CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 1 АНАЛИЗ НАСИЛИЯ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 2 ЕДИНАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ Участвующие лица и отношения между ними: Жертва – объект насилия, жестокого обращения, пренебрежения Злоумышленник – лицо, причиняющее физический вред, жестоко обращающееся с жертвой или вызывающее причинение физического вреда Близкими лицами считаются, в частности: Супруг, состоящий в законном или гражданском (незарегистрированном) браке Сожители, не состоящие в браке Члены семьи (домочадцы) Партнеры по внебрачным отношениям Бывшие супруги Бывшие сожители, не состоявшие в браке

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 3 НАСИЛИЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ПОНЯТИЯ Насилие делится на четыре категории:: Физическое насилие Смертьилизаболевание Сексуальное насилие Половой акт; жестокое обращение; сексуальное насилие

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 4 Насилие делится на четыре категории: Угрожающее поведение Слова, жесты или действия, свидетельствующие о намерении Слова, жесты или действия, свидетельствующие о намерении Эмоционально-психическое насилие Унижение, помыкание; постоянные отказы и запреты НАСИЛИЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ПОНЯТИЯ

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 5 РАСПОЗНАВАНИЕ ХАРАКТЕРА ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЭВОЛЮЦИЯ ОКРАСКИ КРОВОПОДТЕКОВ Л. Добрин. Журнал стоматологической ассоциации Нью-Джерси, летний выпуск, сс , 1994 (L. Dobrin, The Journal of New Jersey Dental Association, Summer pp , 1994) ЦВЕТ/СОСТОЯНИЕДАВНОСТЬ Припухлость/ болезненность0 - 2 дня Красно-синий0 - 5 дней Зеленый5 - 7 дней Желтый дней Бурый или без окраски2 - 4 недели

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 6 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВРЕЖДЕННЫХ ОБЛАСТЕЙ До 50% повреждений причиняются в областях: лица или шеи туловища конечностей За ними следуют: грудная клетка молочные железы брюшная полость

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 7 Телесное повреждение – термическая или механическая травма, электротравма, химическое повреждение, отсутствие кислорода или тепла Потеря трудоспособности – ухудшение состояния здоровья, ограниченные или недостаточные способности Психическая травма – изоляция, депрессия, употребление алкоголя или наркотиков Потребность в медицинской помощи – осложнения в форме сочетанных заболеваний Экономический ущерб – отсутствие средств, альтернатив ПОСЛЕДСТВИЯ НАСИЛЬСТВЕННЫХ ДЕЙСТВИЙ

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 8 ФАКТОРЫ, МЕШАЮЩИЕ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ОКАЗЫВАТЬ ДЕЙСТВЕННУЮ ПОМОЩЬ ЖЕРТВАМ НАСИЛИЯ 1. Недостаток или искажение информации о насилии 2. Недостаток клинического опыта в выборе эффективных методов оказания индивидуализированной осуществимой помощи несхожим пациентам. 3. Организационные проблемы в условиях работы медицинского учреждения, в частности: ограниченное время недостаток конфиденциальности нехватка установленных типовых образцов документации и протоколов 4. Дефицит информации о правовых проблемах и требуемой документации 5. Нехватка информации об общественных ресурсах

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 9 ФАКТОРЫ, МЕШАЮЩИЕ ПАЦИЕНТАМ-ЖЕРТВАМ НАСИЛИЯ ПОЛУЧАТЬ ДЕЙСТВЕННУЮ ПОМОЩЬ 1. Боязнь дополнительных насильственных действий со стороны злоумышленника. 2. Вероятность потери опекунских прав в отношении детей. 3. Нехватка практических альтернатив: дефицит или отсутствие финансовых средств, жилья, работы 4. Опыт получения малоэффективной помощи от медицинских учреждений в прошлом. 5. Боязнь возможного сообщения сведений третьим лицам, например, страховым компаниям 6. Боязнь привлечения внимания иммиграционной службы 7. Языковые проблемы 8. Культурные и религиозные проблемы

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 10 РЕГУЛЯРНЫЙ СКРИНИНГ ПОЧЕМУ ТРЕБУЕТСЯ РЕГУЛЯРНЫЙ СКРИНИНГ? 1. Поскольку жертвы насилия встречаются в совершенно несхожих слоях общества, трудно даже пытаться предсказать", кто может стать жертвой (включая пол). 2. Регулярным скринингом могут быть выявлены как те жертвы актов насилия, обладающие соответствующими признаками, так и лица с медицинскими проблемами, которые первоначально представляются несвязанными с бытовым насилием. 3. Регулярный скрининг способствует информированности пациентов. Благодаря скринингу можно узнать о том, что насилие создает значительную угрозу здоровью и что медицинские учреждения - это то место, где ведут борьбу с такой угрозой.

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 11 ВЫЯВЛЕНИЕ ЖЕРТВ НАСИЛИЯ МЕТОДОМ СОБЕСЕДОВАНИЙ 1. В беседе с пациентом касаться вопросов насилия следует в отсутствие посторонних лиц. 2. Как и со всеми иными тонкими вопросами", необходимо вести опрос только после установления первоначальных доверительных отношений с пациентом. 3. Проблемы использования услуг переводчика следует рассматривать в свете потребности в создании обстановки конфиденциальности для пациента, сообщающего об акте насилия. 4. В беседе необходимо коснуться возможных ограничений конфиденциальности. 5. Опрос следует преподносить как совокупность вопросов, обычно задаваемых всем вашим пациентам в связи с широкой распространенностью данной проблемы в жизни общества. 6. Сохраняйте спокойное, деловое и несубъективное отношение к пациенту. 7. Получите описание поведения участников происшествия, по возможности не содержащее такие слова, как "избили", "напали".

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 12 Определить, изменяется ли характер и возрастает ли жестокость или частость случаев дурного обращения. Можете ли Вы описать первый случай жестокого обращения со стороны Вашего сожителя? Можете ли Вы описать самое последнее происшествие? Можете ли Вы описать самый тяжелый случай? ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА ДУРНОГО ОБРАЩЕНИЯ:

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 13 ВИДЫ ТИПОВЫХ ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ 1. Медицинская карта пациента a. Сбор анамнеза b. Медицинский осмотр 2. Специальные документы a. Типовые опросные листы b. Схемы тела c. Унифицированные анкеты 3. Фотографические материалы a. "Моментальные" фотоснимки (сделанные аппаратом "Поляроид") b. Снимки, сделанные цифровым фотоаппаратом

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 14 * "МОМЕНТАЛЬНЫЕ" ФОТОСНИМКИ (СДЕЛАННЫЕ АППАРАТОМ "ПОЛЯРОИД") * СНИМКИ, СДЕЛАННЫЕ ЦИФРОВЫМ ФОТОАППАРАТОМ * ЗАПИСЬ, ПОЛУЧЕННАЯ С ПОМОЩЬЮ ВИДЕОКАМЕРЫ Судья может разрешить использование любой фотографии в качестве доказательства, если лицо, дающее свидетельские показания (удостоверяющее) о фотографическом снимке, может заявить, что: 1. Он (она) лично знаком(а) с лицом, изображенным на фотоснимке и 2. Содержание фотоснимка явно и точно соответствует его назначению на тот момент времени, когда он был сделан. ФОТОДОКУМЕНТЫ

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 15 ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СЛУЧАЕВ ОСКОРБЛЕНИЯ ДЕЙСТВИЕМ 1. Составляйте документы с описанием случаев оскорбления действием и проистекающих телесных повреждений, содержащие сведения о дате и времени дня, когда происшествия имели место. 2. Используйте дословные формулировки пациента, например: мой муж заехал кулаком мне в глаз, а не пациент перенес травму правой глазницы, причиненную тупым предметом 3. Опишите прошлые события и картину физической, сексуальной и психической жестокости. 4. Задайте вопросы о других домочадцах.

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 16 ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ (продолжение) 4. Ведите записи разборчивым почерком. Если документ представляется в суд, вероятность Вашего вызова в суд обвинителями может быть ниже, если они могут прочесть написанное Вами. 5. Записывайте заключения специалистов, подтверждающие обстоятельства жестокого обращения, например: травма согласуется с нанесением удара сзади битой для бейсбола 6. Сохраняйте иные вещественные доказательства, например, порванную одежду. Соблюдайте надлежащие процессуальные нормы сбора доказательств, исходя из принятых в Вашем учреждении правил и порядка осуществления действий

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 17 Медицинская документация HPI (история настоящей болезни ): выявите и запишите точные и подробные сведения о жестоком обращении и связи с изложением проблемы и сопутствующими симптомами PMH (предшествующий анамнез): выявите и запишите сведения о болезнях, полученных травмах, обращениях за гинекологической и акушерской помощью, психических заболеваниях и употреблении или злоупотреблении алкоголем и наркотиками, относящиеся к причинению физического вреда домочадцам FH (семейный анамнез) /SH (сексуальный анамнез) : выявите и запишите подробные сведения, касающиеся взаимоотношений и жилищных условий, а также иные важные детали (случаи насильственных действий, жестокого обращения с детьми) Медицинский осмотр и локальное обследование: запишите и оформите документально (при наличии используйте карту тела и фотодокументы)

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 18 Подтвержденный случай: пациент опознает злоумышленника Предполагаемый случай: изложенные объяснения, вероятно, касаются насильственных действий, но этот факт не признается пациентом. Неоднозначный случай: объяснение нельзя квалифицировать как основание для подозрения в совершении насильственных действий Неподтвержденный случай: отсутствие признаков насильственных действий

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 19 Судебнонаказуемый проступок класса A Штраф до 4000 долл. США Штраф до 4000 долл. США Тюремное заключение на срок до 12 месяцев Тюремное заключение на срок до 12 месяцев Оба вида наказания Оба вида наказания Судебнонаказуемый проступок класса B Штраф до 2000 долл. США Штраф до 2000 долл. США Тюремное заключение на срок до 6 месяцев Тюремное заключение на срок до 6 месяцев Оба вида наказания Оба вида наказания Гражданское правонарушение Гражданское правонарушение Любое лицо ВрачиМедсестры Ассистенты врача Работники службы скорой помощи Сообщить незамедлительно Сообщить в течение 48 часов 1. Сообщить сведения 2. Сделать ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ 3. Документация ВЗРОСЛЫЕДЕТИ СЕМЬЯ НОРМЫ ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЛИЦА ОСНОВАНИЕ ДЛЯ ИСКА СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВОВЫХ НОРМ

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 20 КАРТА РЕГИСТРАЦИИ В СЛУЖБЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ КАРТА МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ Приходилось ли Вам: Бояться кого-нибудь в своем доме? Получать в прошлом удары или шлепки? Чувствовать себя неловко от прикосновений? Выявление дурного обращения и запущенности: Чувствуете ли Вы сомнения в безопасности своего дома? Боитесь ли вы кого-нибудь? Были ли Вы жертвой эмоционального унижения, оскорбления действием или противоправного сексуального домогательства? Получали ли Вы удары, шлепки, пинки или иные оскорбления действием?

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 21 КАРТОГРАФИРОВАНИЕ ТЕЛА И ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ВИД ТРАВМЫ БОЛЬ ПОДВИЖНОСТЬ* Легкая Умеренная Серьезная Тяжелая *Легкая: подвижность и двигательные навыки ощутимо нарушены, но функциональная способность сохранена Умеренная: подвижность и двигательные навыки ограничены, а функциональная способность замедлена Серьезная: подвижность и двигательные навыки ограничены, а функциональная неполноценность имеет постоянный характер Тяжелая: подвижность и двигательные навыки могут быть реализованы только с посторонней помощью, у пациента наблюдается предельное ухудшение функциональной способности

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 22 Меры планирования обеспечения безопасности, применяемые, ПОКА жертва сохраняет отношения с оскорбителем 1. Запомните номера важных телефонов. Если дети достаточно выросли, научите их звонить по телефону в чрезвычайных обстоятельствах. 2. Постоянно храните мелочь (или телефонную карточку) для телефонов- автоматов. 3. Если можете, откройте собственный расчетный счет в банке. 4. Поддерживайте контакты с друзьями и родственниками. 5. Отрепетируйте действия по плану бегства. 6. Оставьте комплект ключей, дополнительные деньги, смену одежды и копии важных документов у друга или в каком-либо месте, где их можно беспрепятственно взять.

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 23 Меры планирования обеспечения безопасности ПОСЛЕ разрыва отношений между жертвой и оскорбителем 1. Смените все замки. 2. Установите по возможности больше охранных средств. 3. Сообщите своим соседям о том, что ваш бывший сожитель - нежеланный гость в здании, где Вы проживаете. 4. Примите меры для того, чтобы лица, заботящиеся о Ваших детях, совершенно ясно понимали, кому разрешено и кому не разрешено забирать детей. 5. Получите судебный приказ, запрещающий посещение детей. 6. Проинформируйте о создавшемся положении своего работодателя. 7. Сделайте все необходимое для создания поддерживающей Вас группы людей.

CW527/TTI/AYA/LR/05/21/02 24 Больная в возрасте 27 лет, белой расы, поступила в отделение неотложной помощи со своими 2 детьми. Основные жалобы (CC): одышка, сильное сердцебиение и ощущение неспособности сделать глубокий вдох HPI: Началось около 21:00 текущего дня; ощутила резкую загрудинную боль, продолжавшуюся около 2 секунд. Затем появилось сильное сердцебиение, длившееся 10 минут. Боль - 7 из 10. Потерю сознания отрицает, обильно потеет, тошноты, рвоты, расстройства желудка не было. Аналогичные основные жалобы наблюдались в прошлом, за медицинской помощью не обращалась. PMH: Без существенных нарушений и факторов риска сердечных заболеваний P/E (объективное обследование): Целенаправленное кардиологическое обследование – легкие чистые, тоны сердца - в норме; слева от передней границы грудины обнаружен ушиб. Лабораторные исследования: ЭКГ - в норме, пульсовая оксиметрия - 100% План действий: Выписать, наблюдаться у лечащего врача, вернуться при необходимости в случае любых изменений Диагноз: Острое тревожное состояние, дифференцировать от аритмии. В 3:30 пациент возвращен в отделение неотложной помощи.