( 1 ) Military Medical Academy Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine Военно-медицинская академия Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии 23/02/13 09:17 Клинический разбор

( 2 ) Больная К., 73 лет, поступила в клинику АРИТ переводом из ОРИТ клиники ТУВ-1 с диагнозом направления: Гипертоническая болезнь II стадии (артериальная гипертензия 3 степени, риск сердечно- сосудистых осложнений «очень высокий»). Гипертонический криз от г., осложненный кардиогенным отеком легких с развитием острой дыхательной недостаточности III степени, гиперкапнической комы, острой сосудистой недостаточности. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Пароксизм фибрилляции предсердий от г., тахисистолическая форма (регрессировал спонтанно г.) ХСН III ф.к., IIа стадии.

( 3 ) Сопутствующие заболевания: Генерализованный атеросклероз. Хронический гастродуоденит, фаза нестойкой ремиссии. Желчнокаменная болезнь. Холецистэктомия в 2007 г. Постхолецистэктомический синдром. Синдром раздраженного кишечника. Нефропатия смешанного генеза (гипертензивная, атеросклеротическая). Кисты левой почки. ХБП 3 стадии. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. Диабетический кетоз от г. (купирован г.). Узловой эутиреоидный зоб I степени. Энцефалопатия II стадии смешанного генеза (дисциркуляторная, дисметаболическая, гипоксическая) в виде вестибулярного синдрома и умеренных когнитивных нарушений. Правосторонняя мастэктомия в 1998 г. по поводу рака молочной железы. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Дегенеративно- дистрофическое заболевание позвоночника. Катаракта обоих глаз. Осложнения : Вторичная гипостатическая двухсторонняя пневмония в нижних долях обоих легких. Двухсторонний парапневмонический экссудативный плеврит. Легочная гипертензия 2 степени. Дыхательная недостаточность 2 степени. Сопутствующие заболевания: Генерализованный атеросклероз. Хронический гастродуоденит, фаза нестойкой ремиссии. Желчнокаменная болезнь. Холецистэктомия в 2007 г. Постхолецистэктомический синдром. Синдром раздраженного кишечника. Нефропатия смешанного генеза (гипертензивная, атеросклеротическая). Кисты левой почки. ХБП 3 стадии. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. Диабетический кетоз от г. (купирован г.). Узловой эутиреоидный зоб I степени. Энцефалопатия II стадии смешанного генеза (дисциркуляторная, дисметаболическая, гипоксическая) в виде вестибулярного синдрома и умеренных когнитивных нарушений. Правосторонняя мастэктомия в 1998 г. по поводу рака молочной железы. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Дегенеративно- дистрофическое заболевание позвоночника. Катаракта обоих глаз. Осложнения : Вторичная гипостатическая двухсторонняя пневмония в нижних долях обоих легких. Двухсторонний парапневмонический экссудативный плеврит. Легочная гипертензия 2 степени. Дыхательная недостаточность 2 степени.

( 4 ) Анамнез заболевания : поступила из дома в ОРИТ клиники ТУВ г с жалобами на выраженную слабость, сухость во рту, жажду, инспираторную отдышку усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, периодические перебои в работе сердца, похудение на 17 кг за последние 6 месяцев.

( 5 ) Данные объективного исследования при поступлении: Общесоматический статус: Общее состояние тяжелое. Кожный покров чистый, бледной окраски. При аускультации сердца тоны приглушены, шумов нет. АД 115 и 65 мм рт. ст. ЧСС 69 уд. в мин. Дыхание: ВВЛ аппаратом Hamilton в режиме Р-SIMV с параметрами PS – 20 см.вод.ст., PС 20 см.вод.ст., fапп/общ 12 в минуту, FiO2 40%, на этом фоне SрO %, РetCO2 40 мм.рт.ст. Дыхание ослаблено, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень увеличена на 1 см из под реберной дуги. Неврологический статус: Сознание - сопор. Зрачки округлые, сужены. D=S. Фотореакции вялые. Питание через назогастральный зонд. Кашлевой рефлекс сохранен. Лицо симметричное. На момент поступления состояние тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью, неврологическим дефицитом, тяжелой сопутствующей патологией. Данные объективного исследования при поступлении: Общесоматический статус: Общее состояние тяжелое. Кожный покров чистый, бледной окраски. При аускультации сердца тоны приглушены, шумов нет. АД 115 и 65 мм рт. ст. ЧСС 69 уд. в мин. Дыхание: ВВЛ аппаратом Hamilton в режиме Р-SIMV с параметрами PS – 20 см.вод.ст., PС 20 см.вод.ст., fапп/общ 12 в минуту, FiO2 40%, на этом фоне SрO %, РetCO2 40 мм.рт.ст. Дыхание ослаблено, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень увеличена на 1 см из под реберной дуги. Неврологический статус: Сознание - сопор. Зрачки округлые, сужены. D=S. Фотореакции вялые. Питание через назогастральный зонд. Кашлевой рефлекс сохранен. Лицо симметричное. На момент поступления состояние тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью, неврологическим дефицитом, тяжелой сопутствующей патологией.

( 6 ) Операции и манипуляции: установка периферического катетера. Катетеризация мочевого пузыря. План дообследования для уточнения диагноза: Проведение комплекса лабораторных исследований (ОАК, анализ газового состава крови, биохимическое исследование, ОАМ, коагулограмма). Rg-грамма ОГК. Фибробронхоскопия. ЭКГ Контроль сахара крови. Больной назначена интенсивная терапия (ВВЛ, инфузионная, антитромботическая, антисекреторная терапия, энтеральное питание, мероприятия ухода). Операции и манипуляции: установка периферического катетера. Катетеризация мочевого пузыря. План дообследования для уточнения диагноза: Проведение комплекса лабораторных исследований (ОАК, анализ газового состава крови, биохимическое исследование, ОАМ, коагулограмма). Rg-грамма ОГК. Фибробронхоскопия. ЭКГ Контроль сахара крови. Больной назначена интенсивная терапия (ВВЛ, инфузионная, антитромботическая, антисекреторная терапия, энтеральное питание, мероприятия ухода).

( 7 ) ОАК : Эритроциты 3,66*10^12, гемоглобин 115 г/л, гематокрит 33,5, тромбоциты 227*10^9, СОЭ 20 мм, лейкоциты 16,6*10^9, ПЯ 9%, СЯ 86%, лимфоциты 3, моноциты 2. Б/х анализ крови : мочевина 13,2 ммоль/л, глюкоза 6,25 ммоль/л, креатинин 84 мКмоль/л, белок 53 г/л, К 4,65 ммоль/л, Na 136,7 ммоль/л. Анализ газового состава крови : рН 7,401, pCО2 45,2, рО2 114, ВЕ 4,1. Коагулограмма : МНО 0,88, протромбин 92,8%, фибриноген 5,2 г/л, АЧТВ 22,1 сек ОАК : Эритроциты 3,66*10^12, гемоглобин 115 г/л, гематокрит 33,5, тромбоциты 227*10^9, СОЭ 20 мм, лейкоциты 16,6*10^9, ПЯ 9%, СЯ 86%, лимфоциты 3, моноциты 2. Б/х анализ крови : мочевина 13,2 ммоль/л, глюкоза 6,25 ммоль/л, креатинин 84 мКмоль/л, белок 53 г/л, К 4,65 ммоль/л, Na 136,7 ммоль/л. Анализ газового состава крови : рН 7,401, pCО2 45,2, рО2 114, ВЕ 4,1. Коагулограмма : МНО 0,88, протромбин 92,8%, фибриноген 5,2 г/л, АЧТВ 22,1 сек.

( 8 ) Рентген ОГК : двусторонний гидроторакс. Фибробронхоскопия : санировано большое количество густой мокроты. ЭКГ : диффузное нарушение процессов реполяризации КТ ОГК : Компрессионные ателектазы базальных сегментов обоих легких. Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Жидкость в обеих плевральных полостях(больше справа) Рентген ОГК : двусторонний гидроторакс. Фибробронхоскопия : санировано большое количество густой мокроты. ЭКГ : диффузное нарушение процессов реполяризации КТ ОГК : Компрессионные ателектазы базальных сегментов обоих легких. Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Жидкость в обеих плевральных полостях(больше справа).

( 9 ) КТ ОГК : Компрессионные ателектазы базальных сегментов обоих легких. Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Жидкость в обеих плевральных полостях(больше справа) По результатам микробиологического исследования от г. – в мокроте высеяно acinetobaсter baumannii чувствительная к имипенему, тобрамицину, тайгециклину. Назначен имипенем в дозе 0,5 грамма на 200,0 мл NaCl 0,9% Онколог : метастазы в кости (ребра, таз, позвоночник)? Торакальный хирург : фибриноторакс справа КТ ОГК : картина фибриноторакса КТ ОГК : Компрессионные ателектазы базальных сегментов обоих легких. Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Жидкость в обеих плевральных полостях(больше справа) По результатам микробиологического исследования от г. – в мокроте высеяно acinetobaсter baumannii чувствительная к имипенему, тобрамицину, тайгециклину. Назначен имипенем в дозе 0,5 грамма на 200,0 мл NaCl 0,9% Онколог : метастазы в кости (ребра, таз, позвоночник)? Торакальный хирург : фибриноторакс справа КТ ОГК : картина фибриноторакса.

( 10 ) датаРetCO2РСPSPEEPFiO2VTеfап/общМVeSрO2/ИО % ,5 – 5, % /246,0 – 7, % % /254,5 – % % / ,5- 8, % % /20-284,5- 7, % 260

( 11 ) датаРetCO 2 РСPSPEEPFiO2VTеfап/о бщ МVeSрO2/ ИО % /226,5 - 8,5 98– 100% % ,5 - 8,5 98% % ,2 - 7, % % ,5 - 8, % % – 100% 177

( 12 ) датаРetC O2 РСPSPEE P FiO2VTеfап/общМVeSрO2 /ИО % % % – 100 % %6 – 6, % 250

( 13 ) Спасибо за внимание.