Значение психосоматического симптома в общесоматической практике ( патогенез психосоматического расстройства и терапевтические мишени )

Клинический контекст проявлений соматизации вегетативная дисфункция соматоформная боль нарушения в рамках психосоматического заболевания соматизация в рамках соматического заболевания соматические проявления в рамках психического расстройства соматизация

Ощущение – сложный феномен собственно ощущение эмоциональный контексткогнитивный контекст опыт пережитых ощущений в прошлом

Признаки расстройства личности Устойчивая совокупность внутренних переживаний и поведения, который существенно отличается от характерных для данной культуры, который проявляется хотя бы в двух сферах: - когнитивной (способ восприятия и интерпретации себя, других людей и событий) -аффективной ( качество, интенсивность, лабильность и адекватность эмоционального ответа) -особенности формирования межличностных отношений -контроль над импульсами

Звенья патогенеза соматоформных расстройств личностное расстройство аффективная нестабильность: тревога, депрессия, дисфория соматоформный симптом

Физиологическая боль перефирические нервные окончания спинной мозг талямус кора ответ (моторный, эмоциональный, вегетативный), болевой сигнал подкорковые ядра

Соматоформная боль нарушение системы контроля над страхом, связанным с болью нарушение единой системы аналгезии и устойчивости к социальной изоляции нарушение работы мозга в режиме отдыха

Этапы реакции ЦНС на болезнетворный фактор - возможный патогенез соматизации активация - непосредственная реакция на боль модуляция- функциональное изменение состояния ноцецептивной системы спинного мозга, облегчающее проведение болевого импульса (сенситизация) модификация – структурные изменения ноцицептивной системы вследствие изменения активности генов, утраты ингибиторных интернейронов, формирования дополнительных возбудимых синапсов Woolf and Salter, 2009

Нейрофизиологические особенности больных с соматоформными расстройствами более диффузная, чем у здоровых, активация мозга в ответ на болевой стимул, включая не свойственные в норме зоны (Dick and Rashiq, 2007) более диффузная, чем в норме, активации ACC в связи с болевым стимулом (захват зоны, ответственной за внимание) (Davis et al, 1997) более диффузная, чем у здоровых, активация мозга в ответ на когнитивный стрессовый стимул (Dick and Rashiq, 2007) снижение активации мозга в ответ на эмоциональный стрессовый стимул (Dick and Rashiq, 2007) острая и соматоформная боль у одного и того же больного представлены активацией разных участков мозга (Baliki et al, 2007)

Song GH, Pain 2006 Нейрофизиологические различия при сходных ощущениях у соматоформных больных и здоровых

Морфологические изменения в мозге при соматоформной боли атрофия серого вещества insula атрофия правой вентромедиальной зоны префронтальной коры атрофия правого nucleus accumbens снижение белого вещества в проводящих путях от правой вентромедиальной зоны префронтальной коры к базальным ганглиям увеличение количества белого вещества в проводящих путях от правой вентромедиальной зоны префронтальной коры к insula Geha et al, 2008

Нейрофизиологическая реакция на когнитивные тесты больных с соматоформной болью и лиц из группы контроля Haas, H. L. et al. 2008; нормабольныенорма-больные

Соматоформная боль и когнитивная дисфункция (1) У больных с соматоформной болью отмечается: -снижение способности к волевому усилию при концентрации внимания -повышенная отвлекаемость -снижение способности усваивать новую информацию -снижение рабочей памяти Glass, 2008,Dick and Rashiq, 2007, Leavitt et Katz, 2006

Соматоформная боль и когнитивная дисфункция (2) Выраженность когнитивной дисфункции не зависит от: -возраста -интенсивности переживания боли -выраженности признаков депрессии -степени нарушения сна -приема анальгетиков Dick and Rashiq, 2007, Leavitt et Katz, 2006

Гистаминергические структуры как возможные нейрохимические мишени для терапии соматоформных расстройств гистаминергическая система совместно с глютаминергической системой участвует в формировании соматоформной боли(Bekkers,1993) гистаминовые структуры активирует NMDA рецепторы (Bekkers,1993) гистаминергическая система находится в реципрокной связи с ГАМК – ергической системой (Bekkers,1993) гистаминовые и мю-опиоидные рецепторы в ЦНС взаимно контролируют друг друга (Haas, 2008) блокада центральных H3 рецепторов улучшает когнитивное функционирование (Fox et al 2004)

Copyright ©2008 American Physiological Society Haas, H. L. et al. Physiol. Rev. 88: ; doi: /physrev Гистаминовая система мозга человека

Copyright ©2008 American Physiological Society Haas, H. L. et al. Physiol. Rev. 88: ; doi: /physrev Синтез гистамина и метаболизм

Copyright ©2008 American Physiological Society Haas, H. L. et al. Physiol. Rev. 88: ; doi: /physrev Функционирование гистаминергических нейронов

Место блокаторов гистаминовых структур в лечении соматизации снижение интенсивности эмоционального компонента соматоформных ощущений борьба с тревогой, связанной с прошлым опытом переживания боли коррекция декомпенсации личностных расстройств, в том числе снижение интенсивности аффективной нестабильности и дисфории снижение выраженности когнитивной дисфункции

Выводы соматизация является проявлением глубоких изменений в нейрофизиологическом и морфологическом статусе мозга, которые нарастают с длительностью заболевания признаки соматизации в статусе больного требуют отдельного внимания со стороны врача и влияют на выбор терапевтической стратегии антагонисты гистаминергических структур играют важную роль в фармакологической терапии признаков соматизации соматизация патогенетически тесно связана с патологией личности больного, что существенно осложняет формирование терапевтического союза

Вопросы

Соматизация это: а-соматическое заболевание неясной этиологии б-соматическое заболевание, этиологически связанное с психологическими нарушениями в-механизм формирования соматических симптомов, не связанных с субстратными нарушениями

Болевой синдром в рамках соматоформного расстройства связан: а- с тканевым повреждением б- с нарушением функции периферической нервной системы в- с нарушением функциональной реактивности ЦНС

У больных с соматоформной болью обнаруживается: а- снижение памяти б- снижение внимания в- нарушение восприятия г- обострение памяти на ситуации, связанные с болью в прошлом

Соматизация может обнаруживаться: а- только в случае, когда нет субстратных нарушений б- только в случае, когда нет психической патологии в- только в случае, когда субстратные нарушения не могут исчерпывающе объяснить клиническую картину г- в любых клинических ситуация

Гистаминергическая система играет важную роль в формировании соматоформных расстройств: а-да б-нет

Какие бы слайды Вы выбрали для сообщения на тему «Значение психосоматического симптома в общесоматической практике»?

Тералиджен ® История препарата Алимемазина тартрат синтезирован во Франции в 1958 г. Выпускался компанией Rhone-Poulenc Rorer (Франция) под брендом Терален и продавался на территории России как препарат для лечения заболеваний в «малой психиатрии». В 2000 г. препарат Терален ушел с рынка, в связи перераспределением мощности с акцентом на другие бренды, из-за объединения Rhone-Poulenc Rorer и Hoechst Marion Roussel и образование компании Авентис. И только в 2008 г. Алимемазин (Тералиджен®) вновь стал доступен для врачей России

Тералиджен. Фармакологические свойства Анксиолитический эффект (противотревожный) Вегетостабилизирующий эффект Седативный эффект (успокоение) Снотворный эффект Противоаллергический и противозудный эффект Уменьшает продуктивную психотическую симптоматику (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение и т. д.) Противорвотный эффект

Механизм действия Тералиджена Блокада адренорецепторов ретикулярной формации Блокада серотониновых рецепторов ЦНС Блокада Н1 гистаминовых рецептаров ЦНС Комплексное воздействие на рецепторы: Блокада Н1 гистаминовых рецептаров ЦНС Блокада адренорецепторов ЦНС Парциальная блокада серотониновых рецепторов ЦНС Блокада периферических Н1 гистаминовых рецептаров Анксиолитический эффект Снотворное и успокаивающее действие Вегетостабилизирующее действие Противозудное и противоаллергическое действие

Тералиджен ® показания к применению 1) Соматизированные (соматоформные) расстройства или органные неврозы 2) Психовегетативные расстройства 3) Состояния волнения при соматических заболеваниях 4) Нарушение сна 5) Расстройства личности (психопатии)

Тералиджен ® – как эффективный вегетостабилизатор при соматоформных расстройствах * Воловик В. М., Михаленко И.Н., Немчин Т.А. Нейропсихотропные средства в клинике психических и нервных заболеваний. Труды ленинградского научно- исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева 1970г., с

Тералиджен (алимемазин) Действует преимущественно как мягкое седативное и противотревожное средство, оказывает положительное действие при соматоформных симптомах, явлениях навязчивости и фобиях. Применяется главным образом при психосоматических проявлениях, развивающихся на почве сосудистых травматических, соматогенных, инфекционных нарушений функций ЦНС и при нейровегетативных расстройствах. Седативный эффект способствует нормализации сна у больных этой категории. В связи с противогистаминной активностью Тералиджен применяют также при аллергических заболеваниях, особенно дыхательных путей, и при кожном зуде. Успокаивает кашель и обладает противорвотной активностью. В связи с относительно хорошей переносимостью находит применение в детской и геронтологической практике, а также в соматической медицине.

Тералиджен ® способ применения Внутрь. Две формы выпуска 25 и 50 Взрослым мг/сутки (снотворное действие); мг/сутки (в качестве успокаивающего, противоаллергического и вегетостабилизирующего средства) мг/сутки (анксиолитическое - противотревожное действие). Детям с 7 лет - 2,5 -5 мг/сутки (снотворное действие) - 5–20 мг/сутки (в качестве успокаивающего, противоаллергического и вегетостабилизирующего средства) мг/сутки (анксиолитическое -противотревожное действие)