АЛЛЕРГИЯ – РЕАКЦИЯ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗМА К ВЕЩЕСТВАМ РАЗЛИЧНОЙ ПРИРОДЫ, ИНИЦИИРОВАННАЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКИМИ МЕХАНИЗМАМИ термин «аллергия» впервые был предложен австрийским педиатром д-ром ПИРКЕ (1906) (Dr. C. von Pirquet)

Распространенность аллергических заболеваний за последние лет достоверно увеличилась Распространенность аллергических заболеваний за последние лет достоверно увеличилась В настоящее время в Европе от них страдает каждый четвертый ребенок! В настоящее время в Европе от них страдает каждый четвертый ребенок! При настоящей тенденции к 2015 году каждый второй житель Европы будет страдать аллергией… ISAAC STUDY Lancet, 1998; 351: 1225

Результаты AIRE – Аsthma Insight Reality in Europe Каждый второй ребёнок пропускает школу Каждый четвёртый взрослый пропускает работу Каждый второй больной не может заниматься спортом Каждый третий имеет нарушения ночного сна, повседневной жизненной активности и образа жизни В Европе из-за БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ: ЭТО 10 миллионов пропущенных в школе дней из-за БА, 7,3 миллиона из которых дети прикованы к постели Что мы знаем об астме ?

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкции, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. Протокол по лечению и диагностке астмы у детей GINA 2003

Что мы знаем об астме ? Протокол по лечению и диагностке астмы у детей GINA 2003 Бронхиальная астма - заболевание с 2-х компонентным патогенезом, в основе которого лежит воспаление и дисфункция гладкой мускулатуры бронхов. При неправильном подходе к лечению и/или позднем начале базисной терапии неизбежно развивается ремоделирование дыхательных путей с развитием необратимых изменений

атопический дерматит у 3,9% детей бронхиальная астма у 6,1 - 8,1% детей аллергический ринит у 5,6% детей по данным исследования ISAAC в Киеве цит. по проф. Ласица О.И. «Аллергология детского возраста» (2004) КИЕВ, УКРАИНА: ISAAC – International Study Atopic and Asthmatic Children 3,0 р. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Р.А.Моисеенко, В.Б.Педан, 2004

Атопические заболевания: связь с возрастом По Barnetson RS et al. BMJ 2002;324:1376–9 с изменениями АД – как правило, первый сигнал предрасположенности к атопии Возраст (годы) Уровень IgE крови Встречаемость Атопический дерматит Пищевая аллергия Астма Ринит

Младенчество Детство Отрочество Взрослые Дерматит Степень аллергизации (IgE) Степень аутоаллергизации Атопический дерматит 20% 80% Аутоаллергия 60% С разрешения проф. Т. Бибера, Бонн, Германия Атопический дерматит: «жизненный сценарий»

Иммунопатогенез Leung DYM J Allergy Clin Immunol 2000;105:860–76 IDEC Нейропептиды Аутоантигены Hom S1-5 TSLP DC Fc RI CCR10 IL-18 CCL27 Staph. aureus

1907 – впервые осуществлен синтез гистамина из имидазолпропионовой кислоты (Windaus, Vogt) 1937 – впервые в эксперименте на животных показано антигистаминное действие некоторых препаратов (Staub, Bovet) 1942 – получены первые антигистаминные препараты, которые можно было применять у людей (Halpern B.): 1947 – ВНЕДРЕНЫ АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ПРАКТИКУ 1972 – Black J. сформулировал понятия о гистаминовых рецепторах 1 и 2 типов (Н1, Н2) 1987 – Arrang J. описал Н3 рецепторы в ЦНС (Н3)

БЛОКАТОРЫ H 1 R метаболизирующиесянеметаболизирующиеся не зависят от системы цитохромоксидазы современная классификация: І поколение – СЕДАТИВНЫЕ ІІ поколение – НЕСЕДАТИВНЫЕ ІІІ поколение – МЕТАБОЛИТЫ ІІ ПОКОЛЕНИЯ

Ведущие побочные действия І поколения: БЛОКАДА Н1-РЕЦЕПТОРОВ ЦНС проникают через ГЭБ седативный эффект снижение концентрации внимания в процессе учебы, управления транспортного средства нарушение координации ощущение общей вялости

Ведущие побочные действия І поколения: БЛОКАДА ХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ МУСКАРИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ сухость слизистой оболочки полости рта, носа, горла высушивание трахеобронхиального секрета (!) расстройства мочеиспускания

Ведущие побочные действия І поколения: ХИНИДИНОПОДОБНОЕ ДЕЙСТВИЕ НА МИОКАРД удлинение рефрактерной фазы желудочковая тахикардия

Ведущие побочные действия І поколения: РАЗВИТИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ при длительном применении снижается их эффективность при приеме свыше 7-10 дней они сами могут вызывать аллергию (!) Leung DYM J Allergy Clin Im. 2000; 105: 860–76

ІІ ПОКОЛЕНИЕ БЛОКАТОРОВ H1R ПИПЕРАЗИНОВЫЕ цетиризин (цетрин) 1995 ПИПЕРИДИНОВЫЕ терфенадин (трексил) 1981 АЗАТИДИНОВЫЕ лоратадин (кларитин) 1993 ИМИДАЗОЛОВЫЕ астемизол (гисманал) 1988 ТРИПРОЛИДИНОВЫЕ акривастин (семпрекс) ОКСИПИПЕРИДИНОВЫЕ эбастин (кестин) ПО АКТИВНОСТИ: 1. ЦЕТИРИЗИН > 2. ЭБАСТИН > 3. ТЕРФЕНАДИН > 4. АСТЕМИЗОЛ > 5. ЛОРАТАДИН

ПОКАЗАНА КАРДИОТОКСИЧНОСТЬ ТЕРФЕНАДИНА И АСТЕМИЗОЛА удлинение интервала QT, аритмии - веретенообразная тахикардия (пирует) 1996 – зарегистрирован фексофенадин (III пок.) 1997 FDA, USA – запретила терфенадин и ввела предупреждение на упаковках астемизола (!) ІІ ПОКОЛЕНИЕ БЛОКАТОРОВ H1R

Принципы базисной терапии БА Элиминация причинных и триггерных факторов Проведение длительной противовоспалительной терапии Ступенчатый подход Достижение эффективного контроля астмы с помощью разработки планов лечения, обучения больных для достижения партнерства, оценки и мониторирования тяжести астмы путем самоконтроля и обеспечения регулярного наблюдения врачом.

Ступени тяжести астмы Ступень Приступы днем Приступы ночью Пикфлоуметрия Ступень 4 Постоянные друг за другом. Физическая активность постоянно ограничена Частые Менее 60% от должного, вариабельность более 30% Ступень 3 Ежедневно. Приступы ухудшают физическую активность Более 1 раза в неделю 60-80% от должного, вариабельность более 30% Ступень 2 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день Более 2 раз в месяц Не менее 80% от должного, вариабельность 20-30% Ступень 1 Реже 1 раза в неделю. В межприступный период симптомы отсутствуют, вентиляционная функция легких в норме Не чаще 2 раз в месяц Не менее 80% от должного, вариабельность менее 20% Приказ МЗ Украины 767

ВАРИАНТ ТЕРПИИСтупень 1Ступень 2Ступень 3Ступень 4 Симптоматическая терапия В2 – агонисты по потребности В2 агонисты и/или ипратро –пиума бро- мид или теофиллин 5 мг/кг В2 агонисты не чаще 4 раза в сутки и/или ипратро –пиума бро-мид или теофиллин 5 мг/кг В2 агонисты не чаще 4 раза в сутки и/или ипратро –пиума бро-мид или теофиллин 5 мг/кг Противовоспалитель- ная терапия Профилактически й прием В2 – агонистов перед физической нагрузкой или воздействием аллергена ИГКС в низких дозах (100 – 400 мкг по будесониду ИГКС в средних дозах (400 – 800мкг по будесониду) ИГКС в высоких дозах (больше 800 мкг по будесониду) Бронхолитическая терапия длительного действия В2 – агонист длительного действия или теофиллин, СЕРЕТИД 25/50 по 2 вдоха 2 раза В2 – агонист длительного действия или теофиллин, СЕРЕТИД 25/125 по 2 вдоха 2 раза Базисная терапия бронхиальной астмы *

Особенности терапии БА Терапия детей с БА не должна быть агрессивной Противовоспалительные препараты должны применяться длительно и не менее 6 месяцев необходимых для регрессии морфологических изменений Возможно применение других медикаментов,не указанных в схеме ступенчатой терапии Шире использоваться СИТ У детей раннего возраста с отягощенной наследственостью и проявлениями пищевой аллергии как можно раньше и шире назначаться прововоспалительная терапия

Ингаляционные кортикостероиды – наиболее мощное противовоспалительное действие J Kips Berlin 1999 ПриступыОФВ 1 ГРБОбостренияСмертность ИКС Кромоны +/--- - Теофиллины ++-+? Анти-ЛТ ++-+?

Ведение детей с обострением БА Ингаляционный В2 – агонист короткого действия (ВЕНТОЛИН) кажые 20 минут в течении часа Хороший ответ Легкое обострение *ПОСВ >80% Ответ на В2 агонист сохраняется на протяже нии 4 часов: Продолжить прием В2 агониста каждые 3-4 часа на протяжении часов Неполный ответ Обострение средней степени Тяжести *ПОСВ % Продолжить прием В2 Агониста - Добавить пероральный кортикостероид Добавить ингаляционный холинолитик Плохой ответ Тяжелое обострение ПОСВ

Показания для госпитализации детей с БА Дети из групы высокого риска летального исхода от БА (трудная астма) Тяжелое обострение БА (ПОСВ менее 60 % после использования В2 – агониста короткого действия Отсутствие быстрого и стабильного ответа на бронхолитик на протяжении не менее 3 часов Нет улучшения от лечения ГКС на протяжении 2 – 6 часов Наблюдается ухудшение состояния ребенка

Лечение обострений БА у детей в стационаре Начальная терапия - ингаляционный В2 агонист короткого действия, желательно через НЕБУЛАЙЗЕР (с использованием кислорода до достижении SatO2>90 %) по 1 дозе каждые 20 минут на протяжении часа; при отсутствии немедленного ответа – системные ГКС После оценки степени тяжести (физикальное обследование, ПОСВ, SatO2): - при средней степени тяжести - ингаляционный В2 агонист короткого действияи холинолитик каждый час, ГКС - при тяжелом течении - ингаляционный В2 агонист короткого действияи холинолитик, кислородотерапия, системные ГКС; парентеральные : В2 – агонисты, метилксантины, сульфат магния; при ухудшении – перевод в отделение реанимации

Небулайзерная терапия: преимущества Не требует координации вдоха с ингаляцией препарата Ингаляция легко доступна детям, лицам пожилого возраста, ослабленным больным, т.к. не требует форсированного дыхательного маневра Можно подключить контур для подачи кислорода и контур для ИВЛ В растворах, используемых для небулизации, отсутствуют фреоны и другие пропеленты Режим «больших доз» - введение высокой дозы препарата, которая не может быть достигнута при применении дозированных ингаляторов Высокий терапевтический эффект при минимальных ПДЛ, особенно в период тяжелого обострения БА (ускорение метаболизма препарата)

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА 1.ИСКЛЮЧЕНИЕ ПО ВОЗМОЖНОСТИ КОНТАКТА С АЛЛЕРГЕНОМ 2.ИНТРАНАЗАЛЬНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (КРОМОНЫ / ГКС). ВОЗМОЖНЫ СОСУДОСУЖИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА… В НАЧАЛЕ ИНТРАНАЗАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НЕОБХОДИМ КУРС АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ ОРАЛЬНО 3.СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ГИПОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ

Элиминационная терапия «Устранение аллергена уменьшает тяжесть аллергического ринита и снижает потребность в медикаментозном лечении» Клинические рекомендации по диагностики и лечению аллергического ринита, 2003 г.

Требования к местной элиминации аллергена 1. Осмотическое давление раствора для элиминации должно примерно соответствовать осмотическому давлению плазмы крови 2. Растворы для местной элиминации не должны нарушать скорость колебания ресничек мерцательного эпителия 3. Желательно, чтобы раствор для местной элиминации антигена улучшал реологические свойства носового секрета и ускорял мукоцилиарный транспорт

НЕДОСТАТКИ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ ПрепаратНедостатки Сосудосуживающие капли - привыкание и лекарственная зависимость - гипертрофия и высушивание слизистой - гипертензивный эффект - нарушение мукоцилиарного транспорта Кромоны - вызывает нарушения трофики эпителия - нарушение выработки защитной слизи - нарушение мукоцилиарного транспорта Топические стероиды - вызывают атрофию слизистой полости носа - нарушение выработки защитной слизи - нарушение мукоцилиарного транспорта Антигистаминные препараты - седативный эффект

СТРАТЕГИЯ, ИЛИ 5 ОСНОВНЫХ ЗАДАЧ ЛЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА 1.Уменьшение зуда 2.Увлажнение кожи 3.Уменьшение воспаления 4.Борьба с инфекцией, суперинфекцией 5.Защита кожи от раздражения…

ICCAD: алгоритм терапии Поддержание нормального состояния Персистирующая форма и/или частые обострения Топические ингибиторы кальцинеурина а при самых первых признаках для профилактики обострений Элидел снижает частоту обострений Поддержание нормализации – ингибиторы кальцинеурина Топические кортикостероиды эпизодически Снятие острого зуда и воспаления Вспомогательные меры Ремиссия Упорная тяжелая форма Смягчающие средства, обучение Обост ре-ние Фототерапия Сильнодейств. местные / пероральные стероиды Пероральные препараты Психотерапия Избегать контакта с провоцирующими факторами Лечить бактериальные инфекции Лечить вирусные инфекции Психологическая помощь Антигистаминные препараты без признаков и симптомов) Анализ анамнеза, площади и тяжести поражения В т.ч. оценка степени психологического дистресса и влияния на семью Топические кортикостероиды или Топические ингибиторы кальцинеурина a По Ellis C et al. Br J Dermatol 2003;148(Suppl 63):3–10 с изменениями

Пригодны ли топические кортикостероиды для длительного сдерживания симптомов? В испытаниях удается достичь эффекта длительного сдерживания при помощи КС 1–4 ; в клинической практике, однако, постоянное применение КС невозможно вследствие 5,6 : развития кожной атрофии угнетения барьерной функции кожи глубокого проникновения КС в кожу угнетения функции гипоталамо-гипофизарно- адреналовой системы (ГГАС) Угнетение ГГАС наблюдается даже при длительном эпизодическом применении топических КС 7,8 1. Berth-Jones J et al. BMJ 2003;326:1367–72 2. Van der Meer JB et al. Br J Dermatol 1999;140: 1114–21 3. Thomas K et al. BMJ 2002;324: Friedlander S et al. J Am Acad Dermatol 2002;46: 387– Kao JS et al. J Invest Dermatol 2003;120:456–64 6. Billich A et al. Int J Pharmaceutics 2004;269: 29–35 7. Hanifin J et al. Br J Dermatol 2002;147:528–37 8. Ellison JA et al. Pediatrics 2000;105:794–9

Nghiem P et al.J Am Acad Dermatol 2002;46:228–41 ЦитокиныМедиаторы Воспаление T Тучная клетка Ингибиторы кальцинеурина: механизм действия Ингибиторы кальцинеурина Циклоспорин A Циклоспорин A Такролимус Такролимус Пимекролимус-ЭЛИДЕЛ Пимекролимус-ЭЛИДЕЛ