Программа профилактических осмотров: основания включения в программу скрининговой технологии Елена Николаевна Новичкова Центр доказательной медицины Кафедра семейной медицины ММА им. И.М.Сеченова

Оттавская Хартия ВОЗ, 1996 г. Одной из важнейших целей укрепления здоровья и профилактики заболеваний является: –Создание благоприятных физических, культурных и социально-экономических условий жизни и труда. Благополучие индивида определяется в большей степени социальными, экологическими и экономическими факторами, нежели исключительно оказанием медицинской помощи. Укрепление и поддержание здоровья является основной функцией не только и не столько людей в белых халатах, а в целом – системы здравоохранения.

- Предупреждение заболеваний, связанных с воздействием окружающей среды - Работа в центрах матери и ребенка, где проводится вакцинация и консультации - Охрана здоровья в школе - Санитарно-просветительская работа Мероприятия по профилактике и укреплению здоровья населения: (на примере закона о здравоохранении Норвегии)

Приоритетные темы для профилактической деятельности (на примере Европейского региона) - Формирование культуры здорового образа жизни с детства - сердечно-сосудистые заболевания - психические проблемы - заболевания опорно-двигательного аппарата - рак - несчастные случаи В развитых странах удалось добиться существенного снижения смертности от этих заболеваний в основном за счет уменьшения возникновения новых случаев, а не за счет улучшения качества лечения больных.

Life expectance at birth

Отношение средней продолжительности жизни Ж/М Дата размещения: 12/10/2011 Постоянная ссылка:Ъ (комментарии)

Распределение населения по возрастным группам Дата размещения: 16/09/2011 Постоянная ссылка:Ъ (комментарии)

Каковы же причины? Top 10 cause of death. Fact sheet N°310. Updated June

Вклад ФР в общую смертность МестоФРВсего смертей 1.Высокое АД35,5% 2.Высокое содержание холестерина23% 3.Курение17,1% 4.Редкое употребление фруктов и овощей 12,9% 5.Высокий ИМТ12,5% 6.Алкоголь11,6% 7.Низкая физическая активность9% 8.Загрязнение воздуха в городах1,2% 9.Свинец1,2% 10.Наркотики0,9%

Наиболее распространенные неинфекционные заболевания Ишемическая болезнь сердца Артериальная гипертензия Сахарный диабет Рак шейки матки Рак кишечника Рак легких Рак предстательной железы Рак молочной железы

Скрининг Раннее (до появления симптомов) выявление заболевания или фактора риска на основании: -опроса - физикального исследования - лабораторного исследования - или с помощью других процедур, которые могут быть выполнены относительно быстро

Критерии определения обоснованности скрининговой программы Выявляемое состояние должно быть важной проблемой здоровья Этиология и патогенез заболевания должны быть хорошо изучены Ранняя стадия заболевания должна хорошо выявляться Лечение ранней стадии заболевания должно приносить больше пользы, чем лечение более поздней стадии Диагностический тест для выявления ранней стадии должен быть разработан Тест должен быть приемлемым Интервал тестирования должен быть определен/расчитан Адекватная программа медицинских услуг, поддерживающая скрининговую программу, должна быть разработана для дополнительной клинической рабочей нагрузки следующей после скрининга Физический и психологический риски в сумме должны быть меньше, чем польза Стоимость должна быть уравновешена/сбалансирована с пользой WHO, 1968

Критерии обоснованности Скрининговой программы (СП) Наличие качественных РКИ, что данная СП эффективна и достоверно снижает заболеваемость и смертность. Подтверждено качественными исследованиями, что скрининговый тест точно измеряет риск. Исследуемый дает информированное согласие на тестирование и подтверждает, что он ознакомлен с тестом, его возможными результатами и последствиями скрининга. Наличие доказательств, что завершенная СП (тест, диагностическая процедура, лечение/вмешательство) клинически, социально и этически приемлема для мед. работников и населения. Польза скрининга должна превосходить физический и психологический ущерб, кот может быть нанесен человеку (учитывая постановку теста, диагностичекую процедуру, лечение) Стоимость СП (вкл. тестирование, постановку диагноза и лечение, администрирование, тренинг и оценка качества) должны соответствовать затратам на медицинскую помощь в целом. Наличие плана по менеджменту и мониторингу СП и согласование со стандартом качества UK National Screening Committee 2003

Критерии эффективной СП (2) Соответствующие кадровые и технические ресурсы для тестирования, диагностики, лечения. Менеджмент СП должен быть создан до начала функционирования программы. Все последующие опции медицинских услуг (улучшенное лечение и другие медицинские услуги) должны быть доступны в ходе СП, должна быть уверенность, что никакие другие более затратные вмешательства не могут быть предложены или существующий объем может быть превышен в результате появления новых возможностей. Информация, основанная на доказательной медицине, объяснение последствий тестирования, последующих исследований, лечения, должно быть доступно потенциальному участнику СП при принятии им информированного решения (выбора). Необходимо предвидеть общественное давление для расширения критериев преемственности сужающих интервал скрининга, и для увеличения чувствительности скринингового процесса. Принятое решение должно быть научно обосновано общественности. UK National Screening Committee 2003

Критерии для проведения скрининга насколько велика тяжесть заболевания насколько эффективен скрининговый тест какова эффективность вмешательства или лечения

Тяжесть заболевания смерть болезнь инвалидность дискомфорт неудовлетворенность лишения

Зависимость эффективности скрининга от распространенности заболевания чем реже встречается заболевание, тем больше лиц придется обследовать, чтобы его выявить рекомендации по обследованию женщин для выявления рака молочной железы рекомендации по проведению скрининга для выявления опухоли Баретта

Показатели частоты заболевания. Распространённость (prevalence) Распространённость – это частота некоторого состояния в группе P = кол-во людей с изучаемым состоянием в опред. популяции в данный момент времени/ все обследованные Априорная вероятность (претестовая)

Показатели частоты заболеваний Частота новых случаев (ЧНС) (incidence) ЧНС – есть темп возникновения нового заболевания = заболеваемость ЧНС=новые случаи / всего населения в группе риска / время Характеристики Скорость (всегда включает в себя время) Интервал (диапазон) = 0 Предполагает выборку лиц, не имеющих заболевание первоначально Группа риска = подверженные воздействию заболевания

Эффективность скрининга в зависимости от возраста пациента

Систематическая ошибка, обусловленная быстрым прогрессированием болезни

Критерии обоснованности скринингового теста Тест должен быть простым, безопасным, точным, валидным (проверенным) Искомые уровни показателя должны быть хорошо известны в целевой популяции и уровень «cut-off» четко определен и утвержден Тест должен быть приемлемым для населения Должна быть утверждена программа последующих диагностических и лечебных вмешательств для лиц, получивших положительный результат, основанная на праве выбора индивида.

Эффективность теста чувствительность специфичность простота стоимость безопасность приемлемость эффект ярлыка

Чувствительность скринингового теста вероятность положительного результата диагностического теста при наличии болезни до 45% патологических результатов может быть пропущено чувствительность до 94% достигается в централизованных скринингах опасность ложноотрицательного результата

Специфичность вероятность отрицательного результата диагностического теста в отсутствии болезни опасность ложноположительного результата низкая распространенность заболеваний- низкая прогностическая ценность

SpPin high Specificity Positive test rules in diagnosis Если признак имеет крайне высокую специфичность (например свыше 95%), положительный результат подтверждает диагноз.

SnNout high Sensitivity Negative test rules diagnosis out Если признак имеет высокую чувствительность, отрицательный результат позволяет исключить диагноз

Показатели валидности: чувствительность специфичность Чувствительность (Se)= A/(A+C) Специфичность (Sp)= D/(B+D) Прогностичность положительного результата (PV+)=D/(C+D) Прогностичность отрицательного результата (PV-)=A/(A+B)

Безопасность невозможность применения рискованных процедур у асимптомных пациентов частота прободения кишки при колоноскопии 0,2% при скрининге у женщин лет частота прободения составит 2 на каждый случай обнаруженного рака

Приемлемость для врача и больного Пациенты с наиболее высоким риском заболевания уклоняются от обследований Приемлемость теста для врачей:простота процедуры, необходимость специального обучения навыкам, потребность в дорогом и сложном оборудовании

Эффект ярлыка Психологическое воздействие результатов теста или диагноза на пациента: ж с сомнит. рез. маммографии через несколько месяцев после теста: 47% - тревога, 41% - боязнь заболеть раком, 17% - состояние, мешающее выполнять ежедневные обязаннсоти половина пациентов испытывает тревогу и боязнь заболеть после дополнительного обследования по поводу ложноположительных результатов

Рекомендации по Педиатрии Вакцинация – большинство рекомендаций категория А Контроль травм – автомобильные сиденья, ремни безопасности (А) Грудное вскармливание (А) Обследование слуха и зрения у дошкольников (А) Фторирование воды или обработка зубов (А) Контроль физического развития (А) Консультирование подростков об активном и пассивном курении (А)

Эффективные скрининговые тесты (А, В) Скрининг на повышенное АД (А) Маммография в возрасте года каждые 2 года (В) Pap smear тест каждые 3 года у женщин с 21 до 65 лет с сохраненной шейкой матки (А) Скрининга на дислипидемию мужчин старше 35 лет, женщин старше 45 лет при наличии риска развития ССЗ (А) Исследование кала на скрытую кровь (А) Выявление ФР развития НИЗ: табакизм, злоупотребление алкоголем, НФА, нерациональное питание (А) Вакцинация против гриппа и пневмококка (всем лицам старше 65 лет) (А)

Виды рака (регулярные скрининги) Простаты – не рекомендуется (D) Яичников – не рекомендуется (С) Рак легких – не рекомендуется (D) Кожи – С Мочевого пузыря – С Яичек - С

Рекомендации типа «D» и «I» Недостаточно док-в за или против скрининга асимптоматичных пациентов на рак легких (I) Не рекомендовать рутинный скрининг на вирус гепатита С (HCV) асимптомат. Пац. Не находящимся в группе риска на данный тип инфекции (D) Не рекомендовать рутинный скрининг асимптом. Пациентам на хр. Гепатит В (D) Не рекомендовать PSA-скрининг на рак простаты (D) Не рекомендовать скрининг на ХОБЛ взрослых путем проведения спирометрии (D) Не рекомендовать скрининг на ССЗ у ассимпт. Пац. С низким риском СС событий путем проведения ЭЭГ в покое или с нагрузкой (D) Не рекомендовать обучение самообследованию МЖ (D)

Периодические профилактические осмотры Заключение Можно почерпнуть уроки стран Европы, Австралии и США Профилактика достоверно приводит к снижению смертности и заболеваемости среди бессимптомных пациентов Для формулировки практических руководств лучше использовать систематизированный подход

Периодические проф. осмотры Заключение (2) Заболевания следует включать в скрининговые группы на основе риска для здоровья по возрасту и полу Практические руководства должны основываться на качестве доказательств того, что вмешательства снижают заболеваемость и смертность Вмешательства должны включать обследование, консультирование, иммунизацию и химиопрофилактику

«Главное предназначение врача состоит в научении людей быть здоровыми и в лечении тех, кого не удалось обучить этому» Н.И.Пирогов

Проблемы возникают, когда скрининг популяции не обоснован или не полностью соответствует компетенции ВОП. Эффективность скрининга будет гораздо выше, если приглашение поступит от врача, которого пациент знает и которому доверяет. В этом случае и интерпретация результатов будет воспринята с гораздо большим вниманием. S. Jenkins, BMJ,1990:300:825-6.

41

Показатели с-мы здравоохранения. Quality of care. Patient safety. Cervical cancer screening and survival rate

Показатели с-мы здравоохранения. Quality of care. Patient safety. Cervical cancer mortality rate

Показатели с-мы здравоохранения. Quality of care. Patient safety. Breast cancer screening and survival rate