Лекция 4. Гипертоническая болезнь

Метаболический синдром Согласно H. Arnesen (1992) под МС понимает сочетание по крайней мере двух из пяти следующих изменений: Согласно H. Arnesen (1992) под МС понимает сочетание по крайней мере двух из пяти следующих изменений: резистентность к инсулину со сниженной толерантностью к углеводам и гиперинсулинемией; углеводам дислипопротеидемия с гипертриглицеридемией и сниженным уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности; холестериналипопротеиновхолестериналипопротеинов склонность к тромбообразованию и повышение в плазме крови уровня ингибитора активатора плазминогена; плазме кровиингибитора плазме кровиингибитора АГ при повышенной активности симпатической нервной системы; Общее ожирение с повышенной секрецией свободных жирных кислот в портальную вену. жирных кислотжирных кислот

Определение Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия), заболевание сердечно- сосудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции высших сосудо-регулирующих центров и последующего включения нейрогормональных (гипоталамических) и почечных механизмов. В этом случае повышенное артериальное давление обусловлено не естественными реакциями организма на те или иные физиологические ситуации, а является следствием разбалансирования систем, регулирующих артериальное давление.

Классификация Различают первичную (эссенциальную) и вторичную (симптоматическую) гипертензию, чаще всего связанную с ненормальным функционированием почек или проблемами с эндокринной системой (например, наличие феохромоцитомы или других хромаффинных опухолей (параганглиомы), первичный альдостеронизм (синдром Кона), болезнь Кушинга. Более 90-95% случаев гипертонической болезни относится к первичной гипертензии.

Распространение 39,2% мужчин и 41,4% женщин в нашей стране имеют повышенный уровень артериального давления. При этом знают о наличии у них заболевания соответственно 37,1 и 58%, лечатся - лишь 21,6 и 45,7%, а лечатся эффективно - только 5,7 и 17,5%. Это говорит о том, что отсутствует адекватный контроль заболеваемости.

Диагностика Гипертония определяется как повышение систолического артериального давления до и выше 140 мм рт. ст. и/или диастолического давления до и выше 90 мм рт. ст. у лиц, не принимающих гипотензивных средств. Давление измеряется в положении сидя на левой руке не менее чем через 1 ч после еды и через 5 мин после принятия сидячей позы

Классификация по тяжести Оптимальное давление: < 120/< 80 Нормальное: < 130/< 85 Повышенное нормальное: /85-89 Степень I мягкая гипертония: /90-99; Степень II умеренная гипертензия: / Степень III тяжелая гипертензия: >180/ >110

Характеристика Гипертоническая болезнь I стадии повышение артериального давления без изменений во внутренних органах. Гипертоническая болезнь II стадии увеличение артериального давления с изменениями во внутренних органах без нарушения их функций (гипертрофия левого желудочка, ишемическая болезнь сердца, изменения глазного дна). Гипертоническая болезнь III стадии повышение артериального давления с изменениями во внутренних органах и нарушениями их функций (мозг, сердце, почки, глаза).

Группы с различным риском поражений сердечно-сосудистой системы Группа низкого риска: мужчины моложе 55 и женщины - 65 лет с гипертонией 1 степени тяжести без дополнительных факторов риска. Вероятность сердечно-сосудистых поражений (инфаркт, инсульт) в течение 10 лет составляет около 15%. Группа среднего риска: пациенты с 1 и 2 степенью тяжести гипертонии и 1-2 дополнительными факторами риска, пациенты с повышением АД 2 степени тяжести без дополнительных факторов. Риск основных сердечно-сосудистых поражений в следующие 10 лет %. Группа высокого риска: пациенты с повышением АД 1-2 степени, имеющие 3 и более дополнительных факторов риска или поражение органов-мишеней, или сахарный диабет, а также пациенты с 3 степенью тяжести без дополнительных факторов риска. Риск сердечно- сосудистых поражений в течение 10 лет %. Группа очень высокого риска: все пациенты с гипертонией 3 степени, имеющие хотя бы один дополнительный фактор риска, и все пациенты с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или заболеваниями почек. Риск поражений сердечно-сосудистой системы превышает 30%.

Дополнительные факторы риска Снижение холестерина ЛВП Повышение холестерина ЛНП Микроальбиминурия при диабете Нарушение толерантности к глюкозе Ожирение Нарушенный образ жизни (употребление алкоголя, недостаточная физическая активность) Повышение уровня фибриногена Социально-экономические группы высокого риска Этнические группы высокого риска Географический регион высокого риска

Поражение органов-мишеней Гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии) Протеинурия и/или повышение креатинина плазмы до 1,2-2,0 мг/дл Атеросклеротические бляшки в сонных, подвздошных, бедренных артериях и аорте (по данным ультразвукового исследования или ангиографии) Генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки

Регуляция артериального давления Среднее артериальное давление (Ра) зависит от сердечного выброса и общего периферического сопротивления систолическое диастолическое

Регуляция артериального давления со стороны нервной системы Ключевую роль в регуляции кровяного давления играют вегетативная нервная система (сосудодвигатеьный центр продолговатого мозга) и барорецепторы. Нисходящие волокна из этого центра оканчиваются в узлах симпатической системы спинного мозга (большинство артерий и вен иннервируется исключительно волокнами симпатической нервной системы). При действии норадреналина на -рецепторы в низких концентрациях сосуды расширяются, при действии на - рецепторы в высоких – сужаются.

Барорецепторы Артериальные барорецепторы располагаются в каротидных синусах – слегка расширенных областях сонных артерий и дуге аорты. Они отвечают на растяжение сосуда, которое вызвано повышением давления. Импульсы от барорецепторов посылаются в ядро продолговатого мозга. Его стимуляция тормозит импульсы, идущие по симпатическим нервам к периферическим сосудам. Артериальные барорецепторы обеспечивают краткосрочные эффекты. Кроме того, имеются сердечно-легочные барорецепторы, расположенные в предсердиях, желудочках и сосудах легких, и периферические хеморецепторы (аортальные и каротидные тельца), отслеживающие давление О 2, СО 2 и рН крови. Уменьшение напряжения О 2 стимулирует хеморецепторы и возбуждает сосудосуживающие области

Гуморальные факторы В регуляции давления важную роль играет контроль баланса жидкости, который осуществляется гипоталамусом, почками и корой надпочечников. Они обеспечивают долговременную регуляцию кровяного давления. Кроме того, в гипоталамусе имеется центр терморегуляции, который при охлаждении стимулирует сужение сосудов кожи.

Наиболее важные гормоны (нейропептиды) и места их синтеза Органы/тканиГормоны/нейропептиды Аденогипофиз Лютеинизирующий, фолликулостимулирующий, адренокортикотропный, тиреотропный, соматотропный гормон, пролактин Семенники Андрогены, ингибин ЯичникЭстрогены, прогестерон, ингибин, релаксин, активин, фоллистатин Мозговое вещество надпочечников Адреналин, норадреналин, энкефалины Кора надпочечников Минералокортикоиды, глюкокортикоиды, андрогены Островки Лангерганса Инсулин, глюкагон, сомастатин Паращитовидная железа Паратиреоидный гормон Щитовидная железа Тироксин, трииодтиронин НейрогипофизВазопрессин, окситоцин

Наиболее важные гормоны (нейропептиды) и места их синтеза Гормонопродуцирующие ткани и рассеянные эндокринные клетки Эпифиз Мелатонин Другие области ЦНС Все нейропептиды С-клетки щитовидной железы Кальцитонин Эпителий легкихПочти все нейропептиды, лейкотриены Предсердия Предсердный натрийуретический гормон ПеченьАнгиотензиноген, соматомедины Желудочно-кишечный тракт Гастрин, холецистокинин, секретин, глюкозозависимый освобождающий инсулин пептид, вазоактивный интестинальный пептид, мотилин, соматостатин, энкефалины Почки Ренин, эритропоэтин, кальцитриол Жировые клетки Лептин Иммунная системаТимозин, цитокины Тканевые гормоны или медиаторы Эйкозаноиды, гистамин, серотонин, брадикинин, лейкотриены Гипоталамус А) рилизинг и ингибирующие гормоны; Б) уабаин- подобные факторы

Периферическое сопротивление Периферическоесопротивлениеопределяетсясостоянием стенок артерий и артериол, которые изменяются в зависимости от Диаметра сосуда.

Структура артериолы 1 – эндотелий 2 – гладкие мышцы 3 – волокнистая соединительная ткань 1 2 3

Периферическое сопротивление Сосуды, вовлеченные в регуляцию скорости кровотока, называют резистивными. Они оказывают наибольшее сопротивление потоку крови и играют важную роль в поддержании артериального кровяного давления. Их стенки состоят в основном из мышечных волокон, сокращение которых позволяет изменять просвет сосуда. В любой момент времени какая-то часть резистивных сосудов закрыта.

Онкотическое давление Фактором, ограничивающим потерю жидкости из капилляров, является осмотическое давление белков плазмы (главным образом, альбумина), это давление называется онкотическим и составляет около 25 мм рт.ст. Коэффициент отражения ( ), определяющий способность частицы проходить через стенку капилляра, для альбумина равен 1, для воды 0. Онкотическое давление RT(С вн.-С сн.) RT(С вн.-С сн.) Соотношение между онкотическим и гидростатическим давлением определяет способность веществ переходить из капилляра в межклеточную жидкость. При снижении концентрации альбумина (голодание) вода перемещается из капилляра в межклеточную жидкость, при дегидратации (понос, рвота) наблюдается обратное явление - вода перемещается из тканей в сосудистое русло. Фильтрация зависит от состояния прекапиллярной артериолы, расширяясь и сужаясь, она может влиять на увеличение или снижение фильтрации.

Концентрация ионов Na Осмотическая концентрация внеклеточной среды поддерживается организмом на постоянном уровне. Ее величина определяется, главным образом, соотношением приема и потерь воды и NaCl, который определяет осмолярность на 80%. Увеличение концентрации Na (гиперосмотичность) вызовет выход воды из клеток в межклеточную жидкость, а снижение концентрации Na – напротив, приведет к уменьшению объема клеток. Уровень Na в организме отслеживается гипоталамусом, где имеются специфические осморецепторы. Осмотическая концентрация внеклеточной среды поддерживается организмом на постоянном уровне. Ее величина определяется, главным образом, соотношением приема и потерь воды и NaCl, который определяет осмолярность на 80%. Увеличение концентрации Na (гиперосмотичность) вызовет выход воды из клеток в межклеточную жидкость, а снижение концентрации Na – напротив, приведет к уменьшению объема клеток. Уровень Na в организме отслеживается гипоталамусом, где имеются специфические осморецепторы. В крупноклеточных нейронах супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса повышение осмолярности окружающей жидкости вызывает деполяризацию и возбуждение, понижение гиперполяризацию и торможение. Результаты экспериментов с помощью метода patch-clamp дают основание предполагать, что эта реакция на уменьшение объема клетки опосредована механочувствительными катионными каналами

Миогенный механизм Гладкая мышца сосуда сокращается в ответ на увеличение разности давлений между внутренней и наружной стенками кровеносного сосуда (трансмуральное давление) и расслабляется в ответ на уменьшение трансмурального давления. Эти реакции осуществляются, по- видимому, за счет работы Са-каналов, активируемых напряжением.

Регуляция тонуса сосудов Na,K-насос

Местные гуморальные факторы, влияющие на просвет сосудов Важную роль в регуляции диаметра сосуда играют NO и простагландин I2. NO вырабатывается NO-синтазой из L-аргинина. Стрессы вызывают увеличение количества NO-синтазы за счет индукции синтеза индуцибельной формы

Центральные и метаболические факторы, влияющие на просвет коронарного сосуда

Вазопрессин – антидиуретический гормон Вазопрессин представляет собой октапептид, который обеспечивает регуляцию выведения воды почками. Связываясь с V2-рецепторами, он снижает выведение воды через почки. В более высоких концентрациях вазопрессин взаимодействует с V1-рецепторами сосудов, влияя на их сократимость. Рецептор V1-вазопрессина действуют путем активации фосфолипазы С. Рецептор V2-вазопрессина обеспечивает акти- вацию аденилатциклазы. Стимулом для секреции вазопрессина является повышение концентрации ионов Na и увеличение осмотического давления внеклеточной жидкости Сys-Tyr-Phe-Glu-Asn-Cys-Pro-Arg-Gly-NH2 S - S

Действие вазопрессина через V2-рецепторы Повышение уровня цАМФ в клетках эпителия почек приводит к фосфорилированию фактора регуляции транскрипции аквопорина-2, который существенно увеличивает проницаемость клеток эпителия собирательных трубочек и дистальных канальцев. В отсутствие вазопрессина моча не концентрируется и из организма выводится много воды.

Альдостерон

Механизм действия альдостерона Альдостерон взаимодействует с белками-рецепторами цитоплазмы и ядра. Комплекс гормон- рецептор является фактором регуляции транскрипциии Na- каналов, симпортеров и антипортеров Na, а также Na,K-АТФазы. Суммарный эффект альдостерона – увеличение реабсорбции ионов Na.

Система ренин-ангиотензин-альдостерон Ренин – протеолитический фермент, выделяемый юкстагломерулярным аппаратом почки, расположенным в конечной части приносящих артериол. Снижение АД, снижение концентрации NaCl приводит к падению перфузионного давления в приносящих артериолах и стимулирует освобождение ренина. Ангиотензиноген ( 2-глобулин, более 400 аминокислотных остатков) производится печенью. Его синтез регулируется глюкокортикоидами и эстрогенами. Ренин отщепляет от ангиотензиногена N-концевой декапептид (ангиотензин I). Ангиотензин- превращающий фермент (АПФ) отщепляет от декапептида с С-конца две аминокислоты, образуется октапептид – ангиотензин II.

Система ренин-ангиотензин-альдостерон Ангиотензин II связывается с рецепторами коры надпочечников и гладких мышц сосудов, связанных с фосфолипазой С, усиливая сокращение артериол и увеличиая продукцию альдостерона. Потеря жидкости и ослабление сигналов от барорецепторов усиливает освобождение ренина, что через ренин-ангиотензиновую систему увеличивает продукцию альдостерона. Задержка натрия организмом через осморецепторы гипоталамуса и секрецию вазопрессина стимулрует реабсорбцию воды в почках. Ангиотензин II оказывает сосудосуживающее действие и усиливает жажду.

Гиперальдостеронизм Гиперальдостеронизм –гиперсекреция альдостерона. Причина первичного гиперальдостеронизма (болезнь Кона) – аденома надпочечников (80% случаев), остальные 20% - гипертрофия клеток, вырабатывающих альдостерон. Вторичный альдостеронизм – опухоль, секретирующая ренин, сердечная недостаточность, хронические заболевания почек. Характеризуется высоким уровнем ренина и ангиотензина.

Предсердный натрийуретический фактор ПНФ – пептид из 28 аминокислот. Синтезируется в кардиомиоцитах предсердий и хранится в виде предшественника из 126 аминокислот. Освобождение происходит в ответ на повышение АД, другие факторы – увеличение осмолярности плазмы, увеличение частоты сердцебиений, повышение уровня катехоламинов и глюкокортикоидов. Основная мишень ПНФ –почки. ПНФ стимулирует расширение приносящих артериол, усиление кровотока, увеличение скорости фильтрации и экскреции ионов Na.

Предсердный натрийуретический фактор Мембранный рецептор ПНФ после его связывания начинает функционировать как гуанилатциклаза, которая производит цГМФ, активирующую протеинкиназу G, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры.

Роль уабаин-подобных факторов в развитии гипертонической болезни. В 80-годы прошлого века было установлено, что введение крысам с нормальным давлением плазмы крови от крыс с гиперволюмной гипертонией (one kidney, one clip) приводит к повышению у них давления. Оказалось, что ответственен за это термостабильный низкомолекулярный фактор м.м. менее 1000). Введение крысам антител против дигоксина (аналога уабаина) устраняло гипертоническую болезнь

Уабаин как гормон надпочечников и гипоталамуса В 1785 году Визеринг начал использовать листья наперстянки для лечения сердечной недостаточности. Действующим началом являлся дигитоксин, соединение, относящееся к сердечным гликозидам – группе стероидных О- гликозидов. Наиболее известным соединением этого ряда является уабаин (Digitalis purpurea) Лактоновое кольцо Циклопентанпер- гидрофенантрено- вое ядро сахар

Роль уабаин-подобных факторов в развитии гипертонической болезни Установлено, что в гипоталамусе и надпочечниках позвоночных животных синтезируются кортикостероиды уабаин, дигоксин и буфагенин. Их синтез индуцируется повышением концентрации Na в организме.

SO02 PC64 плазмеросома Na + H+H+ 3Na + 1 2K + CP Ca 2+ 2H + Ca 2+ ER [Ca 2+ ] i contraction Na + Ca 2+ NCE 2K + 3Na + a3 + NHE1 Роль эндогенных уабаин-подобных факторов в патогенезе гипертензии Jurasova & Blaustein, Уабаин-подобные факторы, связываясь с -3-изоформой Na,K- АТФазы, увеличивают внутриклеточную концентрацию Na в гладких мышцах сосудов, что приводит к активации Na/Ca обменника и увеличению выброса Са из эндоплазматического ретикулума

Роль эндогенных уабаин-подобных факторов в патогенезе гипертензии Уабаин-подобные факторы ингибируют Na,K- АТФазы в синаптических окончаниях симпатической нервной системы. Обратный транспорт адреналина и норадреналина в синаптических окончаниях осуществляется Na-зависимым переносчиком. Вследствие этого ингибирование Na,K-АТФазы приводит к увеличению концентрации катехоламинов в синапсах и увеличению вазоконстрикции артериол. Две эти причины обеспечивают значительное увеличение периферического сопротивления и стойкое увеличение диастолического давления.

Животные модели гипертонической болезни Для изучения влияния генетической предрасположенности к эмоциональному стрессу на формирование устойчивой артериальной гипертонии стрессу выведена линия крыс НИСАГ (наследственная индуцированная стрессом артериальная гипертензия) с повышенной чувствительностью к стрессирующим воздействиям. Это выражается в повышении артериального давления при эмоциональном стрессе. Линия характеризуется повышенным артериальным давлением в условиях эмоционального стресса: мм рт. ст. у самцов и 180 мм рт. ст. у самок. Базальный уровень артериального давления у этих крыс также повышен : мм рт. ст. у самцов и мм рт. ст. у самок.

Животные модели гипертонической болезни Имеется линия спонтанно-гипертензивных крыс (SHR – spontaneously hypertensive rats), выведенные из крыс линии Вистар. Молодые животные линии SHR характеризуются нормальным давлением, гипертоническая болезнь проявляется у этих крыс в старшем возрасте (около 6 месяцев) и возникает без воздействия внешних факторов

Животные модели гипертонической болезни Крысы линии Dahl. Повышенное АД развивается в ответ на увеличенное потребление соли: при этом имеется линия чувствительная к соли (S) и резистентная (R).

Клинические формы гипертонической болезни Гиперадренергическая форма (около 15% больных), встречается на начальных стадиях развития болезни у молодых пациентов. Клинически «ранний» вариант представляет собой пограничную артериальную гипертензию, вызванную повышением концентрации катехоламинов в крови. Проявляется чувством пульсации в голове, сердцебиением, покраснением или побледнением лица, ознобом, ощущением внутреннего напряжения, тревогой, увеличением минутного объема крови, числа сердечных сокращений (до 90-95/мин в покое). АД лабильно: повышается преимущественно систолическое, что приводит к развитию гипертонического криза. При диагностике этой формы гипертонической болезни помимо клинических признаков учитывают содержание катехоламинов в плазме крови и моче.

Клинические формы гипертонической болезни Нормо- и гипоренинные формы гипертензии чаще развиваются в среднем и пожилом возрасте, особенно у женщин в период климакса. Этому способствуют низкая активность ренина в плазме и повышение уровня альдостерона, задерживающего в организме натрий и жидкость и увеличивающего объём циркулирующей крови, в связи с чем данные формы ещё называют натрий- и объём-зависимыми. Для больных характерен «почечный вид»: отёчность век, одутловатость лица по утрам, пастозность рук. Эти симптомы особенно сильно проявляются после приёма солёной пищи и употребления большого количества жидкости. Для обнаружения гипертензии гипоренинного генеза плазму крови исследуют на содержание и активность ренина.

Клинические формы гипертонической болезни Гиперренинная форма гипертонической болезни встречается у 15-20% больных со сложившимся или сравнительно быстро прогрессирующим заболеванием. Встречается она чаще у мужчин молодого возраста и развивается вследствие возрастания активности ренина в плазме крови. Протекает эта форма, как правило, тяжело и сопровождается повышением артериального давления, преимущественно диастолического, до 130 мм рт. ст. и более. При этом в почках быстро наступает атеросклероз.

Препараты, используемые для лечения больных с АГ Диуретики (например, гипотиазид) Бета-блокаторы (например, атенолол) Альфа-блокаторы (например, доксазозин) Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) (например, эналаприл) Антагонисты рецептора АН II (лозартан) Антагонисты кальция (нифедипин)

Гипотезы, объясняющие возникновение и развитие гипертонической болезни Гипертоническая болезнь является полигенным заболеванием, причем, по- видимому, должен существовать набор дефектных генов, кодирующих белки, обеспечивающие различные стороны регуляции водно-солевого обмена и периферического кровотока.