Место научных исследований в решении программы модернизации фтизиатрической службы Краснов В.А. Директор Новосибирского НИИ туберкулеза Росмедтехнологий Д.м.н., профессор Екатеринбург, апрель 2011

Главная цель модернизации Российского здравоохранения повышение доступности и качества медицинской помощи для широких масс населения (в том числе - уменьшение длительности ожидания получения пациентами медицинских услуг, сроков ожидания плановой госпитализации)

Плотность населения в РФ Средняя - 8,4 чел./км 2 (0,02 – 360) Территория ответственности ННИИТ за оказание специализированной орг-метод. помощи – 66% территории России; 19 % населения страны

Доступность оказания высокотехнологичной медицинской помощи в Новосибирском НИИ туберкулёза В действующей системе мониторинга реализации государственного задания по оказанию специализированной медицинской помощи – очередь из 16-ти человек, по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи – очередь из 26-ти человек. Сроки ожидания за последний год увеличились от 3-х недель до 3-х месяцев

Несмотря на увеличение количества выполняемых операций в Новосибирском НИИ туберкулёза растёт потребность в их проведении. Причины: Эпидемическая ситуация в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах Отсутствие или недостаточный объём фтизиатрической хирургической помощи в некоторых из курируемых территорий СФО и ДФО

Проблемные области оказания противотуберкулезной помощи населению Недостаточная эффективность и результативность управления Проблемы выявления и диагностики Проблемы лечения Длительность сроков определения возбудителя в организме больного Высокий удельный вес больных с лекарственно устойчивыми формами МБТ Сложности прогнозирования и оценки течения туберкулезного процесса и эффективности лечения Отсутствие своевременной верификации лекарственной чувствительности МБТ Рост числа больных с запущенными и распространенными формами туберкулеза Сочетанная патология (ТБ+ВИЧ и др.) Высокий процент побочных реакций на противотуберкулезные препараты

Основные проблемы в диагностике Длительность сроков определения возбудителя Отсутствие систем ранней иммунологической диагностики туберкулёза (Quanti FERON ) Отсутствие своевременной верификации лекарственной чувствительности МБТ

Отсрочка между первым обращением и диагностикой Плохое знание врачами общей лечебной сети симптомов туберкулеза Затрудненный доступ к диагностике: –Нехватка средств для флюорографических исследований –Несоблюдение правил сбора мокроты –Затрудненная доставка в централизованную лабораторную службу –Низкое качество бактериоскопических анализов в общей лечебной сети ОД 3 месяца

Идеальная модель диагностики СимптомыОбращениеДиагностикаЛечение < 1 мес. 7 дней3 дня В реальности - 3 месяца

Молекулярно-биологические исследования в диагностике туберкулеза: Детекция возбудителя и определение резистентности микобактерий к основным химиопрепаратам методом ПЦР Идентификация микобактерий на уровне вида и штамма Мониторинг циркуляции разных генотипов МБТ на территориях Сибири и Дальнего Востока, внутри противотуберкулёзного стационара, в макроорганизме

ПЦР-Детекция : Сравнение методов выявления микобактерий туберкулеза по чувствительности и длительности

VNTR типирование PCR1 Локус A PCR2 Локус B PCR3 Локус C ABC Электрофорез A1 0 0 A2 1 0 A3 0 0 A4 0 1 A5 0 0 B1 0 0 B2 0 1 B3 0 0 B4 1 0 B5 0 0 C1 0 0 C2 0 1 C3 0 0 C4 1 0 Генотипирование

Дендрограмма VNTR-типирования 26 изолятов Mycobacterium tuberculosis 17 профилей Генотипирование Близкородственные штаммы

Фаг D29 связался с рецептором МБТ Фаг D29 проник в МБТ Рифампицин стрептомицин Амплификация фага – наличие резистентности Лизис МБТ и выход фага Отсутствие амплификации фага - отсутствие резистентности Чувствительный штамм Устойчивые штаммы

Оказывают ли противотуберкулёзные препараты разрушающее действие на микробные биопленки ? 99% бактерий существуют в природных экосистемах в виде не свободно плавающих клеток, а специфически организованных, прикрепленных к субстрату биопленок Сами бактерии составляют 5-35% массы биопленки, остальная часть – межклеточный матрикс, который связывает клетки, органические и неорганические субстраты повышает адгезию бактерий к эпителию снижает эффективность антибактериальной терапии Резистентность микроорганизма в составе биопленки может возрастать в раз!

Основные проблемы лечения Рост числа больных с запущенными и распространенными формами туберкулеза, что связано с поздним выявлением больных; Высокий удельный вес больных туберкулёзом с лекарственной устойчивостью возбудителя (по данным терапевтических отделений ННИИТ достигает 60 % от всех бактериовыделителей, МЛУ – 42 %); Частое сочетание туберкулеза и гепатита (по данным ННИИТ – от 32 до 48% пациентов фтизиатрических стационаров Новосибирска имеют диагностические маркеры HBV- и HCV- инфекции); Высокий процент побочных реакций на противотуберкулезные препараты (36,7 % пациентов терапевтических отделений ННИИТ в 2010 году имели неустранимые побочные реакции).

Бактерицидная терапия туберкулеза Предложен и используется алгоритм комплексной химиотерапии больных туберкулезом легких, отличающийся от «стандартных» тем, что для различных категорий больных определены конкретные варианты бактерицидной внутривенной интермиттирующей химиотерапии с широким использованием методов краткосрочного коллапсотерапевтического воздействия

Принцип эффективности бактерицидной терапии

Частота вторичной лекарственной устойчивости при различных режимах терапии (внутривенном интермиттирующем и ежедневном традиционном) В процессе химиотерапии бактериовыделение прекратилось в/в интермиттирующей ежедневной традиционной у 94,7% пациентов и 89,5% в среднем через 3,2±0,4 и 2,7±0,5 месяцев (р=0,17, u-критерий Манна-Уитни). В процессе химиотерапии в/в интермиттирующей ежедневной традиционной ВЛУ - у 13,2%, - у 10,5% больных из них МЛУ – у 1 из них МЛУ – у 3 (ОШ=1,54; ДИ95% 1,34 – 1,75). Средний срок появления ВЛУ в группах составил 3±0,3 и 2±0 месяца (р=0,03, u-критерий Манна-Уитни).

Липосомы в стадии формирования Сформированные липосомы

Ядро Лизосома Фагосома Макрофаг МБТ АГ RFP в липосомах Свободный RFP Внутриклеточный маршрут поступления свободного и липосомального рифампицина (RFP) в лизосомальный и фагосомальный компартменты инфицированного макрофага

Ректальное применение новой лекарственной формы противотуберкулёзных препаратов (ПТП) повышает эффективность лечения: сокращает сроки купирования симптомов интоксикации в 1,8 раза, прекращения бактериовыделения в 1,5 раза. Полости распада закрываются у большего числа больных (на 13 %). Побочные реакции на ПТП не наблюдали.

Хирургические методы лечения туберкулеза Хирургическое лечение туберкулеза легких, включающее резекционные, коллапсохирургические, органосохраняющие и малоинвазивные (эндоскопические) методы

Количество проведенных операций во фтизиохирургических стационарах - При туберкулезе хирургическая активность составляет 45% (из числа больных, выписанных из хирургических отделений) - На 1 фтизиохирургическую койку приходится менее 2х операций в год

Хирургия туберкулеза легких Хирургия туберкулеза легких Число оперированных больных в РФ

Показатели эффективности лечения впервые выявленных больных Показатели годы высокой хирургической активности годы низкой хирургической активности Прекращение бацилловыделения 90%73% Закрытие полостей распада 83%63% Доля хирургических методов в эффективности лечения 22%12%

Хирургическое лечение фиброзно- кавернозного туберкулеза легких Недостаточное количество операций по поводу фиброзно- кавернозного туберкулеза Основной источник распространения лекарственно- устойчивых микобактерий туберкулеза. В 2009 году прооперировано больных от с хроническим туберкулёзом лёгких (5 %) Резекция легких или пневмонэктомия возможна у % Цыбикова Э.Б., Отс О.Н., 2010 Необходимость применения всего арсенала фтизиохирургических пособий

Вторую группу из 133 человек составили больные распространенным фиброзно- кавернозным туберкулезом легких, которым остеопластическая торакопластика была выполнена без клапанной бронхоблокации. Проведено одноцентровое открытое контролируемое рандомизированное исследование эффективности применения остеопластической торакопластики в сочетании с клапанной бронхоблокацией у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Первую, основную группу из 158 пациентов составили больные, которым после операции в комплексном лечении применяли лечебную гиповентиляцию коллабированных сегментов легких с помощью специально разработанного профессором Левиным А.В и соавторами оригинального эндобронхиального клапана.

Всем больным основной группы в среднем через 20,7 дней после операции применяли лечебную гиповентиляцию пораженных сегментов легких с помощью клапанной бронхоблокации. Длительность окклюзии эндобронхиальным клапаном составила 258 дней.

Эндоскопическая картина клапанной бронхоблокации

Клиническое наблюдение

Эффективность лечения больных обследуемых групп (%)

Внедрение лазерных технологий также способствовало повышению качества диагностики и лечения

Эффективность лазеротерапии у больных нефротуберкулезом Основная группа Контрольная группа

Особенности течения туберкулёза с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами Сочетание туберкулёза легких и хронических гепатитов В и С характеризуется: преимущественно слабовыраженными симптомами туберкулёзной интоксикации; малосимптомным течением гепатитов с повышенными уровнями АЛТ, АСТ и ГГТП; снижением вероятности раннего (до 3 месяцев) прекращения бактериовыделения в 2 раза снижением в 2,3 раза вероятности благоприятной рентгенологической картины при выписке из стационара

Выявлены преимущества внутривенного интермиттирующего режима лечения у пациентов с сопутствующими гепатитами в сравнении с ежедневным таблетированным: a) чаще наблюдали закрытие полостей распада, b)подавления монооксигеназной системы печени не было, реже развивались токсические осложнения (ОШ=4,3; ДИ 95% 1,8-10,5), c)частота вторичной лекарственной устойчивости не возрастала, а в случаях её развития это происходило в более поздние сроки.

Тактика ведения больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими вирусными гепатитами ТБ+ ХГ Противо- туберкулёзная терапия Внутривенное капельное введение изониазида и рифампицина, Внутримышечное стрептомицина, Внутрь – этамбутол или пиразинамид 2-3 раза в неделю Ингаляцион- ная терапия с изониазидом, стрепомицином 2-3 раза в неделю длительно Электрофорез с изониазидом курсами Терапия интерфероном-α Ректальное капельное Введение реаферона 2 раза в неделю

ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ Туберкулез легких, осложненный БОС, характеризуется более выраженной симптоматикой, большей частотой образования полостей распада, бактериовыделения, осложнений. Чаще (в 3,4 раза) наблюдается волнообразное течение, дольше (на 1,5-2 мес) продолжается бактериовыделение, чем у больных без сопутствующей обструкции бронхов

Диагностическая программа по выявлению БОС у больных туберкулезом легких

Программа терапии

Основные проблемы в управлении противотуберкулезной деятельностью Управление не соответствует требованиям современной ситуации Неэффективное взаимодействие фтизиатров с врачами смежных специальностей и специалистами государственного управления

ИНФОРМАЦИЯ КАДРЫВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ФИНАНСЫ КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ

Уровни курации Головные противотуберкулезные учреждения субъектов федерации Региональные НИИ фтизиопульмонологии (туберкулеза) Головной институт фтизиопульмонологии Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации 1 уровень курации 2 уровень курации 3 уровень курации

Управление противотуберкулезной деятельностью в Сибирском федеральном округе Курируемые территории Минздрав России Региональная микробиологическая референс-лаборатория Информационно- аналитический центр Новосибирский НИИ туберкулеза Учебно-методический центр Координационный совет Ядро Системы борьбы с туберкулезом в СФО