между единично определенным уровнем глюкозы и реальным уровнем гликемии Для адекватной оценки уровня гликемии необходимы регулярные и частые измерения глюкозы

Преаналитический этап - стабильность при 37 С - стабильность по времени ++-- Забор пробы - в любое время - не зависит от приема пищи - утром - натощак (8 ч) Зависимость результата от нагрузок пациента перед анализом, стресса и проч. -+ о HbA1c Gl плазмы натощак Преимущества теста на HbA1c ОГТТ: в ряде исследований было показано, что при скрининге воспроизводимость этого теста около 50% !!! Ann Clin Biochem Jan;35 ( Pt 1):62-7

Преимущества HbA1c 1.Более адекватный показатель уровня гликемии 2.Позволяет хорошо оценивать риск развития осложнений 3.Тест стандартизован 4.Как аналит – более стабилен 5.Низкая вариабельность 6.Нет необходимости частых измерений, проведения измерений натощак 7.Влияние стресса на результат минимально 8.Рекомендован для использования при выборе терапии

Рекомендации 1. Глюкоза – базовый показатель для оценки прогрессирования диабета 2. Диагностические критерии: -глюкоза натощак > 7,8 ммоль/л -ОГТТ > 11,1 ммоль/л Рекомендации международных экспертов 1980 год … Диагностические критерии: -глюкоза натощак > 7,0 ммоль/л -ОГТТ – не рекомендован (рекомендации ВОЗ – ОГТТ – золотой стандарт) Нет рекомендации по HbA1c по причине отсутствия стандартизации Рекомендации международных экспертов 1997 год … HbA1c 1. Тест стандартизован: - 99% исследований выполнены на сертифицированных по NGSP методах 2. Хорошая доступность теста Новые данные по взаимосвязи между уровнем гликемии и риском развития осложнений Рекомендации международных экспертов 2009 год

1993г. Исследование САР (коллегия американских патологов) значение +/- 2SD

Исследования САР (значение +/- 2SD) Сертифицированы NGSP Без сертификации Сертифицированы NGSP Без сертификации Сертифицированы NGSP Без сертификации

IFCC WG (International Federation of Clinical Chemistry Working Group) (европейские государства) IFCC WG (International Federation of Clinical Chemistry Working Group) (европейские государства) NGSP (National Glycohemoglobin Standartisation Program) ( США ) NGSP (National Glycohemoglobin Standartisation Program) ( США ) DCCT (Diabetes Control and Complications Trial (США) DCCT (Diabetes Control and Complications Trial (США)

NGSP (The National Glycohemoglobin Standardization Program, США) Цель: стандартизация результатов тестов на гликированный гемоглобин для того, чтобы результаты клинических лабораторий были сопоставимы с результатами DCCT Принята в большинстве стран мира, в том числе и в России.

Основные требования NGSP: - Внутри- и межлабораторный коэффициент вариации не должен превышать 4% - Внутри- и межлабораторный коэффициент вариации не должен превышать 4% - Доверительный интервал (95% ДИ) не должен превышать +/- 0,85% относительно референсной лаборатории - Доверительный интервал (95% ДИ) не должен превышать +/- 0,85% относительно референсной лаборатории - Ежегодное подтверждение сертификата NGSP для производителей анализаторов и наборов реагентов - Ежегодное подтверждение сертификата NGSP для производителей анализаторов и наборов реагентов +/- 0,75% год CVa

Пример значимости коэффициента вариации (CV) CVРезультаты 2% % 5% % 7% % HbA1c – 6,8%

Рекомендации NGSP: При выборе метода исследования HbA1c отдавать предпочтение тем методам, при использовании которых минимизирован эффект интерференции с фракциями гемоглобина: При выборе метода исследования HbA1c отдавать предпочтение тем методам, при использовании которых минимизирован эффект интерференции с фракциями гемоглобина: 1. При гемоглобинопатиях: HbS, HbC и др. 2. При повышенном содержании HbF и CarbHb

«… портативные анализаторы не обладают достаточной точностью для использования получаемых на них результатов для диагностики сахарного диабета…» Новые международные рекомендации 2010 г. HbA1c – инструмент диагностики сахарного диабета

Стандарты Американской диабетической ассоциации (ADA) 2010 год Диагностика СД 1 Вариант: HbA1c 6,5%. Исследование должно проводиться в лаборатории, использующей метод, сертифицированный и стандартизованный NGSP. 2 Вариант: гликемия натощак 7,0 ммоль/л. Отсутствие приема калорий не менее 8 часов перед исследованием. 3 Вариант: ОГТТ – гликемия 11,1 ммоль/л. 4 Вариант: классические симптомы гипергликемии / гипергликемический криз / случайная гликемия >11,1 ммоль/л. Диагноз ставится при превышении пороговых значений при выполнении любых 2-х тестов (HbA1c, гликемия натощак или ОГТТ) При получении 2-х взаимоисключающих результатов повторно выполняется тот тест, по которому значение превышает пороговое для подтверждения или опровержения диагноза СД.

Стандарты Американской диабетической ассоциации (ADA) 2010 год Низкий риск развития СД Высокий риск развития СД (предиабет) СД 6,4 скрининг и диагностика СД мониторинг развития и течения СД HbA1c

Рекомендации Американской диабетической ассоциации (ADA) 2010 год Использование теста на HbA1c для скрининга СД (Исследование должно проводиться в лаборатории, использующей метод, сертифицированный и стандартизованный NGSP) 1. Всем лицам старше 45 лет. Если HbA1c < 5,7% - повторный тест через 3 года. 2. При избыточной массе тела (ИМТ25 кг/м ) в сочетании с: -малоподвижный образ жизни -наличие СД у родственников 1-й линии -принадлежность к этническим группам с высоким риском развития СД -гестационный диабет в анамнезе или весом плода при родах > 4,5 кг -повышенное АД (от 140/90 или терапия антигипертензивными ЛС) -ЛПВП 2,82 ммоль/л -поликистоз яичников -… 2

WHO/NMH/CHP/CPM/11.1 Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus Abbreviated Report of a WHO Consultation (2011) 2. GLYCATED HAEMOGLOBIN (HbA1c) FOR THE DIAGNOSIS OF DIABETESRecommendation HbA1c can be used as a diagnostic test for diabetes providing that stringent quality assurance tests are in place and assays are standardised to criteria aligned to the international reference values, and there are no conditions present which preclude its accurate measurement. An HbA1c of 6.5% is recommended as the cut point for diagnosing diabetes. A value of less than 6.5% does not exclude diabetes diagnosed using glucose tests. Quality of evidence assessed by GRADE: moderate Strength of recommendation based on GRADE criteria: conditional

Единицы измерения HbA1c NGSP - % NGSP - % IFCC – mmol/mol IFCC – mmol/mol (отношение гликированного гексапептида (mmol) к сумме гликированного и негликированного (mol) ) mmol/mol =10,93(unit %) -23,5 % = (unit mmol/mol ) +2.15

DCCT: HbA1c – хороший индикатор среднего уровня глюкозы крови Усредненная концентрация глюкозы (ммоль/л) = 1,98 * HbA1c (%) DCCT

Опыт использование анализатора ВЭЖХ в лаборатории биохимии ЭНЦ Анализатор D10 (Био-Рад Лаборатории) - полностью автоматизированный - время одного анализа 3 минуты - большая пропускная способность – до 120 тестов в день - возможность работы как с капиллярной так и с венозной кровью - возможность транспортировки образцов - возможность использования первичных пробирок - возможность подключения к ЛИС -хроматограмма с четкой визуализацией по всем фракциям гемоглобина - русифицированный

Хроматограмма определения гликированных фракций.

Участие в международной программе внешней оценки качества

Благодарю за внимание ! Лаборатория клинической биохимии ЭНЦ Минздравсоцразвития Ильин Александр Викторович