* Больной Н. 73лет, поступил в клинику АиР 06.02.2012г. 18.50 переводом из АМС (Американская клиника), где находился с 05.02.12г., с * диагнозом: Рецидивирующая. - презентация

1 * Больной Н. 73лет, поступил в клинику АиР г переводом из АМС (Американская клиника), где находился с г., с * диагнозом: Рецидивирующая ТЭЛА от декабря 2011, последний рецидив , с последующим формированием нижнедолевой инфаркт-пневмонии. Осложнения: Инфекционно-токсический шок. Дн-2. Пароксизм фибрилляции предсердий от Диагноз сопутствующий: Болезнь Альцгеймера, деменция

2 * Пациент до находился на лечение в ПНД где выставлен диагноз болезнь Альцгеймера, деменция наросли симптомы дыхательной недостаточности, вызвана бригада скорой помощи. При поступлении в Американскую клинику насыщение крови кислородом составляла 84% при дыхании атмосферным воздухом. Пульс 135 уд/мин, аритмичный за счет экстрасистолии. АД составляло 60/40 мм рт ст. Сознание на уровне глубокого оглушения. лейкоцитоз до 24,3*109, эритроциты 4,28*1012, гематокрит 37,5, тромбоциты 157*109, глюкоза крови 7,56 ммоль/л, Na 162 ммоль/л, К 3,3 ммоль/л, мочевина 23,3 ммоль/л, креатинин 100 ммоль /л. АЛТ, АСТ – норма. Плотность мочи 1012.

3 * Проведено лечение в американской клинике: Меронем 4г/сут; Метрогил 500 мг 3 р/сут; Клексан 80 мг/ сут; Аминоплазмаль 500 мл/сут; актовегин; альбумин; кордарон до 1200 мг/сут; инфузионная терапия и зондовое питание, омепразол.

4 * Общее состояние тяжелое. Положение: пассивное. * Опорно-двигательный аппарат: без видимой патологии. Температура тела 36,5 С. * Сознание: умеренное оглушение. На болевой раздражитель открывает глаза, нечленораздельная речь. Фотореакции сохранены, живые. Менингиальных знаков нет. Зрачки D=S. * Питание: нормальное. * Кожный покров: обычной окраски, сухой и теплый на ощупь, тургор сохранен, обычной влажности. Периферические лимфоузлы: не увеличены. * Дыхание, самостоятельное атмосферным воздухом. Аускультативно дыхание жест-кое. Хрипы не выслушиваются с справа в нижних отделах ослаблено. ЧДД до 26 в 1 мин. * Сердечные тоны ослаблены, шумов не выслушивается. Пульс уд/мин., по кардиомонитору и на ЭКГ мерцательная аритмия. Артериальное давление /70-80.мм. рт. ст..

5 * Правосторонняя нижнедолевая пневмония, Рецидивирующая ТЭЛА (с последним рецидивом ). Инфекционно- токсический шок от Пароксизм ФП от Болезнь Альцгеймера, деменция.

6 * На основании косвенных признаков на ЭКГ (триада Магна +элевация ST V1-V2, смещение переходной зоны в V5, отсутствие зубца Q в III отведение- признаки ТЭЛА) * На основании слабоположительного тропонинового теста (TROT) * На основании выполненной КТ головы и органов грудной клетки с ангиографией (заключение: КТ- картина смешанной гидрацефалии. КТ- картина ТЭЛА крупных ветвей. Инфаркт-пневмония нижней доли правого легкого. Жидкость в плевральной полости справа) * Д-димер- 0,5-3 нг/мл

7

8

9

10 * ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:Код [ I 26] * ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: * Тромбоэмболия правой и левой легочной артерии от г. на фоне рецидивирующей ТЭЛА (от декабря 2011), нижнедолевая правосторонняя инфаркт-пневмония. ДН-2. * Осложнения: * Фибрилляция предсердий от * Пневмонический плеврит(от г.) * Сопутствующий: * Деменция при Болезни Альцгеймера, позднее начало, с галлюцинаторными симптомами. * ЦВБ. Церебральный атеросклероз. * Атеросклероз аорты * ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ II,АГ II, риск IV

11 * Интенсивная терапия включала в себя - антибиотикотерапию (меронем по 1 гр. 4 раза в сутки с по ), инфузионную терапию, антикоагулянтную (клексан 0,4 п/к 2р/сут. и варфарин по 5мг 1р/сут) и антиагрегантную терапию, антисекреторную терапию (фамотидин по 20 мг 1-2 раза в сутки), бронхо-муколитическую терапию (АЦЦ по 3 мл 2р/сутки в/в), энтеральное питание, поддерживающая антипсихотическая терапия (согласно выписке из психиатрического стационара) Акатинол-Мемантин по 10 мг 3р/сут, реминил по 8 мг 3р/сут, глицин по 100 мг 3 р/сут.,рисполепт по 1 мг (р- р 1,0) вечерами, донормил по 1 т. на ночь, массаж, мероприятия ухода. * г. для проведения энтерального выполнена эндоскопическая гастростомия.

12 * наросли симптомы дыхательной недостаточности: выраженная отдышка, ЧДД наросла до 28 в минуту. Сатурация снизилась до 94% при инсуфляции увлажненным кислородом со скоростью 5-7 л/мин. * Выполнена КТ органов груди, на которой отмечается уровень жидкости справа до 800 мл

13

14

15

16 * г.выполнено дренирование плевральной полости, получено 700мл серозно-геморрагической жидкости. * Лабораторный анализ плевральной жидкости: розовая, мутная, ксантины +++, о. белок 39,0 г/л. в нативном препарате: эритроциты – покрывают все поле зрения, лейкоциты в п/зр; * В окрашенном препарате:нейтрофилы 91%, лимфоциты 5%, моноциты 4%

17

18 * При контрольном исследование с помощью КТ груди полисегментарная двусторонняя пневмония, в S9 правого легкого с участком деструкции (исход ТЭЛА). Компрессионные ателектазы в базальных сегментах обоих легких. Жидкость в плевральной полости справа. При сравнительной оценке с аналогичным исследованием от отмечается положительная динамика в виде уменьшения инфильтрации по интенсивности и распространенности и уменьшения жидкости в правой плевральной полости

19

20 * В настоящий момент:Неврологический статус за время лечения без существенной динамики. Уровень сознания оглушение, деменция на фоне болезни Альцгеймера. На болевой раздражитель открывает глаза, нечлено-раздельная речь, продуктивному контакту не доступен (с отмечается периодическое прояснение сознания в виде выполнения команд и односложных ответов). Фотореакции сохранены, живые. Менингиальных знаков нет. Зрачки D=S. Дыхание самостоятельное, атмосферным воздухом. Аускультативно жесткое. Хрипы выслушиваются в нижних отделах, ослаблено в нижних отделах справа. * Кожный покров обычной окраски, сухой и теплый на ощупь, тургор N. Температура тела в течение недели до 37,2оС. Пролежней нет.

21 * Дыхание: самостоятельное эффективное с ЧДД 20-24/мин на этом фоне SatО2=95-96%. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, санируется умеренное количество слизисто-гнойной мокроты, кашлевой рефлекс слабый. * Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частотой в мин, синусовый ритм, АД /70-80 мм рт.ст. При аускультации - тоны сердца приглушены, ритмичные. * Язык, влажный, обложен белесоватым налётом. Живот обычных размеров, равномерно участвует в акте дыхания, симметричный, не напряжён, на глубокую пальпацию не реагирует. Перистальтика выслушивается. Питание через назогастральный зонду, усваивает. Стул регулярный. * Лабораторные показатели в пределах физиологической нормы * планируется перевод пациента в реабилитационный пансионат.

22