1 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ДИАГНОСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ, ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЩЕНКО И.В год

2 КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

3 КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БА по клиническим признакам перед началом лечения СТУПЕНЬ I: интермиттирующая БА Дневные симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ 80% от должных величин Вариабельность показателей ПСВ < 20%

4 СТУПЕНЬ II: легкая персистирующая БА Дневные симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день (до 5 раз в неделю); Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц (реже 1 раза в неделю) ОФВ 1 или ПСВ 80% от должных величин Вариабельность показателей ПСВ = 20%-30%

5 СТУПЕНЬ III: персистирующая БА cредней тяжести Ежедневные симптомы (чаще 5 раз в неделю); Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных бета 2-агонистов короткого действия ОФВ 1 или ПСВ 60-80% от должных величин Вариабельность показателей ПСВ > 30%

6 СТУПЕНЬ IV: тяжелая персистирующая БА Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности Ежедневный прием ингаляционных бета 2-агонистов короткого действия ОФВ 1 или ПСВ 60% от должных величин Вариабельность показателей ПСВ > 30%

7 Занятие 3

8 Классификация тяжести БА по ежедневному приему ЛС и реакции на лечение Тяжесть БА: Симптомы и функция легких на текущей терапии Текущая ступень лечения Ступень 1Ступень 2Ступень 3 Уровень тяжести Ступень 1 Ступень 2Ступень 3 Ступень 2 Ступень 3Ступень 4 Ступень 3 Ступень 4

9 Цель лечения Основной целью лечения больных бронхиальной астмой является достижение контроля над заболеванием. Данные эпидемиологических исследований показали, что несмотря на внедрение новых противоастматических средств, у 70% больных симптомы астмы остаются.

10 Отсутствие контроля над астмой ведет к: Прогрессированию болезни увеличению тяжелых форм инвалидизации больных снижению качества жизни

11 Контроль за бронхиальной астмой определяют как (GINA, 2002): Суточные колебания ПСВ менее 20% Нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ Минимальные проявления или отсутствие нежелательных эффектов лекарственных препаратов

12 Контроль астмы сегодня Субоптимальный контроль Хороший контроль Только у 5% пациентов астма хорошо контролируется Rabe et al. Eur Respir J, 2000

13 Низкое качество жизни рождает высокое чувство юмора М. Жванецкий

14 Можем ли мы изменить эффективность лечения астмы в будущем? Реальность сегодня: –только у 5% пациентов достигается уровень контроля астмы, определенный GINA Можем ли мы изменить ситуацию в будущем? –... или еще 10 лет будем сетовать на эту печальную статистику?

15 Перечень ЛС, рекомендуемых для лечения БА 1.Глюкокортикостероиды БДП БД ФП Гидрокортизон Метилпреднизолон Преднизолон 2. Стабилизатоы мембран тучных клеток Кромогликат натрия Недокромил натрия 3. Бронходилататоры длительного действия Сальметерол Теофиллин Формотерол Базисные препараты

16 Перечень ЛС, рекомендуемых для лечения БА Симптоматические препараты 1.Бронходилататоры быстрого действия ( 2-агонисты к.д. Сальбутамол Фенотерол 2. М-холинолитики короткого действия Ипратропия бромид 3. Комбинированные бронхолитики Ипратропия бромид+Фенотерол

17 2 основных направления медикаментозной терапии: I.Средства длительного контроля, использующиеся для достижения и поддержания контроля над персистирующей астмой II. Средства быстрой помощи для купирования острых симптомов и обострений

18 В настоящее время по данным FDA отсутствуют точные указания, что в действительности означает «золотой стандарт» противовоспалительной терапии при БА S. Buist Development of evidence for inhaled therapeutic interventions in asthma. Eur. Respir. Rev. 1998; 8 (58):

19 Лечение астмы: Лечение астмы: долговременная терапия астмы у детей и взрослых В настоящее время ингаляционные глюкокортикостеро- иды являются препаратами первого выбора в лечении среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы как у взрослых так и у детей. Ингаляционные глюкокортикостероиды GINA 2003

20 Опыт показывает Назначение иГКС вызывает опасения не только у пациентов и родителей, но и у педиатров, даже при назначении низких и средних доз

21 Эффективность и безопасность иГКС зависит от: Средств доставки препарата в дыхательные пути Наличия или отсутствия пропеллента Номинальной дозы препарата Типа ингалятора Техники выполнения ингаляции

22 БА намного опаснее, чем ее лечение глюкокортикостероидами, если оно рационально организовано и контролируется врачами

23 Расчетные дозы (мкг) иГКС Взрослые больные, GINA, 2006 ПрепаратНизкая дозаСредняя доза Высокая доза БДП-CFC БДП-HFA Будесонид-DPI Будесонид Neb Флютиказон Мометазон фуроат >1000 > 500 >1000 > 2000 > 500 > 800

24 Сравнение суточных доз ИГКС в зависимости от возраста Препарат Низкая сут. доза ( g) Средняя сут. доза ( g) High Daily Dose ( g) > 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст < 5 лет Препарат Низкая сут. доза ( g) Средняя сут. доза ( g) High Daily Dose ( g) > 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст < 5 лет Беклометазон > > >1000 >400 Будесонид > >1000 >400 Будесонид – небулы ингаляционная суспензия > >1000 Циклезонид 80 – > > > >320 Флунизолид > > >2000 >1250 Флутиказон > > >500 >500 Мометазона фуроат > > > >400 Триамцинолона ацетонид > > >2000 >1200

25 Основные бронхорасширяющие препараты Препараты ß 2 -агонисты Fenoterol Salbutamol (albuterol) Formoterol Salmeterol Anticholinergics Ipratropium bromide Thiotropium bromide Methylxanthines Aminophylline (SR) Theophylline (SR) Длительность действия (в часах) до 24 Различная, до 24

26 2 -агонисты пролонгированного действия 2 -агонисты пролонгированного действия Сальметерол и формотерол различаются по своему максимальному эффекту расслабления гладкой мускулатуры д.п. Сальметерол - частичный агонист 2 - рецепторов и неспособен вызвать полное расслабление сокращенной гладкой мускулатуры в д.п. Формотерол - полный агонист 2 - рецепторов вызывает полное расслабление сокращенной гладкой мускулатуры в д.п. при этом, системный эффект Ф. короткий и не выше, чем у сальбутамола. Формотерол обладает и большим бронхопротективным эффектом против прямых бронхоконстрикторных стимулов

27 Применеие 2 -агонистов длительного Применеие 2 -агонистов длительного действия при БА способствуют: действия при БА способствуют: урежению обострений БА, уменьшению количества госпитализаций, снижению потребности в иГКС

28 Режим дозирования: Взрослым – по 1 или 2 ингаляции (4,5 мкг/доза) или по 1 ингаляции (9мкг/доза) 1 или 2 раза в сутки. Не более 54 мкг в сутки! Детям 6 лет и старше – по 2 ингаляции (4,5 мкг/доза) или 1ингаляция (9мкг/доза) 1 или 2 раза в сутки. Не более 36 мкг в сутки! Для профилактики приступов БА, вызванных физической нагрузкой, детям и взрослым – 2 ингаляции (4,5 мкг/доза) или 1 ингаляция (9 мкг/доза) перед физической нагрузкой.

29 Комбинированная терапия астмы

30 Инфильтрация/актива- ция кл.воспаления Отек слизистой Кл.пролиферация Повреждение эпителия Утолщение базальной мембраны Бронхоконстрикция Бронхиальная гиперреактивность Гиперплазия Высвобождение медиаторов воспаления Симптомы/обострения ДДБАИКС Астма - двухкомпонентное заболевание Воспаление/ ремоделирование дыхательных путей Дисфункция гладкой мускулатуры бронхов ДДБА - длительно действующие В2-агонисты, ИКС - ингаляционные кортикостероиды

31 В настоящее время комбинированная терапия является наиболее научно обоснованным и доказательным с точки зрения клинической эффективности подходом к терапии бронхиальной астмы (уровень доказательности А). Данная стратегия нашла отражение в последней редакции программы GINA (2006), согласно которой начиная с 3-й ступени, назначение одного из вариантов комбинированной терапии является обязательным.

32 Комбинированная терапия БА «Серетид» - мультидиск «Симбикорт» - турбухалер

33 Комбинированная терапия БА Препарат комбинированного действия «Серетид» - мультидиск, который сочетает в себе флутиказон пропионат ( мкг) и сальметерол мкг.

34 Состоит из двух препаратов (Фликсотид и Серевент), каждый из которых лучший в своем классе

35 Новая форма выпуска Серетида Серетид ДАИ Серетид ДАИ серевент 25 мкг/фликсотид 50 мкг 120 доз серевент 25 мкг/фликсотид 125 мкг 120 доз серевент 25 мкг/фликсотид 250 мкг 120 доз Цена ниже более чем на 20%

36 Симбикорт - быстрое начало действия Palmqvist et al Pulm Pharmacol & Therap 2000;14:1-7

37 Преимущества комбинированной терапии Симбикорт быстро (в течение 1-3 мин) облегчает симптоматику и одновременно оказывает длительный противовоспалительный эффект Симбикорт позволяет с помощью одного и того же ингалятора подобрать индивидуальную дозу каждому пациенту, в зависимости от изменения течения заболевания Симбикорт повышает приверженность к терапии ИГКС, т.к. содержащийся в нем быстродействующий формотерол с большей вероятностью будет мотивировать пациентов к приему препарата Синергизм действия будесонида и формотерола взаимодополняет и взаимоусиливает эффект этих двух препаратов в одном ингаляторе – «Симбикорте» Симбикорт – препарат для базисной терапии, который возможно назначать однократно Использование «Симбикорта» в форме «Турбухалера» повышает простоту и эффективность его приема Симбикорт имеет высокий профиль безопасности

Глюкокортико- стероидный рецептор ß 2 -адренорецептор Влияние будесонида на ß 2 -адренорецепторы Будесонид Противовоспалительное действие Формотерол активирует ГКС- рецепторы и стимулирует синтез рецептор-зависимого белка Формотерол Бронходилатация Синергизм действия будесонида и формотерола Roth et al WHLC/ERS 2000

39 Симбикорт эффективен при однократном приеме Buhl et al, Am J Respir Crit Care Med Прирост утр. ПСВ (л/мин) p

40 Фармакоэкономическая эффективность Симбикорта Турбухалера. Общие расходы на одного пациента за 6 мес. (швед.кроны) Rosenhall L et al, ERS 2001

Симптомы астмы Время 2x2 2x4 1x1 1x2 Контроль вариабельного течения астмы c помощью гибкого дозирования Симбикортом 1 Увеличение до 8 ингаляций в сут

42 Гибкое дозирование Более эффективный контроль Возможно увеличивать дозу препарата, когда только появляются симптомы астмы, и приостановить обострение до того, как оно разовьется. Почему Симбикорт при гибком дозировании обеспечивает более эффективный контроль ?

43 Раннее вмешательство: возможность эффективного контроля Временное увеличение дозы препаратов при появлении первых признаков ухудшения течения заболевания дает возможность приостановить обострение до того, как оно разовьется до тяжелого и клинически выраженного

44 Преимущества гибкого дозирования*: Раннее предотвращение развития обострений Более эффективный контроль астмы, чем при фиксированном режиме дозирования Снижение общей дозы иГКС, так как после улучшения состояния больной может быстро снизить число ингаляций Меньше побочных эффектов Снижение общей стоимости лечения Более удобно для больного Простой подбор дозы препарата одним ингалятором в соответствии с вариабельным течением астмы *Kuna P, Kuprys I. Int J Clin Pract; 2002: 56(10),

45 Эриус (дезлоратадин): новая эра в лечении аллергии

46 антигистаминный препарат, антигистаминный препарат, действующий на трех уровнях аллергического ответа Первый ЭРИУС ® : больше, чем антигистаминный препарат...

47 Эриус: мощный селективный блокатор Н 1 -рецепторов Блокирующая активность дезлоратадина в отношении клонированных Н 1 -рецепторов бронхов человека Anthes, Allergy 2000 Эриус обладает высокой блокирующей способностью по отношению к Н1-рецепторам гистамина, превосходя все современные антигистаминные препараты

48 Эриус: обеспечивает быстрый и продолжительный эффект Эриус достигает терапевтических концентраций в плазме через 28 минут после приема Эриус сохраняет высокую эффективность до конца интервала дозирования 27 часов 7-9 часов часов часа часа Период полувыведения Т 1/2 (часы) F.Horak et al D.Padhi et al.;JM Herron et al

49 Horak, Allergy 2001 Ухудшение носового дыхания в на правом снимке 6 часов спустя после начала экспозиции аллергена в провокационной камере Пациент В: дезлоратадин Пациент В: плацебо Эриус: первый антигистаминный препарат, эффективно уменьшающий назальную обструкцию при АР

50 Эриус: первый антигистаминный препарат, значимо уменьшающий симптомы астмы, сочетающейся с САР P =.03 дезлоратадинплацебо C.E. Baena-Cagnani, Allergy 2001 Эриус уменьшает выраженность симптомов астмы у больных с сочетанным течением САР/ астма Эриус способствует снижению потребности в использовании 2 -агонистов P

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА (ВОЗ, 2001) Интермиттирующий Симптомы < 4 дней в неделю или < 4 недель в год Персистирующий Симптомы > 4 дней в неделю и > 4 недель в год Легкое течение Нормальный сон Нормальная дневная активность, занятия спортом и отдых Нормальная работоспособность и учеба Отсутствие мучительных симптомов Средней тяжести/тяжелое течение Нарушение сна Нарушение дневной активности, занятий спортом и отдыха Нарушение работоспособ- ности и школьных занятий Мучительные симптомы

Ступенчатая терапия сезонного аллергического ринита Топические сосудосуживающие средства при заложенности носа (короткий курс) СИТ (в период стойкой ремиссии, если аллерген известен, детям- старше 5 лет) Элиминация причинно-значимых аллергенов и провоцирующих факторов Топические сосудосуживающие средства при заложенности носа (короткий курс) СИТ (в период стойкой ремиссии, если аллерген известен, детям- старше 5 лет) Элиминация причинно-значимых аллергенов и провоцирующих факторов 3 ступень Тяжелое течение заложенность носа, нарушение обоняния, гиперреакция на неспецифические факторы (табак) Комбинация пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рекомендуется начать терапию за 2-4 недели до сезона цветения 3 ступень Тяжелое течение заложенность носа, нарушение обоняния, гиперреакция на неспецифические факторы (табак) Комбинация пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рекомендуется начать терапию за 2-4 недели до сезона цветения 2 ступень Среднетяжелое течение заложенность носа Пероральные антигистаминные препараты или Топические стероиды или Комбинации пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть целесообразность назначения детям топических антигистаминных препаратов 2 ступень Среднетяжелое течение заложенность носа Пероральные антигистаминные препараты или Топические стероиды или Комбинации пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть целесообразность назначения детям топических антигистаминных препаратов 1 ступень Легкое течение зуд, чихание, ринорея Пероральные антигистаминные препараты повторными курсами Рассмотреть целесообразность назначения детям: Топических антигистаминных препаратов Кромонов в виде назальных спреев, глазных капель 1 ступень Легкое течение зуд, чихание, ринорея Пероральные антигистаминные препараты повторными курсами Рассмотреть целесообразность назначения детям: Топических антигистаминных препаратов Кромонов в виде назальных спреев, глазных капель Аллергический ринит у детей, Пособие для врачей, М, 2002 ARIA, Руководство для врачей и медицинских сестер, 2001 Allergic Disorders: Promoting Best Practices, The Allergy Report of AAAAI, 2001

Ступенчатая терапия круглогодичного (персистирующего) аллергического ринита Топические сосудосуживающие средства при заложенности носа (короткий курс) СИТ (в период стойкой ремиссии, если аллерген известен, детям- старше 5 лет) Элиминация причинно-значимых аллергенов и провоцирующих факторов Топические сосудосуживающие средства при заложенности носа (короткий курс) СИТ (в период стойкой ремиссии, если аллерген известен, детям- старше 5 лет) Элиминация причинно-значимых аллергенов и провоцирующих факторов 3 ступень Тяжелое течение Комбинация пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть необходимость назначения короткого курса пероральных кортикостероидов (3-10 дней) 3 ступень Тяжелое течение Комбинация пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть необходимость назначения короткого курса пероральных кортикостероидов (3-10 дней) 2 ступень Среднетяжелое Течение Топические стероиды или Комбинации пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть целесообразность назначения детям топических антигистаминных препаратов и кромонов 2 ступень Среднетяжелое Течение Топические стероиды или Комбинации пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть целесообразность назначения детям топических антигистаминных препаратов и кромонов 1 ступень Легкое течение Пероральные антигистаминные препараты или/ и Топические стероиды Рассмотреть целесообразность назначения детям: Топических антигистаминных препаратов Кромонов в виде назальных спреев и глазных капель 1 ступень Легкое течение Пероральные антигистаминные препараты или/ и Топические стероиды Рассмотреть целесообразность назначения детям: Топических антигистаминных препаратов Кромонов в виде назальных спреев и глазных капель Аллергический ринит у детей, Пособие для врачей, М, 2002 ARIA, Руководство для врачей и медицинских сестер, 2001 Allergic Disorders: Promoting Best Practices, The Allergy Report of AAAAI, 2001

54 Дезлоратадин при системном аллергическом воспалении: клинические данные Сезонный аллергический ринит (CАР) –Быстрый симптоматический эффект, сохраняющийся в течение 24 ч –Стойкий эффект через 2 и 4 недели –Устойчивое уменьшение заложенности носа САР/астма –Уменьшение индекса дневных и ночных симптомов астмы –Снижение потребления 2 -агонистов –Уменьшение показателя средне-суточной лабильности бронхов Хроническая идиопатическая крапивница –Быстрый симптоматический эффект, сохраняющийся в течение 24 ч –Быстрое уменьшение зуда после первой дозы –Стойкий клинический эффект

55 В чем «новизна» дезлоратадина?

56 ЦНС Неседативный Не ухудшает психомоторную функцию Сердечно- сосудистая система Отсутствие изменений ЭКГ (9 тер. доз) Метаболизм Не взаимодействует с пищей Не взаимодействует с другими препаратами Эриус: новый стандарт безопасности Эриус: новый стандарт безопасности

57 Эриус: профиль безопасности сходный с плацебо Эриус не вызывает сонливости и нарушения внимания, даже в дозах, превышающих терапевтические Эриус не обладает кардиотоксическим потенциалом, даже в дозе в 9 раз превышающей терапевтическую Эриус не вызывает клинически значимых лекарственных взаимодействий, в том числе с эритромицином, азитромицином Эриус не взаимодействует с пищевыми продуктами и алкоголем

58 Эриус (дезлоратадин) Регистрационное удостоверение: П / от Форма выпуска: таблетки покрытые оболочкой по 5 мг дезлоратадина по 7 или 10 таблеток в упаковке Показания: устранение симптомов САР и ХИК у взрослых и детей старше 12 лет

59 50 мкг мометазона фуроата в 1 дозе Мометазона фуроат- Назонекс дозированный водный назальный спрей 1 флакон доз один раз в день

мкг 2000 мкг 1000 мкг Плацебо Tx Уровень кортизола плазмы (мкг/дл) Назонекс не влияет на выработку кортизола даже при увеличении суточной дозы в 20 раз Brannan MD, et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198 Назонекс Назонекс не оказывает системного воздействия на организм

61 Назонекс характеризуется высокой безопасностью при длительном применении у детей Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA, et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Pediatrics, 2000, 105(2) *P

62 Назонекс не вызывает сухость слизистой носа Назонекс- единственный интраназальный кортикостероидный спрей, который содержит увлажнитель - ГЛИЦЕРИН Инструкция по применению препарата

63 до лечения Назонексом после 12-месячной терапии Назонексом Minshall E, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118(5):648 Назонекс способствует восстановлению слизистой носа до нормального фенотипа

64 Назонекс-препарат выбора для лечения и профилактики аллергических ринитов у взрослых и детей с 2 лет Высокая эффективность- применения 1 раз в день достаточно для 24-часового контроля всех симптомов аллергического ринита (в том числе и заложенности носа) Быстрое действие ( через 7-12 часов)- облегчение всех симптомов ринита с 1 дня приема Высокая безопасность- единственный интраназальный кортикостероид, разрешенный для лечения ринитов у детей с 2 лет Щадящее воздействие на слизистую носа- не вызывает сухость слизистой носа, способствует восстановлению слизистой носа до нормального фенотипа

65 Степень сродства (афинности) кортикостероидов к ГКС- рецептору Smith CL, Kreutner W. Arzneim.-Forsch./Drug Research. 1998;48(II):958.

66 Системная концентрация назальных стероидов проглоченная фракция отложение в полости носа абсорбция со слизистой носа (А) всасывание в ЖКТ первичный печеночный метаболизм активное вещество из ЖКТ (В) системная циркуляция (А+В) Allen, 2000 полость носа и глотка

67 Биодоступность назальных глюкокортикоидов Препарат Биодоступность при назальном введении (%) Биодоступность при приеме per os (%) Беклометазон дипропионат Триамцинолон ацетонид Нет данных Флунизолид Будезонид3411 Флютиказон пропионат

Переносимость пациентами терапии назальными кортикостероидами Мометазона фуроат (Назонекс) все дозировки флутиказонапропионат 200 мкг/сут беклометазонадипропионат 400 мкг/сут будесонид триамцинолон 220 мкг/сут Плацебо %носовых кровотечений