тема: Место кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии в подготовке врачей. Прикладная анатомия и ее основные виды. Оперативная хирургия:содержание и методы изучения.

§«Большинство ошибок в хирургии связано с незнанием анатомии или же пренебрежением этой азбукой медицины, о чем свидетельствуют акты патологоанатомов и судебных медиков» (обращение к ученикам - А.А. Бобров, П.А. Дьяконов) § «Врач, не знающий анатомии, не только бесполезен, но и вреден для больного». (Е.О. Мухин – учитель Н.И. Пирогова) §«Без знания топографической анатомии нет ни хирурга, ни терапевта, а остаются одни приметы и предрассудки» (акушер- гинеколог А.П. Губарев» §«Каждое сечение ножа кажется грозящим ранить крупный кровеносный сосуд. Вот почему знание анатомии необходимо для всякого врача, вдвойне необходимо для хирурга». (С.И. Спасокукоцкий) § «Обыкновенный анатом может знать самым точным образом труп человеческий, но он никогда не будет в состоянии обращать внимание слушателей на те пункты в анатомии, которые так важны в глазах оператора,и напротив, весьма маловажны для прозектора». (Н.И. Пирогов «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», 1837) §«Я всегда думал и до сих пор остаюсь при этом мнении, что хирург должен заниматься анатомией не так, как анатом, что кафедра хирургической анатомии должна принадлежать не профессору анатомии, но профессору хирургии. В самом деле,только в руках практического врача может прикладная анатомия быть поучительна для слушателей» (Н.И. Пирогов,1854)

КЛИНИЧЕСКАЯ (ПРИКЛАДНАЯ) АНАТОМИЯ ( ВИДЫ) Топографическая анатомия Хирургическая анатомия Рельефная анатомия Пластическая (художественная) анатомия Типовая (вариационная) анатомия Ориентирная анатомия Проекционная анатомия Возрастная анатомия Топографическая анатомия патологических состояний Микрохирургическая анатомия Эндоскопическая анатомия

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ АНАТОМИЧЕСКОГО ОБЪЕКТА (ОРГАНА) 1. Голотопия - определение положения анатомического объекта по отношению к телу человека как целому – проекция важнейших анатомических образований на кожу области. 2. Скелетотопия – определение положения объекта относительно костных ориентиров как наиболее постоянных и сравнительно доступных при визуальном наблюдении, пальпаторном или рентгенологическом обследовании. 3.Синтопия – определение отношения объекта к соседним анатомическим образованиям (органам, мышцам, сосудам, нервам и т.д.) непосредственно к нему прилегающим – взаиморасположение органов и образований области. Совокупность сведений о голотопии, скелетотопии и синтопии каждого образования в соответствующей области – основное содержание топографической и хирургической анатомии.

МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ На анатомическом материале (нефиксированный и фиксированный трупы): - препарирование (пластинированные препараты) - анатомические распилы замороженных тел (поперечные срезы) - анатомический эксперимент Компьютерное моделирование На живом человеке Клинические методы исследования: -физикальные (осмотр, пальпация, перкуссия) - инструментальные (рентгенография, томография - компьютерная, МРТ,ультразвуковое исследование - УЗИ, эндоскопия и др,)

ТИПОВАЯ (ВАРИАНТНАЯ) АНАТОМИЯ Изучает закономерности строения тела человека с учетом его конституции и вариабельности анатомических образований (анатомической изменчивости). В.Н. Шевкуненко ( ) и его школа. Изучение не отдельных вариантов анатомических образований, которых известно бесчисленное множество, а определение научного подхода к выявлению закономерностей индивидуальной изменчивости. Основные положения учения об анатомической изменчивости органов и систем тела человека: 1. Индивидуальной изменчивости подвержены все без исключения органы и системы человека; 2. Применение к изучению индивидуальной изменчивости принципов вариационной статистики для анализа как диапазона изменчивости, так и частоты встречаемости отдельных вариантов; Индивидуальные различия можно расположить в виде вариационного ряда, на концах которого окажутся формы, наиболее удаленные друг от друга – «крайние формы (типы) изменчивости», а весь ряд составляет диапазон индивидуальных различий. Составные части ряда – варианты.

Графически такой диапазон индивидуальных различий выражается кривой распределения Гаусса. 3. Индивидуальные анатомические различия – не сумма случайностей, в основе своей они детерминированы (т.е. причинно обусловлены) законами онто – и филогенеза и формируются в процессе сложных взаимодействий развивающегося организма с факторами окружающей среды (пример: индивидуальные различия в строении кровеносных сосудов человека связаны с развитием сосудистой системы в онтогенезе – сетевидное (рассыпное) или магистральное строение)

ПОНЯТИЕ ОБ АНАТОМИЧЕСКОЙ НОРМЕ Все варианты, находящиеся в пределах вариационного ряда и отражающие различные этапы развития данного органа или системы, необходимо рассматривать как нормальные (только 60-65% людей имеют форму и положение органов и частей тела, соответствующие описаниям анатомических руководств). Норма – варьирующая совокупность морфологических признаков, диапазон наблюдаемых анатомических различий, границами которых являются крайние формы изменчивости. При этом функция сохранена и обеспечивает в полном объеме жизнедеятельность организма. Норма – результат правильного («нормального») развития. Аномалия – результат нарушенного «извращенного» процесса развития при сохранении функций (situs viscerum inversus). Порок развития – врожденные нарушения анатомической структуры (или положения) органов, которые влекут за собой нарушения функции (незаращение артериального протока, атрезия пищеварительного тракта и др.)

Клиническое (прикладное) значение анатомической изменчивости человека Применение ее в следующих клинических аспектах: 1.для правильной оценки данных обследования больного с учетом его индивидуальных, возрастных и половых анатомических различий; 2.для обоснования и объяснения различий в клинической картине заболеваний, особенностей течения патологических процессов, развития осложнений; 3.для индивидуализации хирургических операций, правильного выполнения оперативных вмешательств, предупреждения осложнений. 1.Индивидуальные анатомические различия – не сумма случайностей

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ §Оперативная хирургия - раздел хирургии, изучающий технологию выполнения хирургических операций. § Этапы развития хирургии как отрасли медицины §1.»Поверхностная» хирургия (хирургическая помощь при повреждениях кожи и других поверхностных образований) § 2.»Полостная» хирургия (операции на тканях и органах грудной и брюшной полостей) § 3. Разделение хирургии на отдельные самостоятельные направления ( возникновение узкой специализации) § 4.Новые современные технологии в оперативной хирургии: микрохирургия, эндоскопическая хирургия (развитие физики, оптики, электроники привело к созданию соврешенно новых хирургических инструментов и аппаратов, позволяющих выполнять операции, нанося тканям минимальную травму), миниинвазивная хирургия, катетерная хирургия

МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ §Самостоятельная работа на трупе (фиксированном, нефиксированном) §Учебные операции на живых животных §Отработка отдельных оперативных приемов и операций на муляжах, тренажерах §Компьютерная графика (моделирование объемных изображений сложных анатомических областей и воспроизведение их в разных ракурсах на различных этапах оперативного вмешательства)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ Это механическое воздействие на ткани или органы больного, производимое врачом с целью диагностики, лечения или восстановления функции организма и выполняемое, главным образом, с помощью разрезов и различных способов соединения тканей. Хирург при выполнении операции должен руководствоваться тремя принципами, определяющими его действия: Анатомическая доступность Техническая возможность Физиологическая дозволенность Анатомическая доступность – возможность проведения разреза для обнажения патологического очага или пораженного органа без повреждения важных для жизни тканей и систем, обеспечив ближайший доступ к объекту вмешательства Техническая возможность – возможность выполнять операции через намеченный разрез и при этом обеспечить безопасность больного при выполнении операции. Физиологическая дозволенность – обоснование хирургической операции с учетом непосредственных функциональных результатов и развития компенсаторных процессов в организме оперированного больного.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ Каждая операция может быть представлена в виде элементарных оперативных действий (элементов): 1. Разъединение тканей: с помощью скальпеля (разрез, расечение тканей) или тупым путем с помощью пинцета, зонда, пальца (расслоение, разволокнение тканей) 2. Соединение тканей - восстановление непрерывности структур, нарушенных в процессе операции (при разъединении тканей) или в результате патологического процесса,травмы, предшествовавших операции; 3. Остановка кровотечения из поврежденных сосудов Эти элементы при разных операциях и на разных этапах одной и той же операции выполняются в различном объеме и разнообразных сочетаниях.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ Хирург всегда работает вооруженной рукой - con manu armata. Инструмент – прямое продолжение руки хирурга, своеобразный манипулятор, позволяющий выполнить так называемые аподактильные действия, манипулировать в глубокой ране, не прикасаясь к объекту пальцами, что уменьшает операционную травму, снижает возможность загрязнения раны, улучшает результаты операции. Для каждого оперативного действия предназначен соответствующий инструмент или группа сходных по своему назначению инструментов. Виды хирургического инструментария. - общехирургические инструменты; - специальные инструменты §Основные группы общехирургических инструментов: 1.Инструменты для разъединения тканей 2.Инструменты для соединения тканей §3.Инструменты для остановки кровотечения §4.Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и др.) § Требования к хирургическим инструментам §- простота конструкции; §- возможность очистки и стерилизации после выполнения работы; §- прочность (способность противостоять механическим воздействиям, стойкость к химическим и температурным воздействиям); § -»комфортность», удобство пользования ими в процессе работы; § - небольшой вес (легкость) – не должен утомлять руки хирурга

ОСНОВНЫЕ ЧАСТИ (МОМЕНТЫ) ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 1. Оперативный доступ к объекту оперативного вмешательства – действия хирурга, обеспечивающие обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа (послойный разрез тканей, лежащих на пути к очагу поражения). 2. Оперативный прием – непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства, направленные на удаление измененного органа или патологического очага. 3. Выход из операции (завершение операции) – воссоединение тканей после хирургической операции, приближающееся к полному восстановлению анатомической и функциональной целостности.

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП. КРИТЕРИИ КАЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ §1. Малая травматичность. §2. Максимальная доступность объекта операции (широта доступа). Должна быть достаточной, чтобы обеспечить свободу действий хирурга, и зависит от: -- степени развития у больного жировой клетчатки; -- глубины расположения органа и необходимости подвергнуть ревизии другие органы; -- характера и степени сложности операции. §3. Кратчайшее расстояние до объекта операции. § Доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по кратчайшему расстоянию до органа (зона проекции органа). §4. Соответствие направлению основных сосудов и нервов: -- проведение разреза параллельно ходу сосудисто-нервных пучков; -- расположение доступа в относительно бессосудистой или малососудистой зоне. §5. Хорошее кровоснабжение краев операционной раны, обеспечивающее быстрое заживление. §6. Удаленность от инфицированных очагов.

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП. КРИТЕРИИ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ (А.Ю. СОЗОН-ЯРОШЕВИЧ) 1. Направление оси операционного действия (ООД). 2.Угол наклонения оси операционного действия 3.Угол операционного действия 4.Глубина раны 5.Зона доступности

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП. КРИТЕРИИ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ (А.Ю. СОЗОН-ЯРОШЕВИЧ) 1. Направление оси операционного действия (ООД). ( ООД) - Линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее важным объектом хирургического вмешательства (аналоги ось раны, направление движения ножа, направление подхода). Значение этого критерия: - определение ракурса, под которым хирург будет видеть объект операции; - знание слоев, которые он должен последовательно рассечь.

2. Угол наклонения оси операционного действия. Угол, образованный ООД и поверхностью тела больного в преде- лах операционной раны (плоскости раневой апертуры). Им определяется угол зрения, под которым хирург, рассматривает объект операции. Должен приближаться к: 90 - наилучшие условия для операции (хирург смотрит на объект прямо); 25 -оперировать затруднительно (лучше сделать новый доступ).

3. Угол операционного действия Образован стенками конуса операционной раны. Определяет свободу перемещения в ране пальцев хирурга и инструментов. Чем больше угол, тем легче оперировать: 90 - операция выполняется легко; 15 - выполнение операции практически невозможно; операция не вызывает особых затруднений.

4. Глубина раны. Расстояние между плоскостями верхней и нижней апертур раны - отрезок ООД от плоскости раневой апертуры до объекта вмешательства. - Определяет легкость действий пальцев хирурга и инструментов. - Не должна превышать мм. 5. Зона доступности. Это фактически площадь дна операционной раны. В абсолютных величинах – малоинформативная величина. Имеет значение соотношение величин верхней апертуры и дна раны. Если оно 1:1, то это указывает на форму раны в виде цилиндра или колодца и свидетельствует о рациональности доступа.

ОСНОВНЫЕ ЧАСТИ (МОМЕНТЫ) ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 1. Оперативный доступ к объекту оперативного вмешательства – действия хирурга, обеспечивающие обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа (послойный разрез тканей, лежащих на пути к очагу поражения). 2. Оперативный прием – непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства, направленные на удаление измененного органа или патологического очага. 3. Выход из операции – воссоединение тканей после хирургической операции, приближающееся к полному восстановлению анатомической и функциональной целостности.

ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ОПЕРАТИВНОМУ ПРИЕМУ 1.Радикальность – максимально полное удаление очага заболевания, нередко не только с пораженным очагом, но при злокачественных опухолях и с регионарными лимфатическими узлами. 2.Минимальная травматичность: - аккуратное щадящее обращение с тканями; - тщательная анестезия рефлексогенных зон; - избегать излишнего растяжения краев раны и смещения органов и т.д. 3.Бескровность вмешательства (по возможности): тщательная последовательная остановка кровотечения по мере осуществления хирургических манипуляций; в ряде случаев предварительное лигирование крупных артериальных и венозных стволов, участвующих в кровоснабжении данного региона (операции на голове, лице). 4.Минимальное нарушение жизнедеятельности организма при обеспечении наилучшего устранения причины заболевания.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ( ВИДЫ) По цели проведения: -диагностические (биопсия, лапароскопия др.) -лечебные (радикальные, паллиативные) -профилактические (вазэктомия, перевязка маточных труб) Любая хирургическая операция по разным признакам может быть отнесена к разным группам. По степени нарушения целостности тканей: - классические (традиционные),имеющие структуру «доступ-прием-завершение», сопровождающиеся относительно большим объемом разрушения тканей - малоинвазивные: без контроля зрением (пункции, биопсии и др.) и под контролем зрением ( использование минидоступов,с видением натуральных объектов при помощи видеоаппаратуры - эндоскопическая хирургия)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ( ВИДЫ) По срокам выполнения: 1.1Экстренные (ургентные, неотложные) операции. Производятся по жизненным показаниям немедленно. 1.2 Срочные операции. Выполнение операции может быть отложено на небольшой срок (в пределах суток). 1.3Плановые операции. Проводятся после детального обследования больного и установления точного диагноза. По результативности : 2.1Радикальные операции. Полностью устраняют причину болезни (патологический очаг). 2.2Паллиативные операции. Не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному. 3.1Операция выбора. Наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения при современном уровне медицинской науки. 3.2Операция необходимости. Выполняется применительно к тем условиям, в которых работает хирург и может зависеть от его квалификации, оснащения операционной, состояния больного и т.д.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (ВИДЫ) По этапности выполнения: 4. 1Одномоментные, двухмоментные и многомоментные (одно-двух- или многоэтапные операции). По объему оперативного вмешательства: 5.1 Сочетанные (или симультанные) операции. Во время одной операции проводится хирургическое вмешательство на двух или более органах по поводу различных заболеваний. 6.1 Расширенная операция. Увеличение объема оперативного приема по поводу заболевания одного органа в связи с особенностями или стадией патологического процесса. 6.2 Комбинированная операция. Увеличение объема оперативного приема при одном заболевании, поражающем соседние органы.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ( ВИДЫ) По месту проведения: -область или ее часть (операции на передней брюшной стенке, на брюшной полости; операции на конечностах, операции на голове и пр.); -анатомическое образование (операции на молочной железе, желудке, головном мозге, суставах, мышцах и пр.). По патологическому процессу или заболеванию (по показаниям): -при гнойно-воспалительных процессах (вскрытие абсцессов, флегмон; аппендэктомия по поводу воспаления червеобразного отростка и пр.); -при расстройствах местного кровообращения (тромбэктомия из артерии, пластика артерии, удаление подкожных вен нижней конечности, ампутации и пр.); -при опухолях (секторальная резекция молочной железы при доброкачественной опухоли; экстирпация прямой кишки при ее раке и пр.); -при повреждениях (первичная хирургическая обработка раны, ампутации конечностей, ушивание раны и пр.); -при паразитарных заболеваниях (удаление эхинококковой кисты, резекция доли печени по поводу альвеококкоза и пр.); -при пороках развития (перевязка артериального протока, протезирование аорты при коарктации и пр.).

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (ВИДЫ) По оперативному приему: -пункция (рunctio - прокол) – прокол полости тела или анатомического образования (венопункция, пункция сустава, пункция мочевого пузыря); -томия (temno - разрезаю) – рассечение органа, вскрытие его просвета (энтеротомия, артротомия, эзофаготомия и пр.); -стомия (stoma - рот) – создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, гастростомия и пр.); -резекция (resectio - резание) – удаление части органа, (резекция доли легкого, резекция желудка, резекция сегмента печени и пр.); -эктомия (ec -…из + tomia - рассечение) – удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и пр.); -экстирпация (extirpatio–искоренять) - удаление органа вместе с окружающими тканями или органами (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки и пр.); -ушивание – (rraphia-шов) - наложение швов на ткани с целью закрытия естественного или искусственного отверстия (ушивание раны кишки, ушивание стенки мочевого пузыря после ранения и пр.); -трепанация (trypanon - бурав) – вскрытие костной полости (трепанация черепа, сосцевидного отростка височной кости, гайморовой пазухи пр.);

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ( ВИДЫ) По оперативному приему: -анастомоз (anastomosis - соустье) – искусственное соустье между полыми органами (гастроэнтероанастомоз, энтероэнтероанастомоз и пр.); -ампутация (аmputare - отсекать) – отсечение периферической части конечности на протяжении кости или периферической части органа (ампутация голени в средней трети, надвлагалищная ампутация матки и пр.); -реплантация (re -вновь, plantare - сажать) – присоединение к организму отсеченной в результате травмы части тела (реплантация конечности, реплантация кончика носа и пр.); -трансплантация (transplantare - пересаживать) – перемещение (пересадка) органов или тканей одного организма в другой, или в пределах одного организма (аутотрансплантация кожи, аллотрансплантация почки, сердца, костного мозга и пр.); -протезирование (prothesis - прикрепление, присоединение) – замена патологически измененного органа или его части искусственными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом, протезирование бедренной артерии). -пластика (plastike - ваяние, формирование) – ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, торакопластика и пр.);