Туберкулез Резистентный к Лечению

Исследования на чувствительность к препаратам Рекомендуется провести тест на устойчивость на первоначальном препарате M.tbc Повторить тест на чувствительность для тех кто - Не поддается лечению - После двух месячного курса лечения имеет положительный анализ мазка Срочно сообщите о результатах в департамент здравоохранения.

Резистеные к лечению случаи Туберкулеза Первичная Резистентность: бациллы резистентные к препарату у ранее не лечившевся больного Вторичная Резистентность : Резистентность бацилл после лечения с анти-туберкулезными препаратами (бацилла мутант выбранный для выживания). Полирезистентность: связанно с неадекватной терапией, бацилла вырабатывает резистентность к двум или более препаратам ( RIF, INH как минимум) Перекрестная резистентность: Выявляется между конкретными препаратами

Глобально наблюдаемая лекарственная устойчивость Первичная лекарственная устойчивость: нелеченные Устойчивость к одному препарату: median 9.9% (2-41%) INH 7.3% SM 6.5% RIF 1.8% EMB 1% Множественная лекарственная устойчивость: (INH+RIF) 1.4% (1-14%) Сформировавшаяся резистентность : леченные (>1 mo) Устойчивость к одному препарату : 36% (5-100%) Множественная лекарственная устойчивость : 13% (0- 54%) Всего: ЕЛУ 12.6% (2-42%) МЛУ 2.2% (0-22%)

Люди с повышенным риском развития лекарственной резистентности В анамнезе лечение противо- туберкулезными препаратами или неадекватное лечение Контакт с резистентным к лечению случаем ТБ Инностранци-рожденные в местах с высоким уровнем резистентного к лечению случаев ТБ Положительный культуральный анализ мозка после 2 месяцa лечения против ТБ. ВИЧ инфицированные, бездомные, заключенные Высокая концентрация бацилл

Резистентные к лечению случаи TБ Клиничесские симптомы могут быть похожи на чувствительный к лечению ТБ. Подозрителен при положительном анализе мозка пoсле 2-3 месяцa лечения. Более благоприатный исход при раннем диагнозе и терапии Смертность ВИЧ пациентов выше чем не-ВИЧ пациентов Am Rev Resp Dis 153:317

Резистеные к лечению случаи Туберкулеза Принципы Лечения: Должен быть сделано специалистом Терапия должна быть индивидуализирована Лечение основана на препаратах, используемых в прошлом и чувствительности к препаратам. первоначально курс 4-5 препарата Обязательно Лечение под Прямым Наблюдением Am Rev Resp Dis 153:317

В настоящее время доступные Анти-TБ препараты Первого ряда Изониазид Рифампин Риразинамид Этамбутол Стрептомицин Другие препараты Рифабутин Рифапентин Макролиды Амоксицилин -клавулинат Второго рядя: Циклосерин Пара-aминосалициловая кислота Этионамид/протионамид Кинолоны Тиацетазон Клофазамин Линезолид Амикацин, Канамицин, Капреомицин (инъекции)

ВОЗ. Категории TБ и Рекомендованный курс лечения Категория I: новый, положительный мозок; новый отрицательный мозок с обширной легочной болезнью; ВИЧ +; сложный внелегочный ТБ Начальная и последующая фазы лечения 2 месяца ежедневно 4 препарата (HRZE), далее 2 препарата (HR) в течении 4 месяцев Выбор: 2 месяца (HRZE), 3 раза в неделю или 6 дней/нед, после 4 месяца (HR)3x или HEx6 дней H- INH (изониазид); R – рифампин; Z- пиразинамид; E – этамбутол (RIPE или HRZE)

ВОЗ. Категории TБ и Рекомендованный курс лечения Категория II: ранее леченый ТБ с положительеым мозком, : неэффективное лечение или рецидив Начальная и последующая фазы лечения Два месяца 5 лекарств (HRZES) в день, 1 месяц HRZE, далее 5 месяцев три (HRE) препарата Выбор: 2 месяца (HRZES), 3 раза в неделю, 1 месяц HRZE 3 раза в неделю, после 5 месяцев (HRE) 3 раза в неделю : H- INH (изониазид); R – рифампин; Z- пиразинамид; E – этамбутол (RIPE или HRZE)

Лечение ТБ – когда в анамнезе нет ТБ в прошлом Начальный курс включает 4 препарата ( HRZE) - Рифампин (RIF) RIF - Изониазид (INH) INH - Пиразинамид (PZA) PZA - Этамбутол (EMB) EMB Если известны результаты исследований на чувствительность приспособте к ним режим лечения

Лечение TБ – когда в анамнезе есть болезнь и лечение ТБ в прошлом Начальный курс включает 4 препарата - Рифампин (RIF) - Изониазид (INH) - Пиразинамид (PZA) - Этамбутол (EMB) - Добавьте инъекции или флуoрокинолон Если известны результаты исследований на чувствительность приспособте к ним режим лечения

ВОЗ. Категории TБ и Рекомендованный курс лечения Категория III: новый, с отрицательным мозком легочный или менее сложный вне-легочный TБ Начальная и последующая фазы лечения Два месяца 4 препарата (HRZE) ежедневно, далее 4 месяца 2 (HR) препарата Выбор: 2 месяца (HRZE), 3 раза в неделю или 6 дней/нд далее 4 месяца (HR)3x или HEx6 дней H- INH (изониазид); R – рифампин; Z- пиразинамид; E – этамбутол (RIPE или HRZE)

ВОЗ. Категории TБ и Рекомендованный курс лечения Категория IV: Хроничесский, после повторного лечения под наблюдениeм положительный мозок; подтвeржденный или подозрение на ТБ с МЛУ Начальная и последующая фазы лечения Исследования на чувствительность Индивидуализированное лечение

Случай Мужчина 55 лет, кашель в течении 4 недель, маленький субфебрилитет, на рентгене изменения- кaвepна в правои верхнои долий. Мазок мокроты отрицательный; PCR положительный на AFB. В анамнезе болезнь и лечение TБ 25 лет назад. Что должно быть сделано? a.Для лечения дождаться результатов культивирования b.PCR может быть лже-положительным c.Начать минимум четырьмя анти-ТБ препаратами

Случай Мужчина 55 лет, кашель втечении 4 недель, маленький субфебрилитет, на рентгене изменения- cavitary lesionправая верхняя доля. Мазок мокроты отрицательный; PCR положительный на AFB. В анамнезе болезнь и лечение TБ 25 лет назад. Что должно быть сделано? a.Для лечения дождаться результатов культивирования b.PCR может быть лже-положительным c.Начать лечение минимум четырьмя противотуберкулезными препаратами

Случай Женщина 50 лет Диабетик Дренирующая фистула колена На рентгенограмме легких милиарно уплотнение Анамнез TB в 10 лет Дренаж – найдены AFB

Какими медикаментами начинать лечение? препараты первого ряда Изониазид Рифампин Пиразинамид Этамбутол Стрептомицин Другие препараты Рифабутин Рифапентин Макролиды Амоксицилин-Клавулинат препараты виорого ряда Циклосерин Пара-аминосалициловая дислота Этионамид/Прoтионамид Куинолоны Тиацетазон Клофазамин Линезолид Амикацин, Канамицин, Капреомицин (инъекции)

Продолжение случая Состояние пациента улучшилось Как долго надо продолжать лечение? В зависимости от заживания кости может понадобиться от 6 до12 месяцев

Случай В анамнезе лечение против ТБ 4 лет назад. Пациентка принимала три препарата, названия которых не помнит и по ее мнению лечилась она 6 месяцев RIF, INH, PZA, EMB плюс Флyoрокуинолоны и инъекции в течении 2 месяцев.

Обычный TБ с положительным мозком на AFB 4 препарата HRZEЧерез 2 месяца

Случай TБ пальцев ног Лечение с RIF, INH, PZA, EMB втечении 12 месяцев. излечен

Случай: Мужчина 38 лет с положительным анализом мокроты на AFB. Пациент принимал RIF, INH, PZA и EMB. После 5 месяцев лечения положительный анализ мокроты. Назначенны исследования на чувствительность Добавили Моксифлоксацин, капреомицин после чего улучшилось клиническое состояние пациента. Исследования на чувствительность выявили устойчивость к INH, RIF. Лечение продолжалось в течении 18 месяцев.

Мужчина 38 лет с положительным анализом мокроты на AFB. Пациент принимал RIF, INH, PZA и EMB. После 5 месяцев лечения положительный анализ мокроты. Исследования на чувствительность не доступны Как вы поступите? Добавьте Моксифлоксацин, Капреомицин и DOT. При улучшении состояния, продолжить все лекарства в течении 18 месячев – Лечение под прямым наблюдением. Если нет улучшений (мозок или посев мокроты вновь положительный) ДО ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ВЫ ДОЛЖНЫ СДЕЛАТЬ АНАЛИЗ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Мужчина 47 лет из Африки с хроническим дренирующей синусом на груди. Дренаж положительный на AFB. ВИЧ отрицательный. Лечение начато с Рифампин, Этамбутол 25мг/кг, Пиразинамид, INH вместе с 400 мг Моксифлоксацин.

На посеве высеялось микобактерия туберкулеза устойчивая только к Изониазиду (INH) Прекратить INH и продолжить RIF, PZA, EMB в течении 12 месяцев. 2 месяца инъекции.

Пациент с ТБ ассцитом. Лечение начато с Рифампин, INH, Этамбутол и Пиразинамид. Обнаруженно резистентность к Рифампин. INH,PZA,EMB, Moxifloxacin – 12 ме

Пациент мигрировавший из Эфиопии в США с ТБ лимфаденитом и абсцессом Псоас Лечение начато с Рифампин, INH, Этамбутол, Пиразинамид Бациллы резистентны к INH и Рифампин Лечение продолжили с EMB, Пиразинамид, Капреомицин и добавили Моксифлоксфцин Продолжительность: 18 ме. Может понадобиться 24 ме.

Случай Женьшина 28 лет, недавно мигрировшая из Росии. Кашель, умеренная одышка Плевральная жидкость- Положительный PCR Положительная проба PPD В анамнезе нет TБ

Что мы должны выбрать если исследования на чувствительность недоступны Выберите RIF, INH, PZA, EMB Наблюдайте за ответной реакцией Хороший ответ: продолжение лечения 6 месяцев Нет/плохой ответ: Добавьте флурокуинолоны и инъекции. Лечение под прямым нaвблюдением

ТБ с МЛУ Пациент принимал Капреомицин В течении 6 месяцев, Циклосерин, Этамбутол, Пиразинамид и Моксифлоксацин в общем в течении 12 месяцев.

Леченная в течении 17 лет Ее проба мокроты вновь была положительной и после каждого неэффективного лечения ей добовляли один новый препарат. У нее развилась устойчивость к 15 из 17 известных лекарств.

Случай лечения в течении 17 лет Направленна на хирургическое лечение- левая пневмонектомия. После операции в течении 2 лет принимала Амикацин, Клофазамин, PAS, Этамбутол и Этионамид жива 5 лет после лечения

Резистентный к лечению TБ - Заключение Проверьте восприимчивость к лечению. Если вначале не доступны, исследуйте после первого или второй неэффективного лечения. Предпологайте ТБ с МЛУ Лечение: Необходимо под прямым наблюдением, начиная минимум 4 прератами. Наблюдайте за побочными реакциями и отвтом на лечение ТБ с МЛУ излечим, при внимательном соблюдении режима лечения, полного согласия пациента Продолжительность: В Общем месяцев для ТБ с МЛУ

Резистентный к лечению TБ - Заключение Иницируйте скрининг и профилактическую терапию для тесных контактов Не забывайте меры контроля Инфекции для предотвращения распространения TB с МЛУ После первой неудачи: терапия под прямым наблюдением Пожалуйста консультируйтесь с экспертами, когда Вы оказываетесь перед фактом неэффективного лечения

Принципы лечения резистентного к лечению ТБ Устойчивость к INH, SM, RM или их комбинации- обычно Те, кто никогда не лечился: Начните лечение с 4 препаратами (HRZE) в начальной фазе и продолжите двумя препаратами (INH,RIF) в течении 4 месяцев Tе, кто в прошлом лечился: Начните минимум с 5 лекарств (HRZES) 2 месяца в начальной фазе и продолжите 3 препарата (HRE) в течении 4 месяца в продолжительной фазе. КУРС ТЕРАПИИ В СЛУЧАЕ МЛУ-ТБ БОЛЕЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫЙ.

Рекомендованный курс лечения ВОЗ В прошлом Леченные Случаи Имейут более высокий покaзатель устойчивости к препарату (одному или многим препаратам) Два месяча пять препаратов (HRZE плюс один), сопровождаемый тремя (RHE) на два месяца в течение 4-6 месяцев. Предпочтите терапию под прямым наблюдением. Если этот режим неэффективен, сделайте исследование на чувствительность H- INH ( изониазид ); R – рифампин; Z- пиразинамид; E – этамбутол (RIPE)

Ведение ТБ с МЛУ Образец Рекомендованный Срок Резистентности Курс к Лечению (месяц ) INH (+/- SM) RIF, PZA, EMB, 6 (включение флуoрокуинолона может усилить курс лечения для пациентов с выроженной болезнью), Флуoрокуинолоны: Ципрофлоксацин, Гатифлоксацин, Моксифлоксацин, Левофлоксацин

ТБ с МЛУ Образец Рекомендованный Срок РезистентностиКурс Лечения (месяц ) Рифампин INH Этамбутол (EMB) Флуoрокуинолон (FQN) Пиразинамид (PZA) втечении первых 2 месяцев (в течение первых 2-3 месяцев могут быть включены инъекции для пациентов с выроженной болезнью), Вводимые агенты: capreomycin, amikacin (стрептомицин) Инъекции: капреомицин, aмикацин(стрептомицин) В большинстве стран наблюдается высокая устойчивость к стрептомицину. Поэтому избегайте выбирать стрептомицин для инъекции.

ТБ с МЛУ Образец Рекомендованный Срок РезистентностиКурс Лечения (месяц) INH и RIF (+/- SM) Пиразинамид Флуoрокуинолоны Этамбутол Инъекции один препарат первой линии Инъекции: Капреомицин, Амикацин,Канамицин Препараты 2 линии: этионамид, циклосерин, клофазамин, кларитромицин, амоксицилин-клавуланат, пара- aминосалициловая кислота, тиацетазон, линзолид

ТБ с МЛУ Образец Рекомендованный Срок Резистентности Курс Лечения (месяц) INH,RIF, (+/- SM), Флуoрокуинолоны EMB или PZA EMB если резистентен к PZA 24 месяца или PZA если резистентен к EMB Инъекции Два препарата второго ряда (всего 5 лекарств) Инъекции: Капреомицин, Амикацин (Стрептомицин) Препараты 2 линии: этионамид, циклосерин, клофазамин, кларитромицин, амоксицилин-клавуланат, пара- aминосалициловая кислота, тиацетазон, линзолид