Погружение в проблему «смертельного квартета». Что нового? Ю.В. Дуболазова, О.М. Драпкина Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова

Tackling of unhealthy diets, physical inactivity, and obesity: health effects and cost-effectiveness. The Lancet, Volume 376, Issue 9754, Pages Уровень ожирения в развивающихся странах «Новые экономики должны незамедлительно вмешаться, чтобы остановить процесс ожирения среди населения пока эта проблема не достигла уровня промышленно развитых стран…» Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), 2010 Ожирение взрослых Индия Китай Россия Страны ОЭСР Бразилия Южная Африка Мексика % в популяции

«Россияне неправильно питаются и мало двигаются» Каждый гражданин нашей страны старше 14 лет проводит перед телевизором в среднем по 3 часа 40 минут в день; % энергетической ценности пищи составляют жиры; Переедание, нерегулярное питание, еда перед сном; «Склонность» к ожирению.

«Смертельный квартет» НазваниеАвторГод Полиметаболический синдромAvogaro P.1965 Метаболический трисиндромCamus J.1966 Синдром «изобилия»Mehnert A.1968 Синдром ХReaven G.1988 «Смертельный квартет»Kaplan J.1989 Метаболический синдромHanefeld M.1991 Синдром инсулинорезистентностиHaffner S.1992 Метаболический сосудистый синдром Hanefeld M.1997

Критерии диагностики метаболического синдрома (МС) Абдоминальное ожирение: Обхват талии М > 94 см Обхват талии Ж > 80 cм Дислипидемия Триглицериды: 150 мг/дл ( 1,7 ммоль/л) ЛПВП-хс: М

Эпикардиальный жир – «жировой панцирь сердца» Выраженное утолщение субэпикардиальной жировой клетчатки, которая проникает в толщу мышечной стенки желудочка Эпикардиальная жировая ткань и стеатоз… сердца ЭХОКГ: возможности «рутинного» метода в измерении эпикардиального жира Эпикардиальный жир Коронарная артерия с АСБ Эпикардиальный жир

Классификация клинических вариантов МС 1. Гипертонический вариант МС 2. Коронарный вариант МС 3. Диабетический вариант МС 4. Печеночный вариант МС 5. Желчнокаменный вариант МС 6. Дислипидемический вариант МС 7. Смешанный вариант МС О.Н.Корнеева, О.М. Драпкина, В.Т.Ивашкин,

МС и факторы риска развития ССЗ АтеросклерозАтеросклероз Эндотелиальная дисфункция Артериальная гипертензия Абдоминальное ожирение Гиперинсулинемия Дислипидемия повышение ТГ повышение ЛПНП снижение ЛПВП Сахарный диабет Гиперкоагуляция Инсулино- резистентность National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, JAMA 2001:285;2486–2497.

Инсулинорезистентность Реакция организма, заключающаяся в поддержании уровня инсулина выше его нормальных значений для обеспечения нормогликемии. Необходимость в компенсаторной гиперинсулинемии возникает при нарушении процесса усвоения глюкозы тканями. В.Т. Ивашкин XXIII Всероссийская Интернет Сессия 7 сентября 2010

Повышение чувствительности тканей к инсулину Подавление продукции глюкозы печенью Снижение гиперинсулинемии Стабилизация либо снижение массы тела Уменьшение проявлений дислипидемии СНИЖЕНИЕ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ All refs Diabetes Metab (2003): 1 Gianarelli R vol. 29:6S28-35; 2 Després JP 29:6S53-61; 3 Grant PJ ;29:6S44-52; 4 Wiernsperger N 29:6S77-8; 5 Schäfers RF 29:6S62-70; 6 Beisswenger 29:6S95-103; 7 Leverve XM 29:6S88-94; 8 Mamputu JC 29:6S71-6; Коррекция инсулинорезистентности Эффекты бигуанидов при МС

Коррекция дислипидемии Dallas Heart Study: пациента, 140 из них получали статины; Применение статинов не приводило к повышению АЛТ и риска развития стеатоза печени; Статины не повышали уровень АЛТ у пациентов со стеатозом печени; Вывод: назначение статинов возможно у пациентов со стеатозом печени Hepatology Aug;44(2):466-71

Коррекция дислипидемии 45 пациентов с МС, НАЖБП и диабетом; Симвастатин или симвастатин с эзетемибом; Достоверное снижение АСТ (с 60 до 24) и АЛТ (с 67 до 29) в группе симвастатина; Несколько меньшее снижение в группе комбинированной терапии. Med Sci Monit Dec;15(12):MS6-11.

Особенности клинического течения АГ при МС (по данным СМАД) Систоло-диастолическая АГ в дневные часы; Систолическая АГ в ночные часы; Повышение индексов гипертонической нагрузки в дневные и ночные часы по САД и ДАД; Дополнительное повышение пульсового АД; Нарушение суточного профиля АД с недостаточным снижением САД в ночные часы не только у больных МС с АГ, но и у больных МС без АГ. * представлены выводы по статистически достоверным данным при сравнении группы МС с АГ и группы контроля (АГ без ожирения), р

Антигипертензивная терапия у больных с МС Антигипертензивную терапию следует начинать с препаратов, в меньшей степени способствующих возникновению сахарного диабета Блокаторы РААС следует сочетать при необходимости с АК или тиазидными диуретиками в низкой дозе European Heart Journal (2007) 28, 1462– Guidelines for the management of arterial hypertension

Наиболее предпочтительные комбинации антигипертензивных препаратов Тиазидные диуретики Бета блокаторы Антагонисты кальция дигидропиридиновые Блокаторы A II рецепторов Антагонисты кальция недигидропиридиновые Ингибиторы АПФ Тиазидные диуретики Блокаторы A II рецепторов Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ ACCOMPLISH ADVANCE HYVET ASCOT ONTARGET European Heart Journal (2007) 28, 1462– Guidelines for the management of arterial hypertension «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26 Диагностика и лечение артериальной гипертонии, IV пересмотр, 2010

Антигипертензивный эффект различных комбинаций антигипертензивных препаратов Плацебо Верапамил Ср/ трандолаприл Атенолол/ хлорталидон 100/25 мг/сут Лизиноприл/ гидрохлортиазид 20/12.5 мг/сут *p =

Классы антигипертензивных препаратов Основные : ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов AT1, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, диуретики. Дополнительные: α-АБ, агонисты имидазолиновых рецепторов, прямые ингибиторы ренина. «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26 Диагностика и лечение артериальной гипертонии, IV пересмотр, 2010

слюнные железы α-адреноблокаторы α-2 -адрено- рецепторы нейроны коры головного мозга NTS сухость во рту седативный эффект RVLM подавление активности симпатического нерва уменьшение высвобождения норадреналина уменьшение вазоконстрикции вазодилатация снижение АД имидазолиновые рецепторы Моноксидин КЛОНИДИН NTS – ядро одиночного тракта RVLM – ростральный вентролатеральный отдел продолговатого мозга Адаптировано из Znieten P.A. J. Hypertens 1997: 15 (51), селективно неселективно селективно Механизм действия антигипертензивных препаратов центрального действия

Влияние терапии Физиотензом 0,2-0,4 мг/сут в течение 24 недель. Метаболические эффекты агонистов имидазолиновых рецепторов у больных с ожирением и АГ Sanjuliani AF et al. J Clin Basic Cardiol 2004;7:19-25 Эффективный контроль АД Неэффективный контроль АД Снижение уровня норадреналина в положении стоя, пг/мл ,7 57,3 Снижение плазменного уровня лептина, пг/мл 5,55,5 4,34,3 Снижение уровня инсулина натощак, ЕД/мл 9,69,6 4,74, ** p

«Спасительный» квартет Изменениеобразажизни Коррекцияинсулино-резистентности Коррекциядислипидемии Антигипертензивнаятерапия

Клинический пример Пациентка Р., 56 лет Работает, имеет детей, внуков ИМТ 43 кг/м² Обхват талии 135 см АД 155 и 100 мм рт.ст. Глюкоза плазмы натощак 6,9 ммоль/л ТГ 240 мг/дл, ОХС 215 мг/дл ЛПВП-ХС 21 мг/дл Нуждается в: Снижении массы тела Коррекции гипергликемии, инсулинорезистентности дислипидемии, Метаболически нейтральной антигипертензивной терапии с удобным режимом приема

Проводимая терапия Диета (3000ккал/сут 1900ккал/сут) Физическая нагрузка (ходьба 30 минут в день) Антиагреганты ( ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут) Коррекция гипергликемии, инсулинорезистентности Метформин 1000 мг/сут Гиполипидемическая терапия Розувастатин 10 мг/сут Антигипертензивная терапия Верапамил SR/трандолаприл 180/2 мг (Тарка) 1 р/д Моксонидин 0,2 мг (Физиотенз) 1 р/д

Без здоровья невозможно и счастье. В. Г. Белинский